癡呆音樂(lè)療法研究進(jìn)展

查小云 胡予

音樂(lè)療法是一種使用歌曲和樂(lè)器來(lái)改善患者病情的治療方法。音樂(lè)治療這一概念由Munro 和Mount 在1978 年提出:利用音樂(lè)對(duì)人類的影響，將其用于個(gè)體在患病或殘障期間的生理、心理和情感的綜合治療［1］。隨著社會(huì)人口老齡化增長(zhǎng)，癡呆患者也越來(lái)越多，他們的健康問(wèn)題也日益凸顯，癡呆已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。癡呆服務(wù)信息和發(fā)展中心(DSIDIC)將癡呆定義為以記憶、智能、判斷、語(yǔ)言、視覺(jué)和社交技能受損為特征的疾病(DSIDIC 2007)。100 多種疾病可以出現(xiàn)癡呆的癥狀，如阿爾茨海默病、多梗死性癡呆等［1］。目前癡呆的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，癡呆的治療仍是臨床工作中的一個(gè)難題，傳統(tǒng)上，癡呆的治療主要以藥物治療為主。但新近的研究表明那些慣用的治療藥物并沒(méi)有達(dá)到“神奇藥片”的療效［2］，且藥物治療往往伴隨著難以避免的不良反應(yīng)，由此可見(jiàn)癡呆藥物治療雖然比較成熟但仍存在它的局限性。鑒于此，科學(xué)研究越來(lái)越傾力于探索非藥物治療的療效。音樂(lè)療法作為癡呆的一種非藥物治療，在西方國(guó)家已有幾十年的歷史，且越來(lái)越受到歡迎，但基于循證醫(yī)學(xué)角度分析，目前的研究尚未完全建立可靠的證據(jù)以證明音樂(lè)治療的實(shí)際臨床價(jià)值。

1 音樂(lè)治療的研究方法

世界各臨床醫(yī)療中心正竭力探索音樂(lè)治療癡呆的作用，以期給廣大癡呆患者帶來(lái)福音，目前關(guān)于音樂(lè)治療的研究方法眾多，包括非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［3］，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［4-7］，隨機(jī)對(duì)照交叉試驗(yàn)［5，8］，前測(cè)-后測(cè)控制組設(shè)計(jì)［6］，準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究方法［9-10］等。各研究樣本大小不一，少則15 人［10］，多則146 人［5］，各研究樣本來(lái)源也存在差異，某些研究其樣本是來(lái)自某護(hù)理院［3-7，9-10］，某些研究樣本則是來(lái)自較大范圍內(nèi)的多家護(hù)理機(jī)構(gòu)［5-6，11］。設(shè)計(jì)上有的研究采用單盲設(shè)計(jì)［4-7，9］，有的研究則沒(méi)有采用單盲設(shè)計(jì)［3-6，8，10，12］，使得各研究結(jié)果存在差異，也難于比較和推廣。另外研究期間療效的觀察，多數(shù)研究采用人為記錄評(píng)估［3-4，8-10］，有部分研究者則是采用錄像記錄，再由多位研究者反復(fù)分析評(píng)估［6，13］，顯然后者獲得的研究結(jié)果減少了觀察偏倚，較為可靠，但在實(shí)施可行性方面需待進(jìn)一步考查。由此可見(jiàn)，目前音樂(lè)治療的研究尚缺乏完善可信的較為統(tǒng)一的方案，關(guān)于癡呆音樂(lè)治療仍處于探索嘗試階段。

關(guān)于音樂(lè)治療療效的評(píng)價(jià)，目前的評(píng)價(jià)指標(biāo)繁多，筆者對(duì)目前的研究情況進(jìn)行綜合分析，概括如下:應(yīng)用Cohen.Mansfield 激越問(wèn)卷(CMAI)對(duì)音樂(lè)干預(yù)前后患者異常行為如激越和攻擊性行為的變化情況進(jìn)行評(píng)估，國(guó)內(nèi)的研究［12］則采用修訂版的CMAI(C-CMAI)進(jìn)行激越水平的評(píng)估;老年抑郁量表(GDS)用以評(píng)估音樂(lè)干預(yù)對(duì)癡呆患者抑郁的改善情況;Hamilton 焦慮量表或癡呆焦慮分級(jí)表(RAID)評(píng)估患者焦慮程度的緩解情況;癡呆老人疼痛評(píng)估量表修訂版(MPADE)評(píng)估疼痛緩解情況。DCM 量表［14］和癡呆淡漠評(píng)估量表(DAIR)評(píng)估癡呆患者淡漠情況。也有采用淡漠癥狀評(píng)分量表(AES)評(píng)估音樂(lè)治療前后患者情緒(愉悅、憤怒、焦慮、抑郁、滿足感等)的變化，修訂后的記憶和行為問(wèn)題清單(RMBPC)以評(píng)估患者記憶、破壞性行為、抑郁癥狀在治療前后的改變。簡(jiǎn)明神經(jīng)精神量表(NPI-Q)或神經(jīng)精神情況問(wèn)卷(NPI)評(píng)價(jià)常見(jiàn)癡呆的精神行為癥狀(BPSD)，包括妄想、幻覺(jué)、激越、抑郁、焦慮、淡漠、欣快、脫抑制行為、異常動(dòng)作、夜間行為紊亂、飲食異常等。日常生活能力表(Barthel Index，BI)和老年癡呆患者生活質(zhì)量量表(DQOL)評(píng)估患者生活質(zhì)量的改善情況。雖然音樂(lè)治療療效的評(píng)估量表如此繁多，但文獻(xiàn)中并未解釋哪種量表更為合適，我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)病人個(gè)體化原則，針對(duì)病人的具體情況選用合適的評(píng)估工具。

筆者認(rèn)為近年來(lái)設(shè)計(jì)得比較好的研究由Ferrero 等［5］領(lǐng)導(dǎo)的一項(xiàng)對(duì)照、交叉、隨機(jī)、單盲設(shè)計(jì)的多中心臨床實(shí)驗(yàn)，觀察非藥物治療對(duì)癡呆相關(guān)淡漠的療效。146 名沒(méi)有明顯的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙且臨床癥狀穩(wěn)定的輕中度癡呆患者隨機(jī)分為2 組，接受為期8 周的交叉試驗(yàn)，干預(yù)組:工作日接受專業(yè)音樂(lè)藝術(shù)治療，每次50 min，為期4 周。對(duì)照組:每天在活動(dòng)房里自由活動(dòng)，或看電視，或聽(tīng)音樂(lè)，或玩游戲，或閱讀，為期4 周。第4 周后2 組互換干預(yù)條件，再觀察4 周。在第4 周和第8 周應(yīng)用NPI-Q 和DAIR 量表對(duì)2 組患者進(jìn)行評(píng)估。DAIR 量表評(píng)估結(jié)果，先接受音樂(lè)藝術(shù)干預(yù)的那組患者在干預(yù)的第4周淡漠明顯減輕，且持續(xù)至第8 周，而先接受閱讀干預(yù)的那組患者在第4 周淡漠加重，但在接受后4 周的音樂(lè)藝術(shù)干預(yù)后淡漠減輕。說(shuō)明音樂(lè)藝術(shù)干預(yù)能夠減輕癡呆患者淡漠，且這種效果在中度淡漠患者最為明顯，在重度淡漠患者較不明顯，而在非淡漠患者并沒(méi)有差異。NPI-Q量表的評(píng)估結(jié)果在干預(yù)組和對(duì)照組之間并沒(méi)有顯著差異，僅在“淡漠”問(wèn)題上有所改善。該研究結(jié)果提示對(duì)輕中度癡呆淡漠患者來(lái)說(shuō)，短期規(guī)范的非藥物治療比患者自己選擇的自由活動(dòng)對(duì)淡漠的改善更為有效。此項(xiàng)研究樣本量較大且按照藥物臨床試驗(yàn)?zāi)Ｊ竭M(jìn)行研究(隨機(jī)、單盲)，評(píng)估人員經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練，且評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)在研究開(kāi)始前一周進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，專人協(xié)調(diào)研究的進(jìn)行并監(jiān)督案例報(bào)告信息和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，干預(yù)的實(shí)施由心理學(xué)家和專業(yè)治療師完成，2 名專業(yè)治療師負(fù)責(zé)最開(kāi)始和后續(xù)的評(píng)估以及數(shù)據(jù)的搜集，他們對(duì)患者歸屬哪個(gè)組別(干預(yù)組和對(duì)照組)不知情，確保單盲效應(yīng)，有效控制混雜因素，故其研究結(jié)果較為可靠。

2 音樂(lè)干預(yù)的內(nèi)容

2.1 音樂(lè)的選擇 音樂(lè)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的生理心理效應(yīng)與音樂(lè)的元素組成相關(guān)，如節(jié)奏、旋律、停頓等等，同時(shí)也與音樂(lè)類型有關(guān)。目前音樂(lè)干預(yù)所選擇的音樂(lè)風(fēng)格類型多種多樣，有的研究選擇曲調(diào)柔和的古典音樂(lè)或自然音樂(lè)如鋼琴獨(dú)奏、鳥(niǎo)叫聲、鯨魚叫聲和流水聲。如Chang 等［9］利用模擬心跳節(jié)奏的自然音樂(lè)(60 ～80 拍/min)作為午餐時(shí)間背景音樂(lè)干預(yù)，觀察到該類音樂(lè)能夠減少癡呆患者異常行為的出現(xiàn)。有的則選擇節(jié)奏強(qiáng)烈、多旋律跳躍的巴洛克音樂(lè)，在Nair等［8］的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)周圍環(huán)境中的巴洛克音樂(lè)增加患者行為障礙的發(fā)生次數(shù);然而，在一項(xiàng)預(yù)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)柔和慢節(jié)拍(40 ～68 拍/min)的巴洛克音樂(lè)每天下午干預(yù)3 h 能夠減輕患者漫游和行為障礙［15］。由此我們推測(cè)即使同一風(fēng)格的音樂(lè)在節(jié)奏旋律上的差異可能帶來(lái)恰恰相反的治療結(jié)果，將來(lái)在音樂(lè)選擇上應(yīng)更加慎重，避免獲得適得其反的效果。也有的研究根據(jù)患者自身經(jīng)歷選擇患者喜愛(ài)的或熟悉的音樂(lè)。如Cooke 等［4］則采用患者熟悉的或患者自主選擇的音樂(lè)進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)熟悉音樂(lè)能夠減輕患者抑郁癥狀;Svandottir 等［16］進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用熟悉音樂(lè)對(duì)38 名中重度癡呆患者進(jìn)行每次30 min 音樂(lè)治療，每周3 次，為期6 周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)癡呆患者癥狀明顯減輕，特別是激惹和焦慮。Sung等［17］進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)熟悉音樂(lè)結(jié)合動(dòng)作能夠減輕患者激越水平。Sung 等［18］的另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)聆聽(tīng)患者喜愛(ài)音樂(lè)有減輕癡呆患者焦慮癥狀的作用。諸多的證據(jù)表明使用患者喜好的音樂(lè)能夠獲得積極的治療效果，特別是對(duì)于不良情緒的改善，因此，我們認(rèn)為對(duì)以不良情緒表現(xiàn)為主的患者，選用熟悉或喜愛(ài)的音樂(lè)可能會(huì)獲得較為理想的療效。Individualized Music Intervention for Agitation(IMIA)理論建議根據(jù)患者個(gè)人史選擇個(gè)體化音樂(lè)以喚醒患者記憶［19］。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)患者興趣和背景經(jīng)歷選擇的個(gè)體化音樂(lè)治療較古典音樂(lè)能夠更有效的減輕患者激越水平［20］。van等［21］的研究發(fā)現(xiàn)古典和民間傳統(tǒng)音樂(lè)、宗教音樂(lè)、兒歌和流行曲是老年癡呆患者音樂(lè)治療的首選曲目。整體來(lái)說(shuō)，癡呆音樂(lè)治療在音樂(lè)選擇上仍未推選出達(dá)到最佳療效的“理想音樂(lè)”，音樂(lè)干預(yù)的療效不僅與音樂(lè)類型有關(guān)，也和個(gè)人因素有關(guān)如職業(yè)和文化背景，喜好和態(tài)度等有關(guān)。如東方人群和西方人群在音樂(lè)喜好上會(huì)有不同，東方人視之如瑰寶的地方樂(lè)曲如京劇、昆曲、黃梅戲等之于西方人來(lái)說(shuō)，他們多數(shù)是欣賞不來(lái)的，而西方人喜歡的贊美詩(shī)、歌劇也較少獲得東方人的青睞。因此，建議醫(yī)護(hù)人員在將音樂(lè)干預(yù)應(yīng)用于臨床治療時(shí)能夠考慮到文化背景，語(yǔ)言因素的差別，針對(duì)不同民族的患者精心挑選不同的音樂(lè)類型，以獲得最佳治療效果。

2.2 音樂(lè)干預(yù)的方式 對(duì)國(guó)內(nèi)外各項(xiàng)音樂(lè)治療的研究進(jìn)行總結(jié)分析，音樂(lè)干預(yù)模式大概可以分為以下幾類:“主動(dòng)型”——互動(dòng)型，即興音樂(lè)治療［26］，參與者跟隨音樂(lè)節(jié)奏一起自由表演，如唱歌、舞蹈、樂(lè)器演奏等［3-5，11-12，17，22］;“被動(dòng)型”——音樂(lè)欣賞結(jié)合或其他活動(dòng)［23］，如參與者欣賞已經(jīng)錄制好的音樂(lè)或欣賞音樂(lè)治療師的現(xiàn)場(chǎng)表演或護(hù)理人員的現(xiàn)場(chǎng)歌唱［4，7-10，19］;包含音樂(lè)干預(yù)的活動(dòng)，但音樂(lè)不作為必須項(xiàng)目［23］。上述研究均集中報(bào)道音樂(lè)治療的臨床療效，并未深入探討音樂(lè)干預(yù)模式在其中的影響，沒(méi)有明確討論音樂(lè)干預(yù)模式和效果之間的復(fù)雜關(guān)系，呼吁在未來(lái)的研究中側(cè)重這方面的考量。

音樂(lè)治療的方式千姿百態(tài)，一方面，音樂(lè)治療劑量多樣，不同研究設(shè)定的音樂(lè)干預(yù)的頻次、每次干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、整個(gè)觀察期均不同。干預(yù)的頻次變動(dòng)在1 次/周［7］～1 次/d［9］，每次干預(yù)時(shí)長(zhǎng)則為10 min［24］～4 h［8］不等，觀察期長(zhǎng)則2年［25］，短則4 周［26］。另一方面音樂(lè)干預(yù)的實(shí)施的具體措施也不盡相同，有的研究采用背景音樂(lè)廣播播放［8-10］或CD 播放［6，10］，有的研究采用患者佩戴耳機(jī)［7］，有的研究則是通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)表演以及和患者的互動(dòng)相結(jié)合［3-4，6］，有的研究在治療期間還輔有其他活動(dòng)安排如藝術(shù)治療、精神運(yùn)動(dòng)、舞蹈、樂(lè)器表演、講故事等等［5，12］。廣播或CD 播放使患者處于被動(dòng)收聽(tīng)的狀態(tài)，未必都能受到患者的歡迎，甚至引起部分病人的排斥，加重病人的不良情緒，因此我們提倡采取互動(dòng)的方式可能更為妥善有效。每次干預(yù)音樂(lè)的安排也不同，有的研究設(shè)定每次干預(yù)采用相同的曲目［4］，而有的則是不同節(jié)目活動(dòng)輪流變換［5］，在Guetin 等［7］的研究中則在每次的音樂(lè)干預(yù)期間采用“U”模式的音樂(lè)［7，27-28］(由不同音樂(lè)拼湊成的節(jié)奏漸變的音樂(lè)片段)。如此多樣的音樂(lè)干預(yù)方式，在應(yīng)用于臨床實(shí)踐中時(shí)，應(yīng)考慮到患者的依從性、操作的可行性以及療效等級(jí)等，照顧到患者的意愿和滿意程度，選取適宜的方法，以求給患者帶來(lái)最大的受益，改善病情的同時(shí)提高他們的生活質(zhì)量。再者，音樂(lè)干預(yù)實(shí)施的主體人員也不確切，音樂(lè)治療可由專業(yè)的音樂(lè)治療師執(zhí)行［3-6，16］，也可由其他專業(yè)的或家庭護(hù)理人員執(zhí)行［8，10，12，18］。從專業(yè)角度考慮，專業(yè)治療師通常采用結(jié)構(gòu)化的有組織的活動(dòng)項(xiàng)目來(lái)影響患者的專業(yè)表現(xiàn)和生活質(zhì)量，所獲得的療效可能更具有針對(duì)性。然而家屬或護(hù)理人員熟悉患者的生活習(xí)慣，在護(hù)理當(dāng)中能夠更加細(xì)心的照顧到患者的喜愛(ài)和感受，體現(xiàn)醫(yī)療人文關(guān)懷的一面。而且現(xiàn)今專業(yè)的音樂(lè)治療師數(shù)量有限，使得大范圍推廣這一項(xiàng)目受到限制。上面所述的音樂(lè)干預(yù)方式均具有一定的療效，筆者所檢索到的文獻(xiàn)并沒(méi)有解釋說(shuō)明哪種音樂(lè)干預(yù)方式最為有效。

綜上所述，目前音樂(lè)干預(yù)的模式，干預(yù)的方法，音樂(lè)類型的選擇多種多樣，缺乏一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)，綜合目前所檢索到的文獻(xiàn)，尚不能分析出何種方案更為有效，因此未能得出可信的結(jié)論。未來(lái)音樂(lè)治療在癡呆領(lǐng)域的應(yīng)用仍需要更多的臨床研究，需要更多臨床工作者的實(shí)踐觀察，以更好地闡明癡呆音樂(lè)療法的有效治療方案。

3 音樂(lè)治療效果的有效期

關(guān)于音樂(lè)治療效應(yīng)是長(zhǎng)期存在還是短期有效目前仍有爭(zhēng)議，多數(shù)研究者認(rèn)為音樂(lè)治療只能獲得短期成果，如先前研究發(fā)現(xiàn)在音樂(lè)治療停止后1 ～4 周，其療效逐漸減退［4］。在一個(gè)為期1 年的長(zhǎng)期研究中，接受每周規(guī)律音樂(lè)治療的試驗(yàn)組同只接受常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組比較，其激越行為的嚴(yán)重程度、范圍、頻率并無(wú)明顯差異［11］。同樣，Berger 等［29］在為期兩年的研究中并未能證實(shí)音樂(lè)能夠改善癡呆患者的行為和心理問(wèn)題。澳大利亞由Ledger 等［11］帶領(lǐng)的一項(xiàng)非隨機(jī)定量試驗(yàn)研究結(jié)果表明患者在音樂(lè)治療后的當(dāng)下激越減輕，但隨時(shí)間推移，這種效果并沒(méi)有累積。Clair 等［30］的研究也得出相似的結(jié)論:一旦撤去具有暗示作用的結(jié)構(gòu)化熟悉音樂(lè)，音樂(lè)治療的作用也隨即消失。Suzuki 等［31］采用多評(píng)估方法設(shè)計(jì)，進(jìn)行一項(xiàng)定性試驗(yàn)以評(píng)估音樂(lè)治療改變患者行為的作用，發(fā)現(xiàn)音樂(lè)治療能夠減輕患者激越行為，包括焦慮、激惹、躁動(dòng)不安，但在停止治療后的1 月，這些癥狀的改善并沒(méi)有持續(xù)存在，說(shuō)明音樂(lè)治療的療效并不能持續(xù)至1 月后。相反，有些研究表明音樂(lè)治療具有長(zhǎng)期療效，患者妄想、淡漠等異常行為在音樂(lè)治療停止1 月后仍有所改善［32］。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)接受音樂(lè)治療的患者，每周接受音樂(lè)治療，為期2 年，他們的收縮壓明顯降低，且能夠更好地控制他們的身體和心理狀態(tài)［25］。為此，音樂(lè)治療的時(shí)長(zhǎng)并未得到明確驗(yàn)證，何種長(zhǎng)度的音樂(lè)治療更為有效，在不同民族、文化背景、教育經(jīng)歷等的影響下，達(dá)到最佳療效的治療時(shí)間長(zhǎng)度是否存在差異，該如何選擇最為有效的治療長(zhǎng)度，需要更多的更大規(guī)模的臨床研究，更為廣泛和深入地探討音樂(lè)治療和治療結(jié)果之間的復(fù)雜關(guān)系，尋求音樂(lè)治療的最佳方案。

音樂(lè)治療的研究發(fā)展至今天，目前仍然缺乏嚴(yán)格的、有力的數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)音樂(lè)治療是一項(xiàng)非常有效的臨床措施，音樂(lè)治療仍存在很多的問(wèn)題需要明確:(1)目前的研究存在的問(wèn)題是研究對(duì)象隨機(jī)化，樣本量不足使得研究結(jié)果無(wú)法外推普及，因此未來(lái)研究需優(yōu)化研究方案。(2)音樂(lè)類型和干預(yù)方式，哪種性質(zhì)類型的音樂(lè)能夠獲得最佳治療療效或者各種類型的音樂(lè)分別具有哪種療效，如熟悉音樂(lè)可能與患者記憶有關(guān)而抒情音樂(lè)可能與患者的心情和情感狀體有關(guān)［19］，這些均需進(jìn)一步研究比較。另外音樂(lè)是由很多元素構(gòu)成的，歌詞、節(jié)奏、旋律、音調(diào)、音色等，這些元素在治療中的效應(yīng)也需進(jìn)一步研究探討。且音樂(lè)發(fā)揮的治療作用是單一的還是混合的，如是具有喚醒作用，增強(qiáng)記憶，緩解疼痛，減少異常行為等，還是這幾者的結(jié)合，音樂(lè)干預(yù)的時(shí)長(zhǎng)、頻率以及干預(yù)期的設(shè)定這些尚待研究明確。(3)癡呆的類型和癡呆的嚴(yán)重程度，以及患者個(gè)人史的特征如音樂(lè)培訓(xùn)史等，因?yàn)檫@些可能與音樂(lè)干預(yù)效果相關(guān)。(4)神經(jīng)、生理、心理特點(diǎn)或者生活質(zhì)量的評(píng)估量表的明確。需要更多的神經(jīng)生物學(xué)研究結(jié)合臨床試驗(yàn)，這樣的研究將有助于我們更好的理解音樂(lè)治療的神經(jīng)科學(xué)和心理疾病產(chǎn)生的病理生理過(guò)程以及音樂(lè)和心理疾病這兩者之間相互作用的關(guān)系，探討音樂(lè)治療的理論基礎(chǔ)，以便于我們更好地設(shè)計(jì)和實(shí)施音樂(lè)治療策略。

在當(dāng)今循證醫(yī)學(xué)的研究背景下，對(duì)這些因素進(jìn)行系統(tǒng)的比較以探究潛在機(jī)制規(guī)律是很有必要的，未來(lái)音樂(lè)治療研究還有一段很長(zhǎng)的路要走。

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