盆腔囊性間質(zhì)瘤病理學(xué)觀察

蔣洪棉，朱世龍

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院，南寧530022)

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是一種是起源于胃腸道間質(zhì)非上皮、非淋巴造血組織、非一般血管脂肪組織的間葉性腫瘤，Mazur等［1］首先提出GIST并與平滑肌瘤區(qū)分，Hirota等［2］提出GIST可能起源于胃腸道Cajal細(xì)胞(ICC)。以囊性結(jié)構(gòu)為主的GIST罕見(jiàn)，本院曾收治2例，腫瘤部位特殊，現(xiàn)對(duì)其病理學(xué)表現(xiàn)及免疫學(xué)表型進(jìn)行分析，以總結(jié)盆腔囊性GIST的病理特點(diǎn)。

1 資料與方法

例1，女，49歲，因發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊1年余、陰道流血10余天入院。體檢盆腔區(qū)捫及一大小約18 cm×15 cm×15 cm的腫塊，囊實(shí)性，表面凹凸不平。B超檢查提示盆腔混合性腫塊，大小17．8 cm×14．6 cm×14．2 cm。MRI檢查提示右附件區(qū)有一巨大囊性腫塊，邊緣光滑清楚，大小18．1 cm ×15．1 cm ×14．6 cm。血清腫瘤標(biāo)記物卵巢癌抗原(CA125)、癌胚抗原(CEA)、AFP等均正常。臨床診斷:右卵巢腫瘤性質(zhì)待查，闊韌帶肌瘤待定。于2010年11月15日擬行右附件切除術(shù)+子宮全切術(shù)。術(shù)中見(jiàn)盆腔腫塊最大直徑18．5 cm，位于直腸與乙狀結(jié)腸系膜交界處，腫塊與右側(cè)附件、距盲腸20 cm回腸處及雙側(cè)輸尿管周?chē)M織粘連，腫塊為囊性，囊壁完整，內(nèi)為暗紅色出血液體及黃色渣樣物。行腫瘤+乙狀結(jié)腸+部分直腸+子宮+右附件+部分回腸切除術(shù)，并行雙側(cè)輸尿管粘連松解術(shù)，回腸斷端吻合，直腸與乙狀結(jié)腸吻合器吻合?；颊咝g(shù)后腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。例2，女，77歲，因尿急尿脹10 d、發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊1 d入院。體檢右附件區(qū)捫及一大小約11 cm×10 cm×7 cm腫塊，囊實(shí)性，表面凹凸不平。B超超檢查提示附件區(qū)囊實(shí)性腫塊，大小12．0 cm×10．5 cm×7．5 cm。MRI超檢查提示右附件區(qū)有一巨大囊性腫塊，邊緣光滑清楚，大小12．0 cm ×10．0 cm ×7．5 cm。血清腫瘤標(biāo)記物CEA升高，CA125、AFP等正常。臨床診斷:右附件囊腺瘤。于2013年3月12日擬行右附件切除術(shù)+子宮全切術(shù)。術(shù)中見(jiàn)盆腔腫塊最大直徑12 cm，腫塊位于距盲腸150 cm回腸漿膜處，腫塊為囊性，包膜完整。于腫瘤根部切除腫瘤、楔形切除部分回腸，回腸斷端吻合器吻合。患者術(shù)后恢復(fù)良好，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

手術(shù)切除的腫瘤標(biāo)本用4%甲醛固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組織化學(xué)染色采用EnVision二步法。

2 結(jié)果

2．1 腫瘤大體形態(tài) 例1囊壁樣組織2塊，共大13 cm×12 cm×3 cm，囊壁內(nèi)稍粗糙，內(nèi)附壞死樣物，囊壁外光滑，壁厚0．5～1．0 cm，切面灰白質(zhì)韌。例2囊性腫物1個(gè)，大小11 cm×9 cm×2 cm，內(nèi)容物流失，囊壁內(nèi)粗糙，內(nèi)附黃色壞死樣物，囊外壁光滑，壁厚0．5～1．0 cm，切面灰白質(zhì)軟魚(yú)肉樣。

2．2 腫瘤鏡下形態(tài) 低倍鏡下，例1腫瘤無(wú)包膜，例2腫瘤有部分包膜。例1、2例腫瘤細(xì)胞呈漩渦狀、束狀排列(圖1)，瘤細(xì)胞呈梭形及短梭形或橢圓形(圖2)，胞質(zhì)嗜酸性，核梭形或橢圓形，核仁明顯。例1未見(jiàn)核分裂;例2核分裂計(jì)數(shù)約2/10 HPF，并可見(jiàn)出血、壞死，瘤組織伴有豐富的黏液樣基質(zhì)。

2．3 腫瘤組織免疫組織化學(xué)染色 例1、例2瘤細(xì)胞表達(dá)CD117，呈彌漫陽(yáng)性(圖3)。例1平滑肌肌動(dòng)蛋白SMA呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性(圖4)。例1、例2波形蛋白Vimentin呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，不表達(dá)CD34、S-100、結(jié)蛋白。

圖1 瘤細(xì)胞呈漩渦狀、束狀排列

圖2 瘤細(xì)胞吳梭形及短梭形或橢圓形

圖3 瘤細(xì)胞CD117彌漫陽(yáng)性

圖4 瘤細(xì)胞SMA呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性

3 討論

盆腔囊性GIST是一種罕見(jiàn)的以囊性結(jié)構(gòu)為主的GIST，成瑞玲［3］在2006年首次報(bào)道了1例，其在報(bào)道中稱(chēng)該腫瘤為胃腸外生性GIST伴囊性變。其后也有作者報(bào)道囊性GIST，但都稱(chēng)之為GIST伴囊性變。王翠眾等［4］在 2011年報(bào)道了 7例囊性GIST，首次將以囊性結(jié)構(gòu)為主的 GIST稱(chēng)為囊性GIST，并對(duì)7例腫瘤的臨床病理學(xué)特征、免疫表型、分子遺傳學(xué)特征及生物學(xué)行為作了詳盡的研究，認(rèn)為GIST是一種起源于胃腸道間質(zhì)非上皮、非淋巴造血組織、非一般血管脂肪組織的間葉性腫瘤。1983年Mazur等提出 GIST與平滑肌瘤有區(qū)分［1］，1998年Hirota［2］提出 GIST可能起源于胃腸道 Cajal細(xì)胞，之后涌現(xiàn)了許多關(guān)于GIST的文獻(xiàn)資料。GIST是一種常見(jiàn)于消化系統(tǒng)間質(zhì)腫瘤，該腫瘤還可以發(fā)生于消化系統(tǒng)以外的腹膜腔、網(wǎng)膜、腹膜后等部位。GIST腫瘤細(xì)胞表達(dá)KIT酪氨酸激酶CD117，故CD117陽(yáng)性成為GIST診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于GIST的起源尚存在分歧，一種觀點(diǎn)認(rèn)為它起源于ICC，另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為它應(yīng)起源于一種更原始的具有多分化潛能的中胚葉間質(zhì)干細(xì)胞，此種細(xì)胞可以分化成多種中胚葉組織。根據(jù)電鏡觀察及免疫組織化學(xué)表型特征，GIST可分為4種類(lèi)型［5］:①顯示向平滑肌分化的腫瘤。②顯示向神經(jīng)或自主神經(jīng)分化的腫瘤。③顯示向平滑肌及神經(jīng)雙向分化的腫瘤。④缺乏特殊分化的腫瘤。GIST主要由梭形細(xì)胞或橢圓形細(xì)胞構(gòu)成，與平滑肌細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞很相似，以往常被誤診為平滑肌源性或神經(jīng)源性的腫瘤。免疫組織化學(xué)染色顯示，GIST表達(dá)CD117和(或)CD34，而平滑肌特異性標(biāo)記物MA及神經(jīng)源性標(biāo)記物S-100、Syn、NSE等表達(dá)陰性或弱陽(yáng)性，典型的平滑肌源性和神經(jīng)源性腫瘤均不表達(dá)CD117和(或)CD34。腫瘤的大小和核分裂仍是判斷GIST惡性程度的公認(rèn)的指標(biāo)［6-8］，2002年Fletcher等［9］提出的 GIST惡性危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)也可參照。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)十例囊性間質(zhì)瘤，結(jié)合此2例的情況，將本病的臨床特征總結(jié)如下:①性別和年齡:男女患者均有，以女性多見(jiàn)，年齡28～79歲(中位年齡59歲)。②臨床表現(xiàn):患者癥狀無(wú)特異性，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹部不適、納差等非特異性癥狀。本院收治的2例囊性GIST癥狀更加無(wú)特異性，臨床以附件腫塊收入院，甚至影像學(xué)檢查都不能對(duì)腫瘤作出準(zhǔn)確定位。③輔助檢查:影像學(xué)檢查示腹腔或盆腔巨大囊性腫塊，腫瘤直徑6～16 cm，但定位不準(zhǔn)確。本組2例影像學(xué)檢查示附件巨大囊性腫塊，剖腹探查1例腫瘤位于直腸與乙狀結(jié)腸系膜交界處，1例腫瘤位于距盲腸150 cm回腸漿膜處。其病理學(xué)特征如下:①大體觀察:腫瘤位于胃、十二指腸、回腸、腸系膜等，與周?chē)M織分界清楚或不清楚，包膜有或無(wú)。腫瘤為囊性，直徑6～16 cm，囊壁內(nèi)粗糙，內(nèi)附黃色壞死樣物，部分囊壁外光滑，壁厚0．5～1．0 cm，質(zhì)灰白軟魚(yú)肉樣或質(zhì)韌。②組織學(xué)觀察:鏡下腫瘤無(wú)包膜或有部分包膜，腫瘤細(xì)胞呈漩渦狀、束狀排列，瘤細(xì)胞呈梭形及短梭形或橢圓形，胞質(zhì)嗜酸性，核梭形或橢圓形，核仁明顯，核分裂0～3個(gè)/10 HPF，可見(jiàn)出血、壞死，部分瘤組織伴有豐富的黏液樣基質(zhì)。③免疫組織化學(xué)觀察:腫瘤細(xì)胞CD117/和(或)CD34陽(yáng)性，Vimentin、平滑肌肌動(dòng)蛋白SMA、S-100、結(jié)蛋白等可以陽(yáng)性。本組2例瘤細(xì)胞CD117彌漫陽(yáng)性，例1平滑肌肌動(dòng)蛋白SMA彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，例1、2的Vimentin彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，不表達(dá)CD34、結(jié)蛋白。

盆腔囊性GIST主要是與良性平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤、惡性血管肉瘤、平滑肌肉瘤伴囊性變及其他轉(zhuǎn)移灶相鑒別［10］。常規(guī)HE切片難鑒別時(shí)，需通過(guò)免疫組織化學(xué)標(biāo)記進(jìn)行鑒別，GIST瘤細(xì)胞CD117/和(或)CD34陽(yáng)性可以區(qū)分。盆腔囊性GIST在冷凍切片檢查時(shí)易誤診為良性囊腫(因?yàn)轶w積巨大且為囊性，鏡下瘤細(xì)胞為梭形或橢圓形，似纖維母細(xì)胞)。盡管瘤細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸性，有助于診斷為平滑肌來(lái)源的腫瘤或GIST，但還需警惕。我們認(rèn)為，對(duì)這類(lèi)完全囊性變的GIST采用囊性GIST這一診斷名稱(chēng)可能比GIST伴囊性變更合適。

GIST對(duì)放療、化療均不敏感，臨床上的主要治療手段是手術(shù)［11，12］。完整切除腫瘤，保證切緣陰性是關(guān)鍵［13～15］。術(shù)后使用一種受體酪氨酸激酶抑制劑甲磺酸伊馬替尼的抗腫瘤藥物，能顯著改善患者預(yù)后。囊性 GIST體積巨大，如果參照 2002年Fletcher等提出的GIST惡性危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，大部分囊性GIST應(yīng)為中高度危險(xiǎn)級(jí)別。但是王翠眾等［4］報(bào)道的7例囊性GIST，手術(shù)后無(wú)瘤生存，經(jīng)9～80個(gè)月的隨訪，無(wú)1例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。認(rèn)為囊性GIST臨床表現(xiàn)為惰性生物學(xué)行為、惡性風(fēng)險(xiǎn)低。本組2例術(shù)后隨訪至今，無(wú)1例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

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