腎移植患者個體化免疫誘導(dǎo)治療方案的臨床評價

腎移植受者的免疫耐受狀態(tài)和移植腎長期存活是移植領(lǐng)域長期追求的目標(biāo)?？贵w免疫誘導(dǎo)已有30余年的歷史[1]，其臨床應(yīng)用已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出抗排斥反應(yīng)治療的研制初衷。隨著生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展、成熟及對急性排斥反應(yīng)與移植物長期存活關(guān)系的深入研究，近年來抗體免疫誘導(dǎo)治療越來越廣泛，臨床上取得了較好的效果，但不同抗體類生物制劑的使用時機(jī)、方法、劑量、不良反應(yīng)及效果評價等還存在爭議。本研究對照觀察了應(yīng)用兔抗人T淋巴細(xì)胞免疫球蛋白(ATG-F)、巴利昔單抗(Basiliximab)免疫誘導(dǎo)及未用抗體免疫誘導(dǎo)的腎移植受者，并評估不同治療方案的療效及安全性，旨在為個體化應(yīng)用抗體類生物制劑進(jìn)行腎移植免疫誘導(dǎo)治療提供依據(jù)。

對象和方法

對象與分組納入2006年1月至2011年12月期間河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎移植科的腎移植受者381例，根據(jù)免疫誘導(dǎo)情況分為3組，其中ATG-F組179例，Basiliximab組124例，78例未接受免疫誘導(dǎo)治療者為對照組。

ATG-F組誘導(dǎo)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)存在高免疫學(xué)危險因素的受者，包括群體反應(yīng)性抗體(PRA)陽性(>10%)、白細(xì)胞抗原(HLA)錯配率高、免疫系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的腎衰竭、再次或多次移植；(2)接受邊緣供腎者，如高齡、冷缺血和熱缺血時間長的供腎者；(3)接受心臟死亡器官捐獻(xiàn)(DCD)供腎者；(4)無其他嚴(yán)重疾病。

Basiliximab組誘導(dǎo)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)受者有伴隨癥時，如肝臟疾病、糖尿病等，需要減少常規(guī)免疫抑制劑劑量；(2)發(fā)生排斥反應(yīng)耐受性差的特殊受者群體，如兒童、高齡受者；(3)各種原因需要降低常規(guī)免疫抑制劑劑量及準(zhǔn)備采用早期撤除激素方案者；(4)術(shù)前曾發(fā)生過呼吸道、泌尿系感染且已治愈者。

未免疫誘導(dǎo)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)供受者間無血緣關(guān)系，但HLA錯配3個位點(diǎn)以下，且PRA<10%、淋巴細(xì)胞毒(CDC)<5%；(2)直系親屬活體間腎移植；虎家庭經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，拒絕行免疫誘導(dǎo)治療；(3)體質(zhì)不能耐受抗體類生物制劑者。

所有受者及家屬對治療方案均完全知情同意，在充分了解本治療方案的前提下簽署知情同意書；治療方案得到醫(yī)院器官移植倫理委員會批準(zhǔn)。

一般資料381例腎移植受者中，男227例，女154例，平均年齡41.58±10.14歲(14～72歲)；尸體供腎移植239例，親屬活體腎移植142例；二次腎移植20例，余均為首次腎移植；PRA>10%者15例；CDC均<5%；術(shù)后隨訪時間3.6±2.2年。所有受者資料均來自河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎移植隨訪登記系統(tǒng)。

方法

免疫誘導(dǎo)方案 (1) ATG-F組：根據(jù)受者的年齡、體重、體質(zhì)狀況及免疫狀態(tài)，術(shù)中及術(shù)后靜脈滴注ATG-F 0.75～1.5 mg/(kg·d)，連用3～10d；(2)Basiliximab組：術(shù)前及術(shù)后第4天分別靜脈滴注Basiliximab 20 mg；(3)對照組：不用任何生物制劑。

免疫誘導(dǎo)及免疫抑制治療方案 所有腎移植受者術(shù)后均聯(lián)合環(huán)孢素A(CsA)/他克莫司(FK506)+嗎替麥考酚酯(MMF)/麥考酚鈉腸溶片(EC-MPS)+激素(Pred)三聯(lián)免疫抑制方案，其中CsA起始劑量為5～6 mg/(kg·d)，F(xiàn)K506起始劑量為0.1～0.15 mg/(kg·d)，以后根據(jù)血濃度調(diào)整CsA或FK506用量；維持MMF 1.5 g/d或EC-MPS 1080 mg/d；術(shù)中和術(shù)后3天應(yīng)用甲潑尼龍6～8 mg/(kg·d)，第4天起改口服Pred 15～20 mg/d，術(shù)后6月減至5 mg/d維持。

生化指標(biāo)測定 所有受者檢測血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、供受者HLA、PRA、CDC及CsA或FK506血藥濃度等。

觀察內(nèi)容 不同時間點(diǎn)腎功能變化與移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF)、移植腎功能緩慢恢復(fù)(SGF)、急性排斥反應(yīng)(AR)的發(fā)生率，移植人/腎存活率及術(shù)后并發(fā)癥情況等。

判斷標(biāo)準(zhǔn) 腎功能恢復(fù)正常的標(biāo)準(zhǔn)為血清肌酐(SCr)<140 μmol/L，尿量 1 500～3 000 ml/d；DGF定義為腎移植術(shù)后1周內(nèi)SCr>400 μmol/L，至少行1次血液透析治療，并排除超急性排斥、尿路梗阻、尿瘺、腎動靜脈血管阻塞及急性CsA/FK506中毒等因素；SGF是指腎移植術(shù)后1周內(nèi)SCr緩慢下降，但未達(dá)正常水平；AR的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、超聲影像學(xué)檢查及Banff 97病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；移植腎存活是指除移植腎功能喪失外腎功能良好且受者存活；移植腎功能喪失定義為回歸透析治療或移植腎切除。

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。定量結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料的比較采用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

三組受者一般情況比較本研究共納入381例受者，均隨訪1年以上，最長達(dá)7年，無中途退出者，全部進(jìn)入結(jié)果分析。三組受者在性別、年齡、CDC、供腎冷缺血時間等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異意義；ATG-F組在供腎熱缺血時間、HLA錯配數(shù)、PRA等方面均高于其他組，差異均有顯著性意義(表1)。

表1 三組患者一般情況比較

免疫誘導(dǎo)與SCr的關(guān)系對照組受者在隨訪的每個時間點(diǎn)上SCr水平均高于免疫誘導(dǎo)組，多因素多組數(shù)值變量比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義；免疫誘導(dǎo)受者組間比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(表2)。

表2 受者的免疫誘導(dǎo)時間與血清肌酐

術(shù)后發(fā)生DGF、SGF及AR的比較結(jié)果應(yīng)用ATG-F誘導(dǎo)治療的受者術(shù)后DGF、SGF及6月內(nèi)AR的發(fā)生率略低于Basiliximab組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；而對照組與ATG-F組、Basiliximab組相比，均具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(表3)。

表3 三組受者術(shù)后DGF、SGF及AR的發(fā)生情況

腎移植術(shù)后12月移植人/腎存活情況ATG-F組有1例二次腎移植且PRA陽性的受者在術(shù)中開放血流后即發(fā)生超急性排斥反應(yīng)，摘除移植腎，余380例腎移植手術(shù)均獲成功。隨訪期間，對照組受者術(shù)后12月移植人/腎存活率均顯著低于免疫誘導(dǎo)治療組(P<0.05)；ATG-F組與Basiliximab組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表4 三組術(shù)后12月移植人/腎存活率比較

術(shù)后并發(fā)癥ATG-F組與Basiliximab組受者的肺部感染發(fā)生率稍高于對照組，但三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)積極治療，所有肺部感染受者均臨床治愈；術(shù)后1～3月白細(xì)胞降低、血小板減少的受者，組間比較無顯著差異(P>0.05)，分別皮下注射重組人粒細(xì)胞刺激因子(150～200 U/次)、重組人血小板生成素(15 000 U/次)2～3次后恢復(fù)；消化道反應(yīng)(腹脹、腹瀉、胃腸反流等)的受者，亦無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，經(jīng)對癥處理均好轉(zhuǎn)或治愈；除ATG-F組有1例出現(xiàn)發(fā)熱(體溫38.5℃)、皮疹，經(jīng)及時抗過敏治療后癥狀消失，未中斷治療，余均無過敏反應(yīng)發(fā)生(表5)。

表5 三組受者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的比較

討 論

目前，影響器官移植發(fā)展的因素除供體來源嚴(yán)重短缺這個全球性難題外，移植免疫排斥仍是移植受者的主要威脅。器官移植的免疫抑制治療包括誘導(dǎo)治療、維持治療及挽救性治療。誘導(dǎo)治療是移植術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用強(qiáng)效抗體類生物性免疫抑制劑在抗原遞呈階段清除或調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞反應(yīng)，以期達(dá)到阻斷或減輕排斥反應(yīng)并減少免疫抑制劑用量的目的。當(dāng)前心臟移植、肝移植、胰腺移植中接受誘導(dǎo)治療的比例分別達(dá)72%、61%和77%[3]。改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南推薦將誘導(dǎo)治療納入腎移植后的初始免疫治療方案[4]。20世紀(jì)60年代末多克隆抗體和80年代單克隆抗體問世以來，經(jīng)過數(shù)十年的研究，目前多克隆抗體、單克隆抗體免疫誘導(dǎo)劑已被廣泛應(yīng)用于臨床。理想的免疫抑制劑應(yīng)具備免疫抑制的高效性、高選擇性和高可靠性[5]，如何合理應(yīng)用抗體類生物制劑進(jìn)行免疫誘導(dǎo)治療已成為當(dāng)今移植領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。

既往研究結(jié)果表明，多克隆抗體ATG-F有以下作用：(1)延遲首次急性排斥反應(yīng)，或使排斥反應(yīng)減輕，病理變化較易逆轉(zhuǎn)；(2)增加有功能移植腎的存活，尤其對HLA錯配率高的受者有益；(3)可減少鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑(CNI)及糖皮質(zhì)激素的劑量，從而減少藥物的腎毒性[6-11]。本研究結(jié)果顯示，ATG-F顯著降低了腎移植術(shù)后6月AR的發(fā)生，同時DGF、SGF的發(fā)生率明顯低于未接受抗體誘導(dǎo)者，提示在器官匱乏的情況下，應(yīng)用ATG-F進(jìn)行免疫誘導(dǎo)治療對提高腎移植的成功率是十分必要的，尤其是存在超敏狀態(tài)和多次移植的受者，應(yīng)用ATG-F比單克隆抗體更具優(yōu)越性，這與文獻(xiàn)報道一致[12]。而對身體狀況一般的受者，選擇小劑量ATG-F[0.75 mg/(kg·d)]進(jìn)行誘導(dǎo)治療，療程3～5d；對于多次移植及高免疫學(xué)危險因素的受者，應(yīng)用中等劑量ATG-F[1 mg/(kg·d)]治療5～7d；對移植后存在亞臨床排斥反應(yīng)和被DGF掩蓋的AR受者，則予較大劑量ATG-F[1.5 mg/(kg·d)]維持7～10d。對于清除性抗體ATG-F的應(yīng)用，既不能排斥，又不能盲目采用，應(yīng)根據(jù)受者的個體差異，有區(qū)別地選擇使用時機(jī)、劑量及療程，既發(fā)揮強(qiáng)有力的防治排斥作用，又要最大限度的避免其不良反應(yīng)，尤其對高危受者利多弊少，是一種有效可行的免疫誘導(dǎo)措施。

單克隆抗體的代表藥物Basiliximab直接針對淋巴細(xì)胞表面白細(xì)胞介素2受體(IL-2R)分子鏈，除了可以更加準(zhǔn)確和特異地發(fā)揮其藥理作用外，還使其毒副作用也相應(yīng)的更小。近來有臨床試驗(yàn)顯示，Basiliximab對預(yù)防腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)具有明顯效果[13，14]。因此，器官移植指南中將Basiliximab推薦為誘導(dǎo)治療的首選制劑[15]。本研究表明，Basiliximab組DGF、SGF、AR的發(fā)生率及術(shù)后12月內(nèi)SCr變化、移植人/腎的存活率等顯著優(yōu)于對照組，而與ATG-F組相當(dāng)，不僅進(jìn)一步證實(shí)該方案可有效防治腎移植術(shù)后早期排斥反應(yīng)，使移植腎維持在良好的功能狀態(tài)，而且還提示Basiliximab因效應(yīng)的高度特異性而更具更優(yōu)越的免疫抑制功效，并明顯減少了臨床并發(fā)癥，具有很好的安全性和耐受性，為腎移植提供了一條比較理想的治療途徑，尤其是體質(zhì)弱、耐受力較差、高齡及移植前發(fā)生過感染受者的首選。

個體化的腎移植免疫誘導(dǎo)，首先要考慮移植受者的一般情況、免疫狀態(tài)及經(jīng)濟(jì)狀況等諸多因素，權(quán)衡不同的抗體類生物制劑的量效關(guān)系，制定合理的免疫誘導(dǎo)方案；同時還要根據(jù)不同的誘導(dǎo)治療情況，個體化的選擇免疫抑制藥物及劑量，如應(yīng)用ATG-F或Basiliximab誘導(dǎo)者，可維持相對較低的CNI血藥濃度，并酌情減少使用激素的時間和劑量，不僅能有效地控制急性排斥事件的發(fā)生，提供早期的免疫抑制覆蓋治療，而且能減少具有腎毒性的CNI的用量及激素的不良反應(yīng)，有利于促進(jìn)移植腎的功能早期恢復(fù)和長期穩(wěn)定[16]。

免疫誘導(dǎo)降低了腎移植受者免疫敏感性，同時本研究觀察到ATG-F和Basiliximab誘導(dǎo)治療無論早期還是晚期感染均與對照組相近，顯示了個體化的誘導(dǎo)治療方案具有良好的安全性，這可能與術(shù)后早期使用抗病毒藥物有關(guān)。Brennan等[17]的研究也證實(shí)，對應(yīng)用ATG-F或Basiliximab誘導(dǎo)治療的腎移植受者，采用抗病毒感染的預(yù)防治療后，感染的發(fā)生率無明顯升高。然而本研究中仍有少數(shù)移植受者出現(xiàn)感染及血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等并發(fā)癥，雖經(jīng)治療均好轉(zhuǎn)或痊愈，但提示免疫誘導(dǎo)仍有一定風(fēng)險，且劑量過大會導(dǎo)致上述不良反應(yīng)的增加，這提醒我們在術(shù)前選擇藥物時，要嚴(yán)格遵守適應(yīng)證和禁忌證。尤其對既往使用同類制劑發(fā)生過嚴(yán)重的并發(fā)癥及存在嚴(yán)重感染的受者要謹(jǐn)慎，盡可能減少抗體類生物制劑可能帶來的不良反應(yīng)。

小結(jié)：免疫誘導(dǎo)是“雙刃劍”，其優(yōu)勢在于顯著減少AR發(fā)生率，提高移植人/腎的存活率，安全、有效的抗體類生物制劑使腎移植受者受益，但免疫抑制過度易誘發(fā)感染等并發(fā)癥。因此，在進(jìn)行免疫誘導(dǎo)治療時，要根據(jù)供腎情況及受者年齡、體質(zhì)和免疫狀態(tài)，綜合評價不同抗體類生物制劑的療效和安全性，避免和預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，提倡個體化選擇免疫誘導(dǎo)制劑，合理制定免疫抑制方案，以期發(fā)揮最佳臨床效果。雖然我們的研究提示個體化的應(yīng)用ATG-F或Basiliximab誘導(dǎo)治療具有優(yōu)越性，但仍有待于進(jìn)一步研究免疫誘導(dǎo)對移植人/腎遠(yuǎn)期存活的影響，開展大規(guī)模的前瞻性、對照研究。

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