女性輸尿管下段結石鈥激光碎石術中輸尿管鏡、腎筋膜擴張器、Peel-away鞘的應用

杜孝文，孫立國，鄭學雙，王金國，游光云

(1莒縣人民醫(yī)院，山東莒縣276500;2日照市婦幼保健院)

鈥激光碎石術是目前治療輸尿管結石的常用方法，但在術中經常會遇到輸尿管狹窄、結石移位甚至漂移進入集合系統(tǒng)的情況，致使結石取出困難。筆者在鈥激光碎石術治療女性輸尿管下段結石過程中聯(lián)合應用了輸尿管鏡、腎筋膜擴張器、Peel-away鞘，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2011年11月～2013年7月莒縣人民醫(yī)院收治的輸尿管下段結石女性患者12例，年齡29～58歲。2例曾經有體外沖擊波碎石史，1例有自行排石史，1例有輸尿管下段切開取石史，1例有盆腔手術(宮頸癌根治術)史?；颊咧饕R床表現為患側腰部脹痛，其中5例伴有尿頻、尿急、尿痛癥狀，均無明顯肉眼血尿，體格檢查患側腎區(qū)均有叩擊痛。術前行彩超及靜脈腎盂造影(IVU)或CT檢查診斷為輸尿管下段結石，結石位于左側5例、右側7例;合并輕度腎積水4例，中度腎積水5例，重度腎積水3例。

1．2 手術方法及輸尿管鏡、腎筋膜擴張器、Peel-away鞘的應用 所有患者在硬膜外麻醉下實施手術。麻醉成功后患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，將F8/F9輸尿管鏡經患側輸尿管口置入輸尿管，檢查輸尿管有無狹窄情況，結石遠端輸尿管狹窄時，直視下將斑馬導絲通過輸尿管置入腎盂，退鏡保留導絲，在導絲引導下用腎筋膜擴張器從F8開始依次遞增擴張，每次擴張3 min，最終用帶有Peel-away鞘的16 F腎筋膜擴張器擴張，并將Peel-away鞘置入輸尿管下段，拔出16 F腎筋膜擴張器，經Peel-away鞘置入輸尿管鏡，鈥激光將結石擊碎，擊碎結石經Peel-away鞘沖出，置入斑馬導絲至腎盂，退出Peel-away鞘，沿導絲置入F6D-J管作內支架引流，F16雙腔導尿管留置導尿。

2 結果

12例患者手術成功，結石均取出，合并輸尿管下段狹窄的3例患者，經過腎筋膜擴張器擴張后碎石成功，操作時間平均22～45 min，術中幾乎未出血。術后5 d拔除導尿管，合并輸尿管下段狹窄的3例于術后3個月拔除D-J管，其余9例于術后1個月拔除D-J管，術后1～6個月彩超或腹部X線平片(KUB)/IVU復查示患者腎積水較術前有明顯緩解，患側輸尿管均通暢。

3 討論

鈥激光碎石術是國際國內公認的治療輸尿管中下段結石的首選治療方法［1］。腎筋膜擴張器最先用于經皮腎鏡術中建立工作通道，之后發(fā)現應用輸尿管鏡配合腎筋膜擴張器可以治療尿道狹窄、尿道閉鎖、腎及膀胱造瘺管脫落、女性輸尿管下段狹窄等［2］。

進鏡是輸尿管鏡鈥激光碎石的基礎，而輸尿管壁內段狹窄、輸尿管口狹小，是輸尿管鏡操作困難的原因［3］。這類患者用經尿道輸尿管鏡技術處理會比較棘手。輸尿管下段狹窄如反復嘗試進鏡常損傷輸尿管開口。遇女性輸尿管末端狹窄的情況，可在斑馬導絲引導下利用筋膜擴張器治療輸尿管狹窄，在斑馬導絲引導下減少了擴張的盲目性，可以避免擴張時的醫(yī)源性損傷。腎筋膜擴張器通過向周邊擠壓的方式形成較好的通道，一般不會穿孔［4］。女性尿道短而直，尿道外口距輸尿管開口較近，利用輸尿管鏡結合腎筋膜擴張器擴張輸尿管開口或輸尿管下段狹窄手術成功率大大提高［5］。本手術中合并結石遠端輸尿管狹窄的3例患者通過筋膜擴張器擴張后，均成功進境并成功碎石。

鈥激光碎石術治療輸尿管結石，避免結石逆流是關鍵，結石逆流甚至進入腎盂是碎石失敗的主要原因［1］，水流壓力是導致結石逆流的主要原因。水流壓力過大，結石逆流;水流過小，無法充盈輸尿管腔，不能明視結石。防止結石逆向移位方法很多，比如套石籃、N-trap、Stone Cone等等，但這些輔助器械價格較高，推廣應用比較困難。本手術中將16 F的Peel-away鞘保留于輸尿管下段中，然后通過該鞘插入輸尿管鏡進行鈥激光碎石操作，在連續(xù)灌注下，灌注液可通過輸尿管鏡與Peel-away鞘之間的空隙回流，減少沖洗液壓力［6］，獲得既可充盈輸尿管腔又不致結石逆流的水流壓力和流量，提高碎石效率。

術后感染是輸尿管鏡手術的嚴重并發(fā)癥之一，嚴重者出現膿毒血癥、敗血癥，甚至感染性休克［7］。感染性休克和尿源性敗血癥常發(fā)生于輸尿管梗阻并感染時［8］。在一個密閉的腔隙內操作，灌流液體給腎臟一個巨大的逆行性的壓力，對于梗阻部分以上存在積膿或者感染性結石的，術中很難避免細菌在高壓下反流入血。因此，術中應盡可能降低或者減少灌流液壓力和流量。本手術還可以避免因高壓灌流作用使細菌逆行入血液或淋巴而引起術后感染。

鈥激光碎石一定要控制手術時間。過多的操作和過長時間的灌水，無可避免地損傷輸尿管黏膜，甚至會引起黏膜缺血水腫、肌層攣縮。而過長時間的灌水，也無可避免地給腎臟一個巨大的逆行性的壓力，后果也是比較嚴重的。本手術中結石被擊碎至合適大小后可在水流作用下經Peel-away鞘沖出，經過該通道可快速、反復取石，降低結石殘留機會，提高結石清除率，預防術后石街的形成［6］，縮短手術時間，避免了反復用取石鉗取石時對輸尿管黏膜的損傷。

本手術操作過程中需注意必須在斑馬導絲引導下擴張，否則很有可能導致輸尿管穿孔。另外，使用腎筋膜擴張器擴張輸尿管時需從F8開始依次遞增擴張，每次僅增2個F號碼，擴張至F16時為止，每次擴張3 min，循序漸進，必要時可在輸尿管鏡直視下擴張，以免撕裂輸尿管。

本組12例患者手術成功，結石均取出。表明鈥激光碎石術治療女性輸尿管下段結石過程中聯(lián)合應用輸尿管鏡、腎筋膜擴張器、Peel-away鞘有利于結石的取出，且操作簡單、安全，并發(fā)癥少。

［1］程玉峰，蔣立城，張英晨，等．經輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中下段結石體會［J］．實用醫(yī)藥雜志，2012，29(7):597．

［2］姜衛(wèi)東，張青漢，葉緒龍．輸尿管鏡配合腎筋膜擴張器的臨床應用［J］．臨床泌尿外科雜志，2009，24(6):458-459．

［3］高新，周祥福，蔡育彬，等．微創(chuàng)泌尿外科手術與圖譜［M］．廣州:廣東科技出版社，2007:104．

［4］何國永．輸尿管鏡聯(lián)合筋膜擴張器在治療輸尿管狹窄中的應用［J］．河北醫(yī)學，2010，16(7):805-806．

［5］楊龐．輸尿管鏡聯(lián)合筋膜擴展器在女性輸尿管下段狹窄并結石治療中的作用［J］．醫(yī)學臨床研究，2012，29(1):71-72．

［6］宋士強，劉經緯，仇世欽，等．輸尿管通道在輸尿管鏡碎石術中的觀察［J］．山東醫(yī)藥，2011，51(22):50-51．

［7］高振利，劉運祥，湯義軍，等．泌尿外科微創(chuàng)手術操作與技巧［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:144-145．

［8］郭應祿，周利群，馬潞林，等．泌尿外科內鏡診斷治療學［M］．北京:北京大學出版社，2004:112．