胃癌術(shù)后胃癱患者的護(hù)理

曹永麗，李智娜，薛 靜

胃癱是指胃大部分切除后殘胃癱綜合征 （post surgical gastroparesis syndrome，PGS），也稱功能型胃排空障礙，是指胃大部分切除后激發(fā)的非機(jī)械性梗阻因素引起的功能性胃排空延遲，是臨床上常見的一種胃部分切除術(shù)后的并發(fā)癥，胃癱綜合征國外發(fā)病率為5%～24%，國內(nèi)為4.7%。胃癱的主要臨床特點(diǎn)為腹部手術(shù)后數(shù)日肛門曾恢復(fù)排氣，胃腸減壓解除后不久即出現(xiàn)腹脹、嘔吐，進(jìn)食后加重，再禁食水，胃腸減壓后癥狀緩解，經(jīng)1項(xiàng)或者多項(xiàng)檢查提示無機(jī)械性梗阻征象，此癥狀持續(xù)10 d以上無改善即可診斷為胃癱?；仡櫺苑治龉P者所在科2001￣01—2011￣11發(fā)生胃癱15例患者的臨床資料。現(xiàn)將胃癱原因及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例。男9例，女6例；年齡45～82歲，平均62歲。賁門癌7例，胃體癌4例，胃竇癌4例。采用手術(shù)方式為畢羅Ⅰ式吻合術(shù)6例，畢羅Ⅱ式吻合術(shù)6例，殘胃-空腸Rou-enY吻合術(shù)3例，術(shù)中均放置營養(yǎng)管至吻合口遠(yuǎn)端空腸，同時(shí)留置胃腸減壓管。

1.2 臨床癥狀出現(xiàn)的時(shí)間 所有患者均在術(shù)后4～7 d由于肛門已排氣或胃管幾乎無引流液而拔除胃管，通過營養(yǎng)管滴入面湯、牛奶等流質(zhì)或開始進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，手術(shù)后胃癱發(fā)生在拔除胃管2~5 d者4例，6~10 d者9例，>10 d者2例。

1.3 臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn) ①上腹部不適、胃燒灼感、鈍痛、暖氣、反酸、胃管拔除后出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，嘔吐殘留食物為胃機(jī)械性梗阻因素，但有胃潴留，尤其是固定食物；②放置胃管引流、減壓，引流出胃內(nèi)容物800 ml/d，并且持續(xù)時(shí)間＞10 d；③無明顯水、電解質(zhì)、酸堿失衡；④無引起胃動(dòng)力障礙的基礎(chǔ)疾病：如糖尿病、甲狀腺功能減退等；⑤無應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物史：如嗎啡等。上消化道造影發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)大量潴留液，造影劑不能夠通過幽門，無胃蠕動(dòng)符合國內(nèi)胃癱診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 原因分析

2.1 年齡因素 高齡老人臟器功能差，大手術(shù)后機(jī)體神經(jīng)功能調(diào)節(jié)紊亂。

2.2 應(yīng)激因素 創(chuàng)傷使胃腸交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，并通過抑制胃腸神經(jīng)叢興奮性神經(jīng)元抑制胃蠕動(dòng)，還會(huì)使胃腸激素的調(diào)節(jié)出現(xiàn)異常，使血糖增高而抑制胃動(dòng)力。

2.3 手術(shù)因素 手術(shù)使位于胃大彎胃體中部的搏點(diǎn)部分或全部喪失，使殘胃不能產(chǎn)生有效地基礎(chǔ)電節(jié)律和收縮波；術(shù)中的牽拉、搓揉使胃腸黏膜水腫；迷走神經(jīng)支切斷使胃容納食物的能力減低，胃蠕動(dòng)減弱。

2.4 手術(shù)方式 畢羅Ⅰ式吻合更符合生理狀態(tài)，而畢羅Ⅱ式由于膽汁、胰液流入殘胃至胃內(nèi)環(huán)境改變，使殘胃出血、水腫、炎癥加重。

2.5 術(shù)后引流失效 術(shù)后未行有效的胃腸減壓導(dǎo)致胃內(nèi)氣液潴留，胃壁處于持續(xù)擴(kuò)張狀態(tài)，失去了收縮功能。

2.6 長(zhǎng)期臥床 使胃腸蠕動(dòng)的動(dòng)力減弱，消化功能下降。

2.7 心理因素 由于精神緊張、焦慮，造成植物神經(jīng)功能紊亂。

2.8 其它因素 營養(yǎng)不良、電解質(zhì)失衡（尤其低鉀血癥），飲食改變，已發(fā)生胃張力減退，運(yùn)動(dòng)減弱。

3 護(hù)理

3.1 病情觀察 ①觀察發(fā)病的時(shí)間及癥狀出現(xiàn)的先后順序，該病一般發(fā)生于拔除胃管、恢復(fù)飲食、并有飲食不當(dāng)?shù)纫蛩?；②加?qiáng)對(duì)胃腸功能的檢測(cè)，觀察胃液的量、色和性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄引流量，聽診腸鳴音，了解腹脹痛及肛門排便排氣情況；③每日檢測(cè)生化、電解質(zhì)情況，并予糾正，尤其是鉀的補(bǔ)充，因?yàn)榈外洷旧砜芍挛改c平滑肌張力低下。注意檢測(cè)血糖并控制在10 mmol/L以內(nèi)，因?yàn)楦哐菍?duì)胃動(dòng)力有明顯的抑制作用。

3.2 胃腸減壓的護(hù)理 由于胃癌術(shù)后殘胃不能及時(shí)排出胃內(nèi)容物，發(fā)生潴留導(dǎo)致殘胃擴(kuò)張，及時(shí)禁食、持續(xù)有效胃腸減壓可以緩解患者癥狀，提高治療效果。①遵醫(yī)囑給予禁食、水，胃腸減壓，并保持胃腸減壓管的通暢，避免打折、扭轉(zhuǎn)、脫落，可緩和胃黏膜處水腫，取半臥位休息；②胃管注藥，給予西沙比利5～10 mg/次，3次/d，每次注要前先抽出胃液，少量溫鹽水沖洗，在注入藥物，夾閉胃管1 h后在開放行胃腸減壓，口腔護(hù)理2次/d；③胃管引流液逐漸減少，經(jīng)造影檢查殘胃蠕動(dòng)功能良好，功能恢復(fù)，此時(shí)進(jìn)少量流食，觀察2～3 d，患者無上腹部飽脹，惡心、嘔吐等癥狀后可拔除胃管。

3.3 洗胃的護(hù)理 高滲鹽水洗胃可減輕吻合口水腫。本組10例用40℃ 3%鹽水300 ml洗胃，2次/d，如病情許可，在胃內(nèi)保留30 min再抽出，洗胃的管道有醒目的標(biāo)識(shí)及單獨(dú)的輸液架，以免與靜脈液體相混。洗胃過程中密切觀察病情變化，并記錄胃內(nèi)潴留液的量、色和性狀。

3.4 預(yù)防血糖升高和電解質(zhì)絮亂 血糖升高對(duì)胃動(dòng)力有抑制作用，所以進(jìn)食期間須常規(guī)檢測(cè)血糖水平，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果必要時(shí)經(jīng)靜脈或胃管內(nèi)給予降血糖藥?；颊哂捎诖罅繃I吐、手術(shù)和手術(shù)前基礎(chǔ)疾病等原因，容易出現(xiàn)水電解質(zhì)絮亂可使胃腸道平滑肌張力減退，從而加重胃癱。所以治療期間須準(zhǔn)確記錄24 h出入量，檢測(cè)水電解質(zhì)及酸堿平衡，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。

3.5 營養(yǎng)支持治療護(hù)理

3.5.1 腸外營養(yǎng)護(hù)理 因胃腸減壓期間可造成大量電解質(zhì)丟失，加之長(zhǎng)期禁飲食患者伴有營養(yǎng)不良，因此，必須及時(shí)加強(qiáng)腸外營養(yǎng)治療。及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)、營養(yǎng)素，必要時(shí)輸白蛋白、血漿、氨基酸、脂肪乳等，以改善營養(yǎng)狀況。

3.5.2 飲食護(hù)理 制定循序漸進(jìn)的飲食計(jì)劃。對(duì)胃癌患者具有一定的治療作用。遵循少食多餐、流質(zhì)為主的原則。患者具有進(jìn)食指征時(shí)，先從20 ml溫開水起，逐漸增加成全流質(zhì)。增加的幅度以保持患者不適為宜。流質(zhì)以不加糖的米湯和菜湯為主。全量流質(zhì)進(jìn)食3～5 d改為半流食，餐后取半臥位或坐位，促進(jìn)胃排空。同時(shí)密切觀察病情變化，檢測(cè)水電解質(zhì)狀況，定時(shí)聽診腸鳴音等。

3.6 活動(dòng)護(hù)理 鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，阻止腸袢間黏著，其方法：左右交替?zhèn)壬砘顒?dòng)，上腹順胃走向行順時(shí)針按摩，2～3 次/d，10～15 min/次；做自主收腹、抬臀、縮肛運(yùn)動(dòng)，3～4 次/d，5～10 min/次。告知患者早期下床活動(dòng)的意義，并指導(dǎo)下床活動(dòng)的方法，爭(zhēng)取術(shù)后第2天協(xié)助患者下床30 min。

3.7 心理護(hù)理 精神因素通過影響迷走神經(jīng)的興奮性與胃癱的發(fā)生和恢復(fù)有密切的關(guān)系。而保持良好輕松的心態(tài)有利于預(yù)防胃癱的發(fā)生和促進(jìn)胃癱恢復(fù)。因此，心理指導(dǎo)已經(jīng)成為預(yù)防和治療胃癱患者護(hù)理工作中極為重要的部分。本組患者出現(xiàn)胃癱后，因治療病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)，長(zhǎng)時(shí)間留置胃管給患者帶來痛苦，使患者均在不同程度的擔(dān)憂、緊張、焦慮，對(duì)手術(shù)和治療產(chǎn)生懷疑。根據(jù)患者的個(gè)體差異，提供動(dòng)態(tài)、連續(xù)的心理指導(dǎo)。解釋胃癱發(fā)生的原因、影響因素、治療方法、注意事項(xiàng)和愈后情況等，使其對(duì)術(shù)后胃癱有一定了解，認(rèn)識(shí)長(zhǎng)期留置胃管的重要性。護(hù)理過程中應(yīng)多換位思考，充分理解患者，做好家屬的宣教，多與患者交流，給予心理支持，幫助患者樹立治療信心。

3.8 針灸中醫(yī)治療的護(hù)理 中醫(yī)認(rèn)為胃癱屬“胃緩”范疇，因胃大部分切除術(shù)直接損傷胃絡(luò)。中醫(yī)中藥在胃癱的治療中有重要意義，如經(jīng)胃管保留灌注湯藥（如二陳湯、四君子湯、承氣湯等），配合穴位（如足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、中皖）針灸可收到令人鼓舞的效果。患者在病房針灸治療行針期間協(xié)助生活需要，防止針移位而影響療效，本組7例患者配合針灸治療取得了較好的效果。

胃癱發(fā)生的原因目前尚未完全明確，可能的相關(guān)因素有：①手術(shù)激活了交感神經(jīng)系統(tǒng)而使胃腸道交感神經(jīng)抑制性增強(qiáng)，是產(chǎn)生胃癱的主要原因；②神經(jīng)損傷：胃腸道刺激和調(diào)節(jié)功能收到影響；③精神緊張、吻合口水腫，輸出襻空腸麻痹、功能紊亂及變態(tài)反應(yīng)等；④術(shù)后改變了胃腸道的為生態(tài)環(huán)境，大量膽汁反流加重吻合口瘺和殘胃黏膜水腫，影響胃排空功能恢復(fù)。

胃癱是胃癌術(shù)后并不常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生會(huì)給患者及家屬帶來嚴(yán)重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，常常使患者對(duì)治療護(hù)理不滿意及對(duì)自己傷失康復(fù)信心，因此對(duì)其心理護(hù)理必須有足夠的耐心，幫助患者建立起戰(zhàn)勝疾病的信心，應(yīng)結(jié)合完善的治療和護(hù)理手段，協(xié)助患者早日康復(fù)。