逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足部電燒傷

朱典勇，楊 娟，王 強

電燒傷為高溫熱力損傷，損傷嚴重且復(fù)雜，常伴有骨骼、肌肉、肌腱及血管神經(jīng)壞死，致殘率高，修復(fù)困難。2010年至今筆者所在科應(yīng)用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足部電燒傷創(chuàng)面12例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組足部電燒傷12例。男9例，女3例；年齡19～67歲。均為足部觸電引起燒傷，其中急診入院8例，為當日受傷，創(chuàng)面應(yīng)用暴露療法，保持傷肢清潔干燥，消毒皮膚2～3次/d，均在傷后3 d內(nèi)手術(shù)。另外4例入院時間為傷后7～14 d，創(chuàng)面出現(xiàn)溶痂及感染，術(shù)前給予清創(chuàng)換藥，感染控制后手術(shù)，12例患者均合并有不同程度的肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)、骨質(zhì)等深部組織損傷。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)應(yīng)用多普勒血流探測儀標出皮瓣穿支最低旋轉(zhuǎn)點，皮瓣設(shè)計以腘窩中點與外踝頂點之間的連線為皮瓣的中軸線，兩點連線的外踝上5 cm為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點，皮瓣的切取范圍可至小腿內(nèi)、外側(cè)中線。用美藍或龍膽紫標出皮瓣輪廓做好標記，采用硬膜外聯(lián)合麻醉，體位采用側(cè)臥或俯臥位，傷肢上止血帶，因電燒傷呈夾心壞死，術(shù)中徹底清創(chuàng)，去除創(chuàng)面焦痂，清除壞死的皮膚、肌腱及腱周組織和壞死骨質(zhì)，盡可能清除完全壞死的深部組織，間生態(tài)的組織給予保留，雙氧水洗必泰鹽水沖洗創(chuàng)面3遍，松止血帶，觀察創(chuàng)面至有滲血為止，電凝徹底止血，由于小腿皮膚有不同程度回縮，切取皮瓣時皮瓣面積要略大于創(chuàng)面3～5 mm，沿皮瓣設(shè)計線外側(cè)緣切開皮膚及皮下組織至腘窩深筋膜層，將皮下組織與深筋膜間斷縫合固定，防止撕脫斷層，影響皮瓣血運，在腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭之間找出腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，銳性切斷，如設(shè)計皮瓣較大時可將腓腸外側(cè)皮神經(jīng)也包含在皮瓣內(nèi)，在腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)內(nèi)側(cè)顯露小隱靜脈，將其切斷結(jié)扎近端，遠端包含在皮瓣內(nèi)，由深筋膜層解剖分離，腓腸內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)于小腿中段匯合成腓腸神經(jīng)，并淺出深筋膜，注意解剖游離時包含在皮瓣內(nèi)，遠端游離解剖至外踝上5 cm，蒂部兩側(cè)要保留寬約3 cm的筋膜蒂，切開旋轉(zhuǎn)點與創(chuàng)面間的皮膚，沿真皮下向兩側(cè)分離1.5～2.0 cm，將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°后與受區(qū)縫合。

2 結(jié)果

12例皮瓣及植皮全部成活，2例因靜脈回流受阻，皮瓣遠端出現(xiàn)水泡，給予間斷拆除縫合線減張，水泡給予刺破引流，保護表皮，后期痂下愈合。術(shù)后隨訪，皮瓣外形滿意、色澤、彈性好，無明顯臃腫，無需行皮瓣修整，傷足功能恢復(fù)較好。

3 討論

此皮瓣為逆行神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，皮瓣需旋轉(zhuǎn)180°后與受區(qū)縫合，術(shù)后容易發(fā)生靜脈回流障礙，靜脈回流受阻導(dǎo)致皮瓣遠端出現(xiàn)水泡，甚至壞死，在顯微鏡下將皮瓣內(nèi)小隱靜脈與受區(qū)淺靜脈吻合，可明顯改善皮瓣靜脈回流。并在蒂部結(jié)扎小隱靜脈干，淺靜脈干對遠端皮瓣的靜脈回流有不良作用，而且遠端結(jié)扎靜脈也能改善皮瓣靜脈回流，減輕皮瓣腫脹，因此在切取超大皮瓣時可將靜脈干遠端結(jié)扎，以減輕術(shù)后皮瓣腫脹[1]。逆行皮瓣蒂部不宜通過皮下，以免蒂部受壓、常規(guī)將蒂部轉(zhuǎn)移路徑上的皮膚切開，蒂部植皮覆蓋或蒂部保留窄的皮條，盡量避免蒂部受壓、扭曲或過度牽拉，如切取皮瓣較大時，要適當增加筋膜蒂的寬度。此皮瓣沒有主干血管的搏動情況可觀察，皮瓣血運情況，主要觀察皮瓣邊緣的滲血情況及皮瓣顏色來判斷皮瓣血運。皮瓣游離后要松止血帶，仔細徹底止血，皮瓣下常規(guī)放置負壓引流管，保持引流管固定通暢，避免皮瓣下血腫形成，影響皮瓣血運。

術(shù)后常規(guī)予以抗炎、抗凝、解痙、擴血管、改善微循環(huán)、鎮(zhèn)痛等對癥處理。絕對臥床1周，室溫保持在25℃左右，抬高患肢，避免下垂，促進靜脈回流，一般肢體抬高15～25°，隨時注意體位及固定情況，防止皮瓣受壓。密切觀察皮瓣顏色、張力、毛細血管充盈反應(yīng)速度、皮溫、滲血等情況，如術(shù)后皮瓣淤血、腫脹，皮瓣靜脈回流欠通暢時可間斷拆除縫線、皮緣放血、肝素鹽水紗布創(chuàng)緣濕敷。術(shù)后3 d內(nèi)應(yīng)連續(xù)監(jiān)測或觀察記錄1次/1～2 h，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。皮瓣下引流管根據(jù)引流物情況，于術(shù)后24～72 h拔除。病房內(nèi)禁止吸煙，減少環(huán)境污染，預(yù)防血管痙攣[2]。術(shù)后加強患者精神心理護理，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

足部電燒傷常用的創(chuàng)面修復(fù)方法有早期清創(chuàng)換藥培養(yǎng)肉芽后期植皮、交腿皮瓣或后期行吻合血管游離皮瓣+植皮術(shù)修復(fù)。但電燒傷創(chuàng)面損傷重，清創(chuàng)很難徹底清除壞死組織，創(chuàng)面基底差，大多伴有肌腱及骨質(zhì)外露或壞死，一期植皮成活率較低，故已很少使用；行交腿皮瓣或吻合血管的游離皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，手術(shù)復(fù)雜，損傷大，患者痛苦大，花費高，術(shù)后皮瓣麻木無感覺，皮溫低，容易燙傷及凍傷，皮瓣臃腫后期需多次修整，并與周圍皮膚色澤差別明顯，影響美觀。逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足部電燒傷創(chuàng)面操作簡便，無需犧牲主要動脈，皮瓣成活率高，并發(fā)癥少，是修復(fù)足部電燒傷創(chuàng)面理想的選擇。優(yōu)點：逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣手術(shù)操作簡單、手術(shù)時間較短，創(chuàng)面可一次性修復(fù)，明顯減少手術(shù)次數(shù)，不損傷主干血管，創(chuàng)傷小，皮瓣質(zhì)地柔軟，平整無臃腫，外觀好，后期無需行皮瓣修整，皮瓣神經(jīng)血管蒂恒定，變異少，位置表淺，解剖簡單，手術(shù)成功率高，術(shù)后感覺功能較好。小腿供瓣區(qū)遺留瘢痕影響美觀，全部或部分切斷腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，導(dǎo)致小腿下部或足外側(cè)區(qū)部分感覺障礙[3]，犧牲小隱靜脈減少一條淺靜脈回流通道，對于傷后存在下肢靜脈回流障礙患者可能加重靜脈回流負擔，皮瓣切取面積有限，不能形成游離皮瓣移植是其缺點。

[1]張世民，侯春林，許瑞生，等.淺靜脈干對四肢遠端蒂皮瓣作用的實驗研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2001,19(2)：175-176.

[2]齊加芹，趙延美.帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)軟組織缺損的健康教育[J].齊魯護理雜志，2005,11(1)：66.

[3]趙汝平，楊朝平，陸漢榮，等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)足背皮膚缺損的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2005，28(3)：258-259.