高敏腎移植受者的脫敏治療策略

周廣臣 綜述 王慶文 審校

輸血、妊娠、多次移植等原因可導(dǎo)致受者處于預(yù)致敏高危狀態(tài)，致使后續(xù)的器官移植易發(fā)生較嚴(yán)重的超急性、加速性或急性排斥反應(yīng)。預(yù)致敏受者體內(nèi)預(yù)存的抗人類白細(xì)胞抗原(HLA)抗體及記憶性T細(xì)胞在移植排斥中起關(guān)鍵作用。受者的高致敏狀態(tài)延長了等待合適供者的時間，制約其接受腎移植的機會，部分患者甚至只能終生接受血液透析(HD)治療。當(dāng)前，在等待移植的致敏受者中，15%受者為高致敏［群體反應(yīng)性抗體(PRA)＞80%］;此外，還有17%受者為再次移植等待者［1，2］。既往認(rèn)為受者存在循環(huán)抗供者特異性抗體(DSA)及交叉配型實驗陽性是腎移植的禁忌證，但近10年來，由于供者的短缺及對抗體介導(dǎo)排斥(AMR)認(rèn)識的不斷深入，抗HLA抗體的檢測及鑒別技術(shù)不斷改進(jìn)、AMR早期診斷的簡易化，有效抑制抗體介導(dǎo)免疫反應(yīng)措施的應(yīng)用，跨越不匹配障礙的器官移植變得越來越普遍。20世紀(jì)90年代末以來，移植學(xué)界不斷探討如何使高敏患者成功接受器官移植的治療措施。本文旨在通過分析高敏腎移植受者的臨床資料，探討當(dāng)前脫敏方法的臨床效果，包括急、慢性抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)的發(fā)生率，新型脫敏制劑的使用，及高敏受者治療策略未來的方向。

高敏受者治療的選擇

血漿置換(PP)或免疫吸附(IA)清除抗體 PP對抗體的清除是非選擇性的，在清除免疫球蛋白抗體的同時，也將導(dǎo)致血漿總蛋白水平的降低(包括凝血因子)，需要補充新鮮血漿和白蛋白。包括IgG高親和力葡萄球菌A蛋白柱IA，通過蛋白A特異性清除血漿中的IgG抗體。IA較PP清除抗體較徹底、特異度高，且無需補充大量血漿。IA治療3～4h，患者血漿IgG水平降低15%～20%，3～6個療程后血漿IgG水平降低90%以上。但在PP或IA治療后數(shù)周內(nèi)抗HLA抗體滴度會反彈和恢復(fù)至基線水平［3］。絕大多數(shù)關(guān)于IA專題報道見于歐洲和日本，美國食品和藥品管理局(FDA)未批準(zhǔn)IA應(yīng)用于移植臨床。

抑制抗體的生成

利妥昔單抗(Rituximab) Rituximab是一種特異性結(jié)合早期B細(xì)胞和成熟B細(xì)胞表面CD20分子的鼠/人嵌合單克隆抗體［4］。1997年，經(jīng)美國 FDA批準(zhǔn)，Rituximab用于臨床治療難治或復(fù)發(fā)的CD20+B細(xì)胞淋巴瘤或濾泡性非霍奇金淋巴瘤，及移植后淋巴細(xì)胞增生性疾病(PTLD)。Rituximab治療PTLD的推薦劑量是375mg/(m2·周)，靜脈注射，1次/周，共4次。Rituximab單次劑量375mg/m2，還應(yīng)用于ABO血型不匹配或交叉配型陽性的腎移植受者的脫敏治療及AMR的治療。在Rituximab治療結(jié)束后的數(shù)月內(nèi)，血漿中可檢出Rituximab，而B細(xì)胞生物學(xué)特性的恢復(fù)需6～12月。

硼替佐米(Bortezomib) Bortezomib是美國FDA于2003年批準(zhǔn)的第一個供臨床應(yīng)用的蛋白體酶抑制劑，用于治療復(fù)發(fā)和難治性多發(fā)性骨髓瘤。該藥是一種硼酸二肽化合物，主要通過抑制26s蛋白酶活性，阻止IκB的絲氨酸的磷酸化及泛素化，抑制核因子κB(NF-κB)進(jìn)入核內(nèi)進(jìn)行基因轉(zhuǎn)錄，從而阻止細(xì)胞的增生，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。近年來，在研究和使用Bortezomib抗腫瘤作用的同時，其在預(yù)致敏受者術(shù)前脫敏和體液排斥防治中的作用日益受到重視。Perry等［5］的體內(nèi)外研究表明，Bortezomib能減少骨髓源性漿細(xì)胞，增加漿細(xì)胞的凋亡，顯著降低抗HLA抗體水平。Bortezomib使用劑量為1.5mg/m2，分別于4d、8d、11d重復(fù)靜脈注射，每次靜脈注射時間超過5s?；颊呓邮蹷ortezomib治療前，需預(yù)注射甲潑尼龍。Bortezomib注射30 min時達(dá)谷濃度，其后被快速清除，用藥1h后則不能檢測到其濃度。

補體抑制劑(Eculizumab) Eculizumab是針對補體蛋白C5的人源化單克隆抗體，與補體C5具有高度親和力，進(jìn)而抑制補體C5a和C5b的裂解及C5b-9終末補體復(fù)合物的形成。因此Eculizumab抑制補體介導(dǎo)的細(xì)胞破壞作用。美國FDA批準(zhǔn)Eculizumab治療陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)，此外，Eculizumab還應(yīng)用于預(yù)防和治療移植后溶血尿毒綜合征［6，7］。

靜脈注射免疫球蛋白(IVIG) IVIG的作用機制多種多樣，可能在多種途徑上發(fā)揮免疫抑制作用。IVIG快速作用機制被認(rèn)為是通過抗獨特型抗體中和循環(huán)抗HLA抗體實現(xiàn)的。而Watanabe等［8］對一組23例致敏患者的臨床研究表明，IVIG主要的作用機制是抑制補體活化，而非抗獨特型活動。IVIG通過結(jié)合C3b和C4b，減少C3b和C4b在細(xì)胞膜上沉積，中和C3a和C5a，進(jìn)而阻止C5b-C9膜攻擊復(fù)合物的產(chǎn)生。IVIG源性免疫球蛋白聚集體、單體和二聚體競爭性激活FcγRs，進(jìn)而阻斷免疫激活，促進(jìn)抗HLA抗體的清除。Samuelss等［10］研究表明，IVIG通過誘導(dǎo)免疫細(xì)胞上的負(fù)性調(diào)節(jié)受體FcγIIB的表達(dá)，抑制CD19在活化的B細(xì)胞上表達(dá)，誘導(dǎo)B細(xì)胞的凋亡。IVIG還對細(xì)胞免疫具有抑制效應(yīng)，其通過結(jié)合巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板、肥大細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞上的Fc受體，抑制細(xì)胞因子、趨化因子、黏附分子和內(nèi)皮細(xì)胞活性，對免疫系統(tǒng)發(fā)揮非特異性抑制作用。臨床上，IVIG被用于降低高致敏受者的PRA水平、ABO血型不匹配、交叉配型陽性及AMR。不同的脫敏方案，IVIG使用的劑量也不同，從 0.1～2.0 g/kg。IVIG 通常在每次透析時使用或緩慢輸注給非透析患者。

脫敏方案

脾臟切除 脾切除用于ABO血型不匹配的腎移植受者的脫敏方案中。脾切除可清除絕大多數(shù)淋巴細(xì)胞來源，包括分泌抗體的B細(xì)胞、B細(xì)胞前體及漿細(xì)胞。脾切除還被用于AMR的治療［11，12］。但脾切除對機體的免疫系統(tǒng)的影響是永久性的，將增加患者發(fā)生威脅生命的膿毒癥的危險，特別是有莢膜的細(xì)菌所致的膿毒血癥。

PP+低劑量IVIG(CMVIg)1998年約翰·霍普金斯醫(yī)院首先將PP+CMVIg方案應(yīng)用于交叉配型陽性活體腎移植的候選者［13］。在腎移植前2～3周，受者接受脫敏治療，每次PP后注射CMVIg(100mg/kg)，同時服用他克莫司(FK506)和嗎替麥考酚酯(MMF)。PP治療頻度依賴于患者的DSA滴度，DSA滴度低(＜1∶8)的患者行2～3次 PP，而DSA滴度高(＞1∶128)的患者則需行6～10次PP。如患者接受賽尼哌誘導(dǎo)治療后交叉配型陰性，則行腎移植手術(shù)，術(shù)后根據(jù)DSA滴度再繼續(xù)2～5次PP。該研究臨床結(jié)果顯示，4例患者均發(fā)生AMR，但對抗排斥治療反應(yīng)良好，一年移植腎存活率為100%。Schweitzer等［14］采用類似的脫敏方案，誘導(dǎo)治療改用抗CD3單克隆抗體(OKT3)。15例患者經(jīng)脫敏治療后，有11例患者成功接受腎移植手術(shù)，移植排斥反應(yīng)的發(fā)生率高達(dá)36%;但經(jīng)過抗排斥治療，患者移植腎一年存活率為100%。為降低急性排斥發(fā)生率，梅奧臨床醫(yī)學(xué)中心Gloor等［15］對上述脫敏方案進(jìn)行了以下修飾:抗胸腺球蛋白誘導(dǎo)+Rituximab+脾切除。盡管如此，在14例患者中，急性體液排斥的發(fā)生率仍高達(dá)43%，術(shù)后15個月時，腎移植人/腎存活率分別為86%和78%。布利翰與婦女醫(yī)院移植中心Magee等［16］采用不同的方案對28例交叉配型陽性的患者進(jìn)行脫敏治療，其治療方案為:2004年之前為PP+CMVIg+抗胸腺球蛋白+Rituximab，2004年之后為PP+低劑量IVIG+舒萊。臨床結(jié)果顯示，急性排斥發(fā)生率高達(dá)71%，且39%的受者出現(xiàn)急性體液排斥。伊利諾大學(xué)Thielke等［17］用類似的方案對57例患者進(jìn)行脫敏治療，其中6例雖經(jīng)免疫調(diào)節(jié)治療移植前的交叉配型仍不能轉(zhuǎn)陰，余51例患者的急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率為33%，兩年移植腎存活率為93%。最近Montgomery等［18］等首次報道了211例HLA致敏活體腎移植采用PP+CMVIg脫敏、賽尼哌或抗胸腺球蛋白誘導(dǎo)的長期隨訪臨床結(jié)果顯示，脫敏治療組腎移植1、3、5、8年的患者存活率分別為 90.6%、85.7%、80.6%、80.6%，而僅行HD組和HD或HLA匹配腎移植混合組相應(yīng)隨訪時間患者存活率分別為 91.1%，67.2%，51.5%，30.5% 和 93.1%，77.0%，65.6%，49.1%;差異顯著統(tǒng)計學(xué)意義。提示在活體腎移植中，脫敏策略有助于克服不匹配障礙，成功實施移植手術(shù)。

高劑量IVIG 美國雪松西奈山醫(yī)學(xué)中心首先將IVIG應(yīng)用于臨床腎移植的研究，體外實驗顯示IVIG能抑制高致敏受者的血清淋巴毒反應(yīng)，體內(nèi)使用能降低高致敏受者血清中抗HLA抗體的滴度［19，20］。其后，臨床上實驗對交叉配型陽性的受者不行PP治療，僅接受高劑量IVIG(2 g/kg)治療，如患者補體依賴的細(xì)胞毒性作用(CDC)T細(xì)胞交叉配型轉(zhuǎn)為陰性則接受腎移植手術(shù)。由于PP+CMVIg方案僅適用于活體供腎移植，因此高劑量IVIG方案對供體短缺的尸體供腎移植來說更具有實用價值。Jordan等［21］報道了42例患者接受高劑量 IVIG治療的初步臨床經(jīng)驗，其中35例患者完全取消交叉配型，7例患者CDC保持陰性，而流式細(xì)胞交叉配型陽性;患者先接受兩次劑量賽尼哌誘導(dǎo)，術(shù)前予IVIG(2 g/kg)一次，另一劑量的IVIG(2 g/kg)在移植一月后給予。結(jié)果顯示，13例患者(31%)發(fā)生急性體液排斥，3例(7%)因排斥致移植物喪失;兩年人/腎存活率分別為98%和89%。將賽尼哌切換為抗胸腺球蛋白誘導(dǎo)治療，并將39例接受抗胸腺球蛋白治療患者的臨床結(jié)果與58例接受賽尼哌治療的患者進(jìn)行回顧性比較，結(jié)果顯示，賽尼哌組和抗胸腺球蛋白組的兩年移植腎存活率分別為84%和90%，而急性排斥發(fā)生率分別為36%(22%AMR)和31%(21%AMR)。在經(jīng)過高劑量IVIG治療后，CDC和流式細(xì)胞儀交叉配型仍陽性腎移植受者中，賽尼哌組和抗胸腺球蛋白組分別有9例(44%)和5例(40%)，移植腎存活均差;而CDC/流式細(xì)胞儀交叉配型轉(zhuǎn)陰的腎移植受者中，28例(97%)賽尼哌治療組患者和10例(100%)抗胸腺球蛋白治療組患者移植物存活良好。CDC陰性/流式細(xì)胞儀交叉配型陽性的抗胸腺球蛋白組患者顯示更高的移植腎存活率(96%vs81%)。上述結(jié)果表明，無論哪種制劑都不能完全有效地降低AMR的發(fā)生率［22］。

Vo等為了進(jìn)一步降低急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率，采用抗白血病藥物 Campath［阿倫單抗(alemtuzumab)］誘導(dǎo)+Rituximab治療方案，其結(jié)果顯示，盡管移植腎功能良好的患者1、2年存活率分別為94%和84%，但急性排斥發(fā)生率仍達(dá)35%～50%，其中 AMR 發(fā)生率 20%～31%［23，24］。在 CDC交叉配型陰性/流式細(xì)胞儀交叉配型陽性DSA低水平的患者中，采用高劑量IVIG+抗胸腺球蛋白誘導(dǎo)、不聯(lián)合PP的治療方案是基于假定這類患者發(fā)生 AMR 的風(fēng)險不高［25］。Mai等［26］對 20 例該類患者實施移植，但急性排斥的發(fā)生率為50%，急性AMR發(fā)生率為30%?；颊邔古懦庵委煼磻?yīng)明顯，3年移植物存活率為 89%。B?chler等［27］將 67例CDC陰性低水平DSA未接受抗胸腺球蛋白+IVIG治療與37例接受抗胸腺球蛋白+IVIG(2 g/kg)治療的腎移植患者進(jìn)行對比分析結(jié)果顯示，盡管抗胸腺球蛋白+IVIG治療的患者臨床急性AMR顯著減少(11%vs 46%)，但該組27%計劃性活檢病理表現(xiàn)為亞臨床AMR。總之，高劑量IVIG脫敏策略雖然能提高致敏患者腎移植的成功率，但術(shù)后急性排斥發(fā)生率仍然很高，對腎移植的長期存活影響有待進(jìn)一步探討。

PP+IVIG與單純IVIG療效的比較 Stegall等［28］回顧性分析CDC T細(xì)胞交叉配型陽性受體采用兩種脫敏方案的臨床臨床資料。將患者分為三組:13例接受高劑量IVGI治療(Ⅰ組);32例接受PP+CMVIg+Rituximab(Ⅱ組);16例接受 PP+CMVIg+Rituximab(Ⅲ組)，術(shù)前使用抗胸腺球蛋白，并在術(shù)后動態(tài)檢測 DSA。38%(5/13)高劑量IVIG治療的患者交叉配型轉(zhuǎn)為陰性，而Ⅱ、Ⅲ組患者中分別有84%和88%患者交叉配型轉(zhuǎn)為陰性。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組急性AMR的發(fā)生率分別為80%、37%、29%。據(jù)此推論，PP/CMVIg+Rituximab顯示更能成功是陽性交叉配型轉(zhuǎn)為陰性，進(jìn)而降低急性排斥發(fā)生率，但目前任何一種方案都不能完全有效地預(yù)防阻止AMR。

在西奈山醫(yī)療中心CDCT細(xì)胞交叉配型陰性，而CDC B細(xì)胞和(或)流式細(xì)胞儀T、B細(xì)胞交叉配型陽性的腎移植患者接受抗胸腺球蛋+IVIG(300mg/kg)治療［29，30］，3 例患者發(fā)生急性 AMR，且 IVIG的使用劑量增至2.0 g/kg。雖然增加IVIG的劑量，但在隨后的12例患者中仍出現(xiàn)4次早期急性AMR。研究人員利用Luminex實驗的平均熒光強度(MFI)評價DSA的強度，發(fā)現(xiàn)只有術(shù)前DSA MFI＞6000的患者才會發(fā)生急性AMR［31］。DSA水平高的患者在治療方案中需增加PP，活體移植受體術(shù)前2～3周接受4～8次PP，如DSA MFI＜6000再行移植。DSA水平很高的尸體腎移植受者術(shù)后第一天開始行PP，隔日一次，共3個治療過程。其后加用PP治療的14例患者急性排斥的發(fā)生率從44%降至7%。

免疫吸附(IA)Higgins等［32］對12例 CDC或流式細(xì)胞儀交叉配型陽性的尸體腎移植受者術(shù)前立即行IA，9例患者在移植腎開放血流后20 min行移植腎穿刺活檢，其中3例表現(xiàn)為腎小球血栓形成而無其他超急排斥表現(xiàn);這9例患者發(fā)生排斥反應(yīng)13次，7例在中位隨訪時間26月時移植腎有功能。Haas等［33］研究中20例高致敏再次腎移植受者術(shù)前即刻和術(shù)后早期接受IA［IA中位療程為11次(1～24次)］，其中19例患者術(shù)前交叉配型陰性，1例術(shù)前交叉配型陽性通過IA轉(zhuǎn)陰性。兩例患者因急性血管排斥致移植物喪失?；仡櫺苑治?5例活檢病理顯示，80%C4d陽性。Lorenz等［34］最近報道了40例尸體腎移植患者，其中包括9例交叉配型陽性經(jīng)單次IA轉(zhuǎn)陰患者的臨床結(jié)果，交叉配型陽性與陰性腎移植受者的3年存活率、急性排斥發(fā)生率、C4d陽性移植物失功率相似，分別為78%∶71%、11%∶20% 、33%∶32%［34］。

新型制劑在脫敏方案中的應(yīng)用 研究表明，Bortezomib能有效治療AMR和消除抗HLA抗體。Everly等［35］利用Bortezomib治療6例AMR 患者，隨著DSA的下降，AMR得以改善，但其中3例患者發(fā)生移植性腎小球病(TGP)。Sberro-Soussan等［36］將Bortezomib作為單一的脫敏制劑應(yīng)用于4例持續(xù)存在DSA的亞急性 AMR患者，經(jīng) Bortezomib治療150d后，所有患者 DSA MFI并未顯著降低。在2010年美國移植會議上，Raghavaiah等［37］報道了應(yīng)用Bortezomib脫敏治療的臨床經(jīng)驗，僅接受PP治療9例患者中有1例行腎移植術(shù)，而6例接受Bortezomib+PP患者中卻有3例行腎移植術(shù)。Eculizumab抑制補體攻擊復(fù)合物的形成，臨床上應(yīng)用于嚴(yán)重AMR的補救治療或AMR的預(yù)防。Looke等［38］研究表明，Eculizumab能預(yù)防交叉配型陽性患者急性AMR的發(fā)生。Cornett等［39］將Eculizumab加入16例交叉配型陽性患者的脫敏方案中，腎移植手術(shù)時給一次劑量，以后1次/周，共4周，盡管僅1例(6%)患者發(fā)生AMR，但在移植后3.8月時，有6例(37%)患者發(fā)生慢性AMR。最近有人利用狒狒預(yù)致敏模型研究了人重組C1抑制劑在AMR預(yù)防作用［40］。

此外，還有一些新抗B細(xì)胞制劑即將問世，全人源化靶向抗CD20單克隆抗體(ocrelizumab和ofatumumab)，靶向Blys蛋白亦稱BAFF的人源化單克隆抗體(belimumab)，抑制Blys和April的重組融合蛋白(atacicept)。這些制劑正在應(yīng)用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病治療早期臨床試驗，將來有望應(yīng)用于致敏患者的治療［41］。

脫敏方案所用藥劑的不良反應(yīng) 與非致敏患者相比，脫敏患者接受更多的免疫抑制治療，包括Rituximab，PP和抗胸腺球蛋白，這將增加患者發(fā)生感染［特別是巨細(xì)胞病毒(CMV)和多瘤病毒(BKV)］和腫瘤的風(fēng)險。Cedars Sinai研究小組Vo等［22］對接受脫敏治療患者每月檢測一次 CMV，細(xì)小病毒B-19和BKV結(jié)果發(fā)現(xiàn)，76例患者無一例發(fā)生BKV腎病，分別有3例、2例及1例患者發(fā)生BKV(4%)、CMV(2.6%)及 CMV/細(xì)小病毒病毒血癥;1例腎移植術(shù)后患者死于供體傳染的真菌感染。在西奈山醫(yī)療中心35例接受脫敏治療的患者中，1例(3%)發(fā)生BKV腎病，2例(5.7%)發(fā)生CMV病毒血癥，1例發(fā)生隱球菌性腦膜炎［30］。Thielke等［17］報道，51例接受脫敏治療患者中有7%發(fā)生CMV病，5%發(fā)生 BKV腎病。在腎移植受者中，BKV血癥發(fā)生率為10%～15%，BKV腎病為3%～8%，CMV病為10%～15%。以上報道可見，接受脫敏治療患者感染的發(fā)生率并未高于平常腎移植受者，且無一例腫瘤發(fā)生。

Kamar等［42］回顧性分析了77例腎移植患者行Rituximab感染發(fā)生情況，患者接受Rituximab治療原因為:AMR(44例)、CDC B交叉配型陽性(4例)、腎小球疾病(19例)PTLD(6例)。Rituximab使用2～8次，每次為劑量375mg/m2。與902例對照組相比，細(xì)菌和病毒感染率并不高，但真菌感染率明顯增高，為17%，9例(9%)患者死于感染，這明顯高于對照組(1.6%)。該報告使用Rituximab的劑量是脫敏方案中使用劑量的4倍。

許多IVIG制品常伴特殊的不良反應(yīng)，取決于滲透壓、pH、鈉和糖的成分。絕大多數(shù)為輕微不良反應(yīng)，如頭痛、寒顫、惡心、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、背痛及血壓升高。通過減緩輸注速度、用藥前使用抗組織胺藥及非甾體類抗炎藥可減輕或消除上述不良反應(yīng)［43］。由于一些IVIG制劑中含有蔗糖和山梨醇成分，可能引起近端小管滲透性損傷進(jìn)而導(dǎo)致急性腎損傷(AKI)。臨床使用應(yīng)首選不含有蔗糖和山梨醇成分IVIG制劑以避免AKI的發(fā)生。血栓形成疾病是一個嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如急性心肌梗死(AMI)、深靜脈血栓形成和中風(fēng)與制劑中鈉含量高及滲透壓有關(guān)。Cedars Sinai研究小組 Vo等［44］回顧了279例使用IVIG脫敏的不良反應(yīng)，盡管使用Gamimune-N無一例AKI或AMI發(fā)生，4.7%接受Polygam治療的患者發(fā)生AMI，8.2%使用Carimune的患者發(fā)生AKI。罕見的不良反應(yīng)包括急性無菌性腦膜炎，通常發(fā)生于高劑量 IVIG使用后48～72h，且能自行消退［45］。IgA缺陷的患者可發(fā)生嚴(yán)重的過敏樣反應(yīng)，但這十分少見。

小結(jié):盡管當(dāng)前脫敏方案可使高致敏患者成功的接受腎移植手術(shù)，但長期預(yù)后不良，且術(shù)后急性、亞臨床和慢性AMR發(fā)生率很高。與非致敏患者相比，脫敏治療患者腎移植長期存活率低。DSA強度高的患者不考慮行腎移植，除非術(shù)前經(jīng)脫敏治療DSA水平降低。目前尚無關(guān)于不同脫敏方案臨床效果比較的前瞻性、隨機對照研究，也無推薦某個特定脫敏方案的科學(xué)資料，但PP可用于高滴度DSA患者的治療以降低DSA滴度。高劑量的IVIG可能更具有免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)。低水平DSA患者使用IVIG和抗胸腺球蛋白或alemtuzumab誘導(dǎo)后行腎移植很可能是安全的。新型制劑如 Bortezomib和Eculizumab在脫敏方案中所起的作用仍不清楚，尚需進(jìn)一步臨床觀察。

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