經(jīng)支氣管針吸活檢在非小細胞肺癌術前淋巴結(jié)分期中的應用

周燕娟 周堯 姜敏炎 薛志新 仇鐵峰 朱小波 凌夏君 繆小輝 蔣一雅 鐘亞花 印秀麗 莊志方

對于Ⅱ期及部分ⅢA 期非小細胞肺癌(non-smallcell lung cancer，NSCLC)患者，手術治療仍是首選的治療手段。而N 分期，即淋巴結(jié)分期是術前TNM 分期的重要內(nèi)容。有創(chuàng)的縱隔淋巴結(jié)檢查方法仍是重要的診斷手段。有創(chuàng)方法包括外科手術分期和非外科手術分期，外科手術分期方法包括縱隔鏡、胸腔鏡輔助手術等［1］;而非外科手術分期方法主要是針對縱隔淋巴結(jié)的穿刺活檢技術，如經(jīng)支氣管針吸活檢(transbronchial needle aspiration，TBNA)等［2］。TBNA 是一種微創(chuàng)的非手術活檢取材方法，主要針對縱隔和肺門區(qū)淋巴結(jié)。本文主要回顧性分析術前胸部CT 檢查疑有縱隔/肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的26 例NSCLC 患者，將其TBNA結(jié)果與最后手術結(jié)果相對比，以探討TBNA 在NSCLC分期中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010 年10 月至2012 年7 月期間，我科收治的26 例經(jīng)TBNA 檢查確診為NSCLC 患者，其中男18 例，女8 例，年齡48 ～65 歲，平均(57.5 ±12)歲。入選標準:術前臨床分期時，所有患者胸部增強CT 疑有1 個或2 個縱隔或肺門區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;經(jīng)CT/PET-CT、ECT、MRI 等檢查明確無遠處轉(zhuǎn)移;無重要臟器合并癥，臨床評估認為能接受手術;均簽署知情同意書?；颊呔赥BNA 檢查后1 ～2 周內(nèi)行根治性肺癌切除術及淋巴結(jié)清掃術。

1.2 TBNA 方法

1.2.1 根據(jù)胸部薄層增強CT 掃描結(jié)果，按照國際肺癌研究協(xié)會胸內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)標準和WANG 定位法［3］，確定穿刺部位、穿刺角度和穿刺深度。

1.2.2 術前準備以利多卡因?qū)Ρ乔?、咽喉部做噴霧吸入麻醉，患者平臥位。

1.2.3 支氣管鏡(Olympus BF260)從鼻孔進入，進入氣管到達預定穿刺點后，將穿刺針由活檢孔進入氣道，調(diào)整氣管鏡，使其與氣管壁接近90°刺入氣道黏膜，應用推進法或咳嗽法，刺穿氣道進入氣管腔外的淋巴結(jié)內(nèi)，將50ml 空注射器接穿刺針的尾端，抽吸至20 ml左右，持續(xù)20 s，抽吸同時，操作者將在穿刺針不脫出氣道黏膜的情況下從不同的方向抽動。解除負壓，將注射器與穿刺針分離，穿刺針活檢部退回保護套內(nèi)，從活檢通道拔出穿刺針。

1.2.4 標本處理:直接將標本噴涂在玻片上，涂勻，固定于95%的酒精，行細胞學檢查。如有組織條，固定于10%福爾馬林固定液中，行組織學檢查。每組淋巴結(jié)最少穿刺2 次，每穿刺一組淋巴結(jié)均更換針芯，以免污染、腫瘤種植和假陽性出現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學分析 本項研究以術后淋巴結(jié)病理學結(jié)果和病理分期為參照標準，分析TBNA 的敏感性、特異性、診斷準確率、陽性預測值和陰性預測值。各試驗指標計算如下:診斷敏感性［TP/(TP + FN)］，特異性［TN/(TN+FP)］，診斷準確率［(TP + TN)/n］，陽性預測值［TP/(TP + FP)］，陰性預測值［TN/(TN +FN)］(TP 為確診陽性例數(shù)，F(xiàn)N 為假陰性例數(shù)，TN 為確診陰性例數(shù)，F(xiàn)P 為假陽性例數(shù))。

2 結(jié)果

2.1 TBNA 病理結(jié)果與術后比較 26 例患者經(jīng)TBNA 檢查10 個解剖部位共計81 組淋巴結(jié)，確定腫瘤轉(zhuǎn)移38 組，陰性43 組。經(jīng)手術后病理診斷腫瘤轉(zhuǎn)移50組，陰性31 組。TBNA 活檢的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值，分別是76.0% (38/50)、100%(31/31)、85.2%(69/81)、100%(38/38)和72.1%(31/43)。見表1。

2.2 TBNA 病理分型結(jié)果與術后比較 26 例患者中經(jīng)TBNA 檢查診斷有1 組或1 組以上確定腫瘤類型為準，與術后病理分型比較(見表2):24 例與術后病理分型相同。分型總符合率為92.3%(24/26)。

表1 81 組淋巴結(jié)TBNA 病理結(jié)果與術后比較(n)

表2 TBNA 病理分型結(jié)果與術后比較(n)

2.3 TBNA c-N 分期與術后p-N 分期比較 依照UICC 2007 年肺癌TNM 分期修訂標準及分期類型概念，c-N 分期，即經(jīng)非手術淋巴結(jié)分期，p-N 分期，即手術后淋巴結(jié)病理分期。c-N 分期與p-N 分期具體對照結(jié)果見表3。術前采用TBNA 的c-N 分期準確率可達92.3 %(24/26)。

表3 TBNA c-N 分期與術后p-N 分期比較(n)

2.4 并發(fā)癥 部分患者穿刺部位有少量出血，予局部應用止血藥或未特別處理，所有患者均未出現(xiàn)大出血、縱隔氣腫或縱隔感染等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

近年來，肺癌成為全球發(fā)病率(120 萬/年)、死亡率(110 萬/年)最高的嚴重危害人類健康的惡性腫瘤之一，NSCLC 是其中一大類［4］。對于Ⅱ期、部分ⅢA期NSCLC 患者，手術仍是重要、甚至首選的治療手段［5］。

目前，TNM 分期是NSCLC 術前主要的分期標準。N 分期，即淋巴結(jié)分期，主要分為無創(chuàng)分期和有創(chuàng)分期兩類方法。無創(chuàng)分期主要通過CT 檢查，或低劑量CT檢查［6］，其雖然可確定有無縱隔淋巴結(jié)腫大，并為可疑淋巴結(jié)進一步有創(chuàng)檢查提供準確的解剖定位，但無法提供病理學證據(jù)，判斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性并不高，CT 判定為陽性者，40%并未發(fā)生轉(zhuǎn)移，而CT 檢查判定為陰性者，20%實際已經(jīng)轉(zhuǎn)移。PET-CT 判斷縱隔N 分期的敏感性和特異性雖然較普通CT 顯著提高，但仍不能準確判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否［7］，并且該檢查仍然為昂貴的自費項目，導致患者經(jīng)濟負擔較大，依從性不高。因此淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移確診主要通過有創(chuàng)分期方法進行?？v隔鏡檢查仍是肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大患者診斷和分期的“金標準”［8］，但由于解剖部位所限，對以下多組淋巴結(jié)進行活檢有局限性，如隆突下、A-P 窗(主肺動脈窗)、肺門和前縱隔淋巴結(jié)等，且需要全麻，費用較高，創(chuàng)傷較大，故其廣泛開展受到限制。TBNA是支氣管鏡檢查發(fā)展的新方向，是一種微創(chuàng)的非手術活檢取材方法，主要針對縱隔和肺門區(qū)病灶，尤其對隆突下淋巴結(jié)具有絕對的優(yōu)勢。

近年來由于穿刺方法的推廣、普及以及穿刺針的引進，TBNA 開展逐步增多。目前國內(nèi)針對TBNA 檢查在NSCLC 術前N 分期應用的報道尚不多。在本研究中，回顧性地分析了26 例疑有縱膈和(或)肺門淋巴結(jié)腫大的患者，進行了TBNA 檢查，并隨后進行根治性肺癌切除和縱膈淋巴結(jié)清掃術。結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用TBNA 技術評價肺門和縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)病變性質(zhì)的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值，分別是76.0% (38/50)、100% (31/31)、85.2% (69/81)、100%(38/38)和72.1%(31/43)。病理分型總符合率為92.3%(24/26)。術前采用TBNA 的c-N 分期與p-N 分期對比準確率可達92.3 %(24/26)。表明TBNA 對肺門和縱隔巴結(jié)定性分期有較高的臨床應用價值。如能結(jié)合其他生物學指標，如血清miR-155 水平，對NSCLC 的診斷和預后判斷將更加準確［9］。

TBNA 診斷敏感性、陰性預測值較低，其原因可能是:穿刺技術方面:如定位不準確，出血過多沖淡了腫瘤細胞;標本處理方面:如涂片太厚，導致穿剌物放入固定液中或染色沖洗時，容易脫落;標本處理不及時;閱片方面:組織量少，閱片經(jīng)驗的不足等。因而，在今后的操作中，可在以上各個環(huán)節(jié)加強，以降低假陰性率。隨著食管超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)、支氣管超聲內(nèi)鏡(endobronchial ultrasonography，EBUS)的引進，TBNA 檢查的敏感性可顯著提高。

同時，在此次研究中，患者未出現(xiàn)大咯血，縱隔血腫及氣腫、氣胸等嚴重并發(fā)癥，耐受性可。

綜上所述，TBNA 檢查應用于NSCLC 術前淋巴結(jié)分期準確性較高、安全性好，具有較高的臨床應用價值。

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