歐洲腎臟最佳實踐指南：大型災(zāi)難擠壓傷患者管理救治要點介紹

地震、颶風(fēng)、滑坡、戰(zhàn)爭、礦難等都可能帶來大量擠壓綜合征患者，予此類患者及時正確的救治將挽救眾多生命。歐洲腎臟最佳實踐(ERBP)暨國際腎臟病學(xué)會(ISN)腎臟災(zāi)難救助工作小組(RDRTF)在2012年發(fā)布了全球第一個針對大型災(zāi)難擠壓傷患者管理的實踐指南。鑒于該指南的重要性，中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會受歐洲透析與移植協(xié)會(EDTA)現(xiàn)任主席Raymond Vanholder教授(也是該指南工作組的共同主席之一)委托，組織人員將該指南翻譯為中文，其中文全文可以在ERBP官方網(wǎng)站上獲得。這些推薦內(nèi)容是根據(jù)目前國際上可獲得的最佳信息總結(jié)出來的，本文介紹其要點內(nèi)容，以期對我國大型災(zāi)難擠壓傷患者的救治有所借鑒和幫助。

災(zāi)難現(xiàn)場的干預(yù)

確定衛(wèi)生保健人員的個人狀況有可能提供支持的醫(yī)療救援人員應(yīng)當(dāng)：

1.參加救援行動之前解決其自身與災(zāi)害相關(guān)的問題，并安排好其家人的居住和生活必需品。

2.如果他們不能夠參加總體救災(zāi)工作，需盡快通知協(xié)調(diào)部門；若有上述問題，可考慮暫時參加當(dāng)?shù)氐木仍歪t(yī)療活動。

早期干預(yù)計劃在災(zāi)難中提供支持的個人和組織，必須在災(zāi)難發(fā)生后提前為可能干預(yù)的地點、類型和范圍等做好準(zhǔn)備。

營救前的干預(yù)

1.接近受損的建筑物時，確保自己的人身安全；不參加從部分或完全倒塌的建筑物直接營救傷員的行動，重點放在支持和治療已經(jīng)獲救的傷員。

2.熟悉被埋傷員的生命支持；熟悉擠壓傷，補液，擠壓相關(guān)的急性腎損傷(AKI)。

3.與被埋傷員建立聯(lián)系后，立即開始醫(yī)療評估，甚至在營救之前。

4.在任一肢體建立大口徑的靜脈通路，即便受害者仍然在廢墟下。首先補充等滲的生理鹽水，速度：成年人1000 ml/h，兒童15～20 ml/(kg·h)，補充2h；然后減至500 ml/h(成年人)和10 ml/(kg·h)(兒童)，甚至更低。避免使用含鉀的溶液(如乳酸林格氏液)。

5.現(xiàn)場救援人員和醫(yī)護(hù)人員共同決定和計劃營救的時機，并在搬動過程中重新評估傷員。

營救過程中的干預(yù)

1.在營救期間(通常是45～90 min)靜脈補充等滲生理鹽水，速度1000 ml/h。如果營救時間超過2h，減慢輸液速度，不超過500 ml/h，調(diào)整的幅度取決于年齡、體重、創(chuàng)傷類型、環(huán)境溫度、尿量及估計的液體丟失總量。

2.現(xiàn)場截肢僅僅作為挽救生命的干預(yù)措施(例如營救傷員)，而非預(yù)防擠壓綜合征。

營救后早期的一般措施

1.盡快將營救出來的受害者從倒塌的建筑物下搬離。檢查生命體征，并進(jìn)行初篩，以確定所需的醫(yī)療干預(yù)的程度和類型。對低生存潛力的傷員進(jìn)行檢傷分類，以確定誰應(yīng)該優(yōu)先接受治療。

2.僅對危及生命的出血使用動脈止血帶。

3.盡快進(jìn)行“二次篩查”，以診斷和處理那些初篩過程中遺漏的損傷；也包括檢查傷情列表及前瞻性隨訪擠壓綜合征的晚期癥狀(尿量減少、深色尿、尿毒癥癥狀和體征)。即使那些輕傷且無明顯擠壓傷早期跡象的傷員也需要篩查。

營救后早期的液體管理和尿量監(jiān)測

1.營救后盡快給所有傷員進(jìn)行持續(xù)補液，預(yù)防擠壓相關(guān)的AKI；就有效性和可行性而言，首選等滲生理鹽水。

2.評估傷員的水化狀態(tài)，確定所需的液體量。若獲救前未予靜脈輸液，獲救后盡快開始予靜脈補充等滲生理鹽水，速度(成年人)1000 ml/h，(兒童)15～20 ml/(kg·h)]。當(dāng)輸注3～6L時，每6h定時檢查傷員。根據(jù)其人口學(xué)特征、癥狀、體征、環(huán)境和后勤因素，個體化安排輸液量。評估尿量及血流動力學(xué)狀態(tài)，確定進(jìn)一步的輸液量。

3.密切監(jiān)測尿量。要求清醒的患者排泄在容器中；如果無法控制排尿，對男性可以使用保險套導(dǎo)尿管。適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇后如仍無排尿，排除尿道出血和(或)撕裂傷后，應(yīng)用留置尿管。

4.一旦確定患者無尿，排除低血容量，且液體復(fù)蘇后患者尿量無增加，則限制液體總量，在前日所測量或估計的液體丟失量上加500～1000 ml/d，以保持容量平衡。

5.當(dāng)靜脈補液后出現(xiàn)排尿(尿量>50 ml/h)，如果不能密切監(jiān)測傷員，則液體限制在3～6 L/d；如果能密切監(jiān)測，可考慮使用超過6 L/d的液體。

被營救后采取的其他措施

1.治療與AKI相關(guān)或無關(guān)的其他問題，包括但不僅限于氣道阻塞、呼吸困難、疼痛、低血壓、高血壓、心肌缺血和心肌梗死、心力衰竭、骨折和傷口污染。

2.盡早診斷和治療高鉀血癥。

3.一旦病情穩(wěn)定，盡早將患者轉(zhuǎn)運至醫(yī)院。

4.如果由于病床不足使患者早期被送回家，則指導(dǎo)他們至少在未來三天每天檢查其尿色和尿量，如果有擠壓綜合征跡象，如少尿、深色尿、水腫或惡心，需立即咨詢醫(yī)生。

入院時的干預(yù)

所有傷員入院時的一般措施

1.將傷員檢傷分類到合適的治療區(qū)。

2.遵循公認(rèn)的創(chuàng)傷和AKI指南以管理擠壓傷患者。

3.通過體檢評估液體狀態(tài)。需要注意的是，中心靜脈壓(CVP)的絕對值無參考價值，而其相對變化可更好地反映體液狀況。

4.對低血容量的傷員，識別和治療其病因；晶體液優(yōu)于膠體液。

5.所有開放傷口都視為污染傷口。存在壞死或嚴(yán)重感染時需考慮外科清創(chuàng)及使用抗生素，并在使用抗生素前留取培養(yǎng)標(biāo)本。所有開放性傷口患者均使用破傷風(fēng)類毒素，除非患者在最近5年內(nèi)明確接受過疫苗接種。

6.糾正低體溫(如果存在)。

7.基于醫(yī)療、社會和法律方面的原因，保存患者的病歷。

在入院時針對擠壓綜合征患者的特殊措施

1.隨訪所有傷員(包括輕傷患者)以確定是否有擠壓綜合征的癥狀和體征。

2.檢查所有輸注的液體，避免使用含鉀的溶液。

3.盡快確定血鉀水平，在無相關(guān)實驗室設(shè)施的地方，或?qū)嶒炇覚z測將延遲時，使用床旁檢測設(shè)備(如iSTATR)或進(jìn)行心電圖檢查以檢測高血鉀。

4.立即治療高鉀血癥，先采取緊急措施，然后采用更有效的二線干預(yù)措施。

(1)緊急措施包括：葡萄糖酸鈣、輸注葡萄糖-胰島素、碳酸氫鈉和β2激動劑。

(2)二線措施包括：透析和降鉀樹脂。

5.排除尿道出血和(或)撕裂傷，給所有擠壓傷患者留置導(dǎo)尿管以監(jiān)測尿量。除另有指征外，一旦患者已成為少尿型AKI或腎功能恢復(fù)正常，則拔除導(dǎo)尿管。

6.用試紙法進(jìn)行尿液分析，如果可能，檢測尿沉渣。

7.若無尿的傷員出現(xiàn)容量負(fù)荷過多，則限制液體輸入，并根據(jù)個體需要開始超濾(加或不加透析模式)。

8.治療合并的緊急狀況，如酸中毒、堿中毒、癥狀性低鈣血癥和感染。

擠壓綜合征傷員的筋膜切開與截肢

筋膜切開

1.除非通過體檢或者筋膜室內(nèi)壓力測定明確手術(shù)指征，否則不進(jìn)行常規(guī)筋膜切開以預(yù)防筋膜室綜合征。

2.除非有反指征，否則考慮使用甘露醇作為預(yù)防措施來處理不斷增加的筋膜室內(nèi)壓力。

截肢

1.如果受損的肢體危及患者的生命，切除受損的肢體。

2.嚴(yán)格把握截肢指征。

3.當(dāng)指征明確時，必須盡快施行截肢手術(shù)。

擠壓綜合征傷員AKI的預(yù)防和治療

預(yù)防擠壓相關(guān)AKI 預(yù)防和初始管理擠壓相關(guān)AKI與一般AKI的原則相同:

1.低血容量的傷員，早期快速液體復(fù)蘇，以確保其容量正常；容量正常的傷員維持水化，以保持充足的尿量。

2.避免采用那些未證實有效的干預(yù)措施預(yù)防擠壓相關(guān)AKI，如應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)、袢利尿劑和多巴胺。

擠壓相關(guān)AKI少尿期的保守治療

1.決定治療措施時，始終要注意尿量，往往初期少尿，稍后發(fā)展成多尿。

2.當(dāng)患者少尿時：

(1)避免、去除或治療影響腎功能恢復(fù)的因素，如腎毒性藥物、尿路梗阻、泌尿系統(tǒng)或全身性感染、低血壓、高血壓、心力衰竭、消化道出血和貧血。

(2)監(jiān)測容量和電解質(zhì)平衡，盡快處理所有異常；測定血清鉀，至少2次/d；監(jiān)測液體出入量、血清鈉、磷和鈣的水平，至少1次/d。

(3)測量血氣參數(shù)，至少1次/d。如血清pH<7.1，開始補充碳酸氫鈉。如采用上述措施，pH值仍繼續(xù)下降，增加碳酸氫鈉的用量。碳酸氫鈉僅臨時使用，直到可以透析。

(4)通過均衡的蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪攝入，維持適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)狀況，以防止分解代謝并促進(jìn)傷口愈合。

(5)持續(xù)評估醫(yī)療和手術(shù)并發(fā)癥，并妥善處理。

擠壓相關(guān)AKI的透析治療

1.透析是挽救生命的措施。當(dāng)擠壓傷員出現(xiàn)液體、電解質(zhì)和酸堿平衡變化時，盡一切可能予透析治療。

2.個體化透析劑量。決定透析頻率和強度時，糾正尿毒癥危及生命的并發(fā)癥為目標(biāo)。

3.及時啟動透析，密切監(jiān)測傷員出現(xiàn)的透析指征，特別是高血鉀、高血容量和嚴(yán)重的尿毒癥中毒癥狀。

4.雖然根據(jù)可行性和患者的需求，可使用CRRT或腹膜透析(PD)，仍以間歇性血液透析(IHD)作為腎臟替代治療的首選。

5.對出血傾向的患者，采用PD或非抗凝的血液透析。

6.停止透析支持時，密切監(jiān)測患者的任何可能需要重新透析的臨床或?qū)嶒炇覑夯飨蟆?/p>

擠壓相關(guān)AKI多尿期的治療

1.擠壓相關(guān)AKI的恢復(fù)階段通常表現(xiàn)多尿，應(yīng)避免低血容量并維持電解質(zhì)平衡。

2.一旦腎功能開始改善，逐步減少補液量，同時繼續(xù)密切監(jiān)測臨床和實驗室指標(biāo)。

長期隨訪出院后每年評估擠壓綜合征患者，檢測其后期的腎臟和全身不良后果。

擠壓相關(guān)AKI臨床過程中醫(yī)療并發(fā)癥的診斷、預(yù)防與治療

1.預(yù)測和預(yù)防擠壓相關(guān)AKI的并發(fā)癥，以優(yōu)化干預(yù)、改善預(yù)后。

2.及早并適當(dāng)?shù)貦z查和治療感染。

3.盡早撥出血管內(nèi)導(dǎo)管，以避免菌血癥和敗血癥。

4.鑒別筋膜室綜合征與脊索損傷導(dǎo)致的周圍神經(jīng)損傷，采取合適的治療。

5.需要親屬、專業(yè)人員或者傷員關(guān)系密切者提供心理支持，尤其是有自殺傾向的傷員。

擠壓綜合征傷員治療中的后勤保障問題

救災(zāi)的后勤保障

1.組織有效的后勤保障之前，評估大型災(zāi)難的嚴(yán)重程度和范圍。

2.盡快估算擠壓傷員的數(shù)量和發(fā)生率，制定有效的救援計劃。

3.評估當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的狀態(tài)，排除物資損壞或缺乏相關(guān)的問題。

4.以最快的速度將擠壓傷員從災(zāi)害現(xiàn)場轉(zhuǎn)移至更安全、遠(yuǎn)離災(zāi)害現(xiàn)場且有良好設(shè)備的醫(yī)療機構(gòu)。

5.估算住院的頻率和時機，以適當(dāng)?shù)亟M織醫(yī)療保障。

6.盡快將尸體從災(zāi)害現(xiàn)場移走，以避免精神問題和醫(yī)療風(fēng)險。

針對醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)用物資的一般后勤計劃

1.避免醫(yī)務(wù)人員不停歇工作致其精疲力竭。應(yīng)當(dāng)指定一名監(jiān)督員評估其疲勞狀況，并決定醫(yī)務(wù)人員何時必須休息。

2.在災(zāi)難最初數(shù)天內(nèi)安排最有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員輪值。

3.謹(jǐn)慎使用已有的醫(yī)療資源，直至得到有效的外部支援。

4.當(dāng)預(yù)見需要使用大量血制品時，計劃并號召獻(xiàn)血，以避免出現(xiàn)過剩階段和短缺階段交替的情況。

針對醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)用物資的腎臟后勤計劃

1.容易受災(zāi)的區(qū)域內(nèi)和其周圍的腎臟單元應(yīng)建立自己詳細(xì)的災(zāi)難預(yù)案，以應(yīng)對擠壓傷員突然涌入的情況。

2.應(yīng)事先確定治療擠壓綜合征傷員醫(yī)用耗材的準(zhǔn)確需求，以便有足夠的儲備物資和從災(zāi)區(qū)外組織緊急援助。

3.應(yīng)按需將透析工作人員從非工作單元重新分配至工作單元。

4.應(yīng)提前計劃慢性透析患者的轉(zhuǎn)移。

腎臟救災(zāi)應(yīng)變計劃的執(zhí)行情況

災(zāi)難前的準(zhǔn)備

1.腎臟救災(zāi)策略應(yīng)當(dāng)包括制定災(zāi)難后實施的高級措施。

2.腎臟災(zāi)難應(yīng)變團(tuán)隊?wèi)?yīng)由行動協(xié)調(diào)員、評估小組成員、救援人員和醫(yī)務(wù)人員組成。

3.應(yīng)提前繪制當(dāng)?shù)赝肝鰴C構(gòu)和轉(zhuǎn)診醫(yī)院的地圖，以備在災(zāi)難發(fā)生后立即開展有效的災(zāi)難應(yīng)對。

4.應(yīng)建立針對公眾、救援團(tuán)隊、醫(yī)療和醫(yī)療輔助人員及慢性透析患者的教育項目，并在任何災(zāi)難發(fā)生之前實施。

5.應(yīng)提前規(guī)劃外部和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療及醫(yī)療輔助人員的部署、物資供應(yīng)的分配和透析服務(wù)的供給。

6.應(yīng)準(zhǔn)備與外來救援組織合作的災(zāi)難應(yīng)對方案。

災(zāi)難后將要采取的措施

1.應(yīng)盡快聯(lián)系RDRTF的主席和地方當(dāng)局。

2.應(yīng)在預(yù)先指定的協(xié)調(diào)員指導(dǎo)下盡早執(zhí)行此前建立的行動計劃。