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    高血壓病病因病機及中醫(yī)治療體會

    2013-04-07 22:46:14張振千
    陜西中醫(yī) 2013年1期
    關(guān)鍵詞:病名肝風(fēng)血行

    張振千

    廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科 (南寧530023)

    高血壓是一種“心血管綜合征”,是一種“生活方式病”,不良的生活方式如高鈉低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一,而超重和肥胖也成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素。其他如缺乏體力活動、長期精神過度緊張也為我國高血壓患病貢獻(xiàn)了一定的增長率,因此近年來我國人群高血壓患病率呈增長態(tài)勢。中醫(yī)在緩解高血壓癥狀方面相對于西醫(yī)有一定的優(yōu)勢,但降壓緩慢,降壓效果不甚明顯。再者,有相當(dāng)比例高血壓患者無癥可辨、無證可辨,因此筆者試圖以新的思路和方法來思考高血壓病的中醫(yī)病因病機以及治法,以拋磚引玉。

    1 關(guān)于高血壓病病名 1.1 治病首辨其病名清·徐靈胎醫(yī)書序說:“欲治病者,必先識病之名。能識病名,而后求其病之所由生。知其所由生,又當(dāng)辨其生之因各不同,而病狀所由異,然后考其治之之法”,說的是治病先辨病?!安 狈从臣膊〉陌l(fā)生、發(fā)展和預(yù)后,反映的是疾病的基本病機,是疾病的“本”;“證”反映疾病某個階段、某個過程的病因病機,證由病出,是“標(biāo)”,辨證論治就是針對疾病發(fā)作時所處的某個階段或過程而治療?!吧瞎ぶ挝床 ?,要“治未病”就要先識病,識病就是識病名,識疾病的基本病因病機,然后才能在疾病未發(fā)或者疾病既發(fā)時針對其基本病因病機以“未病先防”、“既病防變”、“愈后防復(fù)”。對于很多高血壓病人無任何癥狀而無癥可辨,或雖有癥狀,但癥狀單一、舌脈正常而無證可辨的情況下,也可辨病治療,根據(jù)疾病基本病因病機施治,正如《素聞·至真要大論》所說:“謹(jǐn)守病機,各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責(zé)之,虛者責(zé)之”。

    1.2 高血壓病病名的現(xiàn)狀與不足 目前中醫(yī)對高血壓病病名的認(rèn)識,有從癥狀來命名的,如“眩暈”、“頭痛”;有從病位病機來命名的,如“肝陽”、“肝風(fēng)”;有從病性病機來命名的,如“上盛下虛”。2002年版《高血壓病中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將高血壓病歸屬于中醫(yī)“眩暈”病,目前中醫(yī)對高血壓病的臨床研究多以此為指導(dǎo)原則。高血壓病有多達(dá)24個癥狀(包括舌脈象):眩暈、頭痛、急躁易怒、面紅、耳赤、口干、口苦、頸項強痛、心悸、失眠、憂郁、耳鳴、健忘、尿赤、便秘、腰膝酸軟、頭如裹、胸悶、嘔吐痰涎、氣短、畏寒肢冷、夜尿次多、脈結(jié)代、舌質(zhì)紫有瘀點,以上癥狀出現(xiàn)在“眩暈”病中,但也可單個癥狀出現(xiàn)或多個癥狀出現(xiàn)而無眩暈癥狀,還有相當(dāng)多的高血壓患者無任何癥狀。有眩暈癥狀可歸屬于“眩暈”病,沒有眩暈癥狀的高血壓也歸于“眩暈”病,不僅患者和西醫(yī)師無法接受,就是對于中醫(yī)師也很困惑。另外眩暈并非高血壓病獨有的癥狀,很多疾病可出現(xiàn)眩暈,不同疾病存在不同的病因病機,治法也應(yīng)各不相同,正如清.徐靈胎醫(yī)書序所說的:“一病必有主方,-方必有主藥?;虿∶∫虍?,或病因同而病癥異,則又各有主方,各有主藥”,因此高血壓病立專門的病名尤為重要。

    1.3 以“肝風(fēng)”為高血壓病的病名 不管是內(nèi)風(fēng)還是外風(fēng),均具有“風(fēng)”的特性和致病特點:風(fēng)性輕揚升散,遍及全身,無處不至,上至頭部,下至足膝,外而皮膚,內(nèi)而臟腑,全身任何部位均可受到風(fēng)邪的侵襲,因此病證范圍廣泛,癥狀多樣,這與高血壓病多達(dá)24個癥狀(包括舌脈象)、癥狀多發(fā)于頭面部的特點相一致;風(fēng)性善行而數(shù)變,其致病有發(fā)病急、變化多、傳變快的特性,高血壓病可傷及一個臟器,也可損傷多個臟器,可單獨以高血壓出現(xiàn),也可合并多個臨床疾患出現(xiàn),總之變化多,難于預(yù)料,這與“風(fēng)性善行”是一致的;高血壓急癥則是在一定誘因下,高血壓患者血壓驟然顯著升高,同時伴有其他臟器急性損害,嚴(yán)重危及生命,有發(fā)病急驟、傳變快的特點,這與“風(fēng)主變”的特性是一致的;高血壓病多有眩暈、肢體麻木,高血壓腦病還可見四肢抽搐、直視上吊等,這是因為“風(fēng)性主動”;高血壓病往往隨天氣變化而波動,這是因為同氣相求,內(nèi)風(fēng)易招外風(fēng),“風(fēng)為百病之長”,風(fēng)邪兼夾它邪引動內(nèi)風(fēng)所致。因此不管有無癥狀,有何癥狀,因其具有風(fēng)的致病特點,以“肝風(fēng)”作為高血壓病的病名比“眩暈”似乎更合理。但“肝風(fēng)”并非高血壓病所專有,很多疾病如中風(fēng)也因肝風(fēng)內(nèi)動所致,因此以“肝風(fēng)”作為高血壓病的中醫(yī)病名也不可取。

    1.4 直接以“高血壓病”為病名 直接以高血壓作為病名,用現(xiàn)代中醫(yī)、患者、西醫(yī)都能接受的語言,以傳統(tǒng)中醫(yī)研究 “眩暈”、“肝風(fēng)”為基礎(chǔ),利用現(xiàn)代中醫(yī)理論和臨床的研究成果,以新的角度、開放的態(tài)度研究高血壓,探索其基本的病因病機、理法方藥。現(xiàn)代中華中醫(yī)行業(yè)急重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)將心力衰竭稱為“心衰病”,這無疑是現(xiàn)代中醫(yī)在心系疾病的一大進(jìn)步,傳統(tǒng)中醫(yī)研究慢性心力衰竭時參考“喘證”、“水腫”、“心悸”、“怔忡”,但喘證病位在肺、腎,水腫病在肺、脾、腎,心悸、怔忡雖病位在心,但絕大部分患者卻是非器質(zhì)性疾病,將心力衰竭另立“心衰病”病名,是把病位在心的器質(zhì)性疾病從“心”來研究,這無疑更具針對性。病名只是一個符號,現(xiàn)代骨科對骨折、脫位的診斷也是中西醫(yī)同用一病名,這也沒有阻礙中醫(yī)骨科的發(fā)展,現(xiàn)代中醫(yī)大可不必因為一個現(xiàn)代符號而擔(dān)心中醫(yī)的發(fā)展。

    2 高血壓的病位、病因病機 2.1 血壓的形成血壓的形成,是在足夠血容量的基礎(chǔ)上,在心臟的收縮期心臟收縮射血,血液對血管壁的側(cè)壓力,大動脈的彈性將能量儲存,由動能轉(zhuǎn)化為位能,在心臟舒張期主動脈瓣關(guān)閉,大動脈的位能又轉(zhuǎn)化為動能,維持血液對血管壁的側(cè)壓力,推動血液的流動。因此心室收縮力和外周血管阻力是形成血壓的基本因素,大動脈管壁的彈性是形成舒張壓的重要因素,足夠的循環(huán)血流量是形成血壓的前提。收縮壓與心輸出量有關(guān),而心輸出量取決于心率、每搏出量,每搏出量又取決于心肌收縮力和靜脈回流量。任何原因引起的心搏出量增加,如水鈉潴留、心肌收縮力增強、心率增快,以及外周血管阻力增大,如血粘稠度增加、血管腔狹窄、外周血管收縮,均可導(dǎo)致高血壓。

    2.2 高血壓的病位 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對血壓形成的認(rèn)識可知,血壓的形成是心臟、血液、血管(動脈)共同作用的結(jié)果,而心臟、血液、血管均屬于中醫(yī)五臟里的“心”。心,為神之主,脈之宗,主血脈。心的生理功能概括為兩個方面:一是主血脈,心主血脈又包括心主血和主脈兩個方面,血液在脈內(nèi)運行以輸送到全身,有賴于心氣的推動力和氣的固攝力,也有賴于脈的約束力,在心氣的推動下,心臟里的血泵到血脈,對血脈形成的側(cè)壓力,這就是收縮壓即高壓,心臟在停止收縮時,心氣繼續(xù)推動血液而運行到全身,此時在阻力的作用下對血脈也形成側(cè)壓力,這就是舒張壓即低壓,因此血壓的形成與心氣、血液、脈有關(guān)系。二是主神志,《素問·邪客》:“心者,五臟六腑之大主”,因為心藏神,為五臟六腑之大主,內(nèi)徑云:“主明則下安,主不明則十二官危,”,臨床上所見,危重病人出現(xiàn)低血壓時,外周血管就會收縮而不是擴張,外周循環(huán)減少以保證重要臟器如腦、心、腎的血供;嚴(yán)重低血鉀時尿鉀也會下降,就是為了通過腎的排鉀減少而使機體不致于血鉀急劇下降;腎功能衰竭出現(xiàn)代謝酸中毒時,通過肺的過度通氣將酸排出而不致更嚴(yán)重的酸中毒,這就是機體的保護機制在起作用,是“心所主”,是“主明”,如果“主不明”機體則處于失代償狀態(tài),那病情就危重了。高血壓的形成也可以從機體的保護機制來理解,血壓的作用是單位時間內(nèi)維持一定的血流量,保證人體組織器官一定量的血液,如血管壁變厚、管腔變窄、血液粘稠度增加、外周的血脈收縮,導(dǎo)致血行不暢,即瘀阻血脈,導(dǎo)致心臟不能在單位時間里將生理需要量的血液運行到五臟六腑、肢體百骸,這時心作為“五臟六腑之大主”,將啟動機體的保護機制,通過增加心氣的推動力,加快心跳的頻率,由心臟向血脈泵血,更大的推動力、更多的血量就加大了對血脈的側(cè)壓力,血行不暢、血脈里充盈更多的血量均可加大血脈內(nèi)的阻力,更大的阻力就會增加對血脈的側(cè)壓力,這樣就形成了高血壓。因此高血壓是因為心所主的血脈出現(xiàn)了異常,而在“心主神志”的生理功能作用下,通過升高血壓的方式保證機體的血供。

    2.3 高血壓的病因 我國人群高血壓患病率有以下特點:高緯度寒冷地區(qū)患病率高于低緯度溫暖地區(qū);高鹽飲食、超重和肥胖、飲酒、就精神緊張是人群高血壓發(fā)病的重要危險因素;其他因素如缺乏體力活動也是高血壓病的危險因素。

    2.3.1 高鹽飲食:許慎在《說文》中說:“鹽,咸也,從鹵咸聲”,《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“咸者,弦脈也”,就是說長期過咸飲食出現(xiàn)弦脈,弦脈是高血壓的常見脈象,原因是高血壓引起動脈粥樣硬化,動脈粥樣硬化則表現(xiàn)為弦脈?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》:“味過于咸,大骨氣勞,短肌,心氣抑”,“咸走血,血病無多食咸”,“多食咸,則凝經(jīng)而變色”。心主血,由心氣來推動,過咸就抑制心氣的功能,使血行不暢而導(dǎo)致血瘀;咸可直接進(jìn)入血分,直接影響血液運行,血脈瘀阻,血行不暢,發(fā)為高血壓?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“咸入腎”,“咸養(yǎng)腎”,腎主水,過食咸味則傷腎,腎不主水,津液化為水飲留于血脈,血脈瘀阻,亦發(fā)為高血壓。血行不暢,阻塞經(jīng)絡(luò),清竅失養(yǎng),筋脈失潤,早期可出現(xiàn)眩暈、耳鳴、欲仆、肢體麻木等癥狀,嚴(yán)重時可見到中風(fēng)、震顫、抽搐等肝風(fēng)內(nèi)動的表現(xiàn),即血瘀生風(fēng)。

    2.3.2 超重和肥胖:元·朱丹溪:“肥白人多濕”,“肥白人多痰”。沈金鰲《雜病源流犀燭》認(rèn)為:“人之肥者氣必虛”,氣虛則脾失健運,運化失常,水濕內(nèi)生,濕聚成痰,痰濁、水濕停蓄反過來可阻滯氣機,氣血不暢,脈道不利,發(fā)為高血壓。脾虛則氣血生化乏源,無以濡養(yǎng)筋脈和清竅,則致虛風(fēng)內(nèi)動,脾虛生痰,風(fēng)痰夾雜而表現(xiàn)為內(nèi)風(fēng)痰擾證。

    2.3.3 飲酒:《名醫(yī)別錄》:“酒性味甘辛而大熱,有毒。入心、肝、肺、胃經(jīng)”,《本草拾遺》說酒可以“通血脈”,李時珍在《本草綱目》中指出:“少飲則和血行氣,壯神御寒,消愁遣興;痛飲則傷神耗血,損胃亡精,生痰動火”,因此長期酗酒則生痰動火,耗血傷陰,血脈不利,因此瘀阻血脈,導(dǎo)致高血壓。痰為有形之邪,易于阻經(jīng)絡(luò)而蒙清竅?;馂殛栃?,性動而上竄,痰火相合,火挾痰上竄,蒙竅阻絡(luò),即痰火生風(fēng)。

    2.3.4 精神緊張:《素問上古天真論》又說:"是以志閑而少欲,心安而不懼,形勞而不倦,氣從以順,各從其欲,皆得所愿”,說明恬淡虛無,心態(tài)平和則氣順,氣順則少?。弧端貑枴づe痛論》認(rèn)為:“百病生于氣也。怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,思則氣結(jié),驚則氣亂”,說明精神緊張則氣機失調(diào),氣滯則血行不暢,即氣滯血脈,同時氣滯則津液不得輸布,津聚為痰,痰阻血脈,血行不暢,血脈瘀阻,發(fā)為高血壓。痰屬陰邪,常隨氣而動,因惱怒氣逆,逆氣挾痰,上蒙清竅,內(nèi)阻經(jīng)隧,內(nèi)風(fēng)動越,即痰氣內(nèi)郁生風(fēng)。

    2.3.5 缺乏體力活動:久臥、久坐、活動過少,可致“形不動則精不流,精不流則氣郁”,“久臥傷氣”’,氣虛氣郁則津聚血瘀,血脈瘀阻而發(fā)為高血壓。氣虛氣郁則津聚成痰,痰氣內(nèi)郁生風(fēng)。

    另外高緯度寒冷地區(qū)高血壓患病率較高,天氣變化尤其是降溫天氣也常常是血壓驟升的誘因,這是因為寒凝血脈,血脈瘀阻所致。寒傷陽氣,陽氣不能外達(dá)于四末,手足筋脈失于溫養(yǎng),陽氣不振,水氣內(nèi)停,上蒙清竅,導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動。

    2.4 高血壓病的病機 高血壓的病機是血脈瘀阻,引起血脈瘀阻的病理因素包括痰阻血脈、血瘀血脈、氣滯血脈、寒凝血脈,導(dǎo)致血行不暢,導(dǎo)致“心主血脈”功能異常,在“心主神志”的功能調(diào)節(jié)作用下,通過加強心氣的推動力,或者調(diào)節(jié)心跳頻率,主動或被動地增加泵血量以維持五臟六腑、四肢百骸的血液供應(yīng),形成了高血壓。血行不暢,清竅失養(yǎng),筋脈失于潤養(yǎng),導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動。因此瘀阻血脈,肝風(fēng)內(nèi)動是高血壓的基本病機。

    3 高血壓病的治療 高血壓是一種“生活方式病”,因此改變生活方式:如低鹽飲食、限制體重、限酒、調(diào)暢情志、適當(dāng)鍛煉等,不僅可以延遲和預(yù)防防高血壓的發(fā)生,還可以降壓,提高降壓藥物療效。瘀阻血脈,肝風(fēng)內(nèi)動是高血壓的基本病機,因此活血熄風(fēng)貫穿于治療高血壓的始終,根據(jù)痰阻血脈、血瘀心脈、氣滯血脈、寒凝血脈、水飲停蓄之不同,分別治以化痰活血熄風(fēng)法、活血化瘀熄風(fēng)法、行氣活血熄風(fēng)法、散寒活血熄風(fēng)法、化飲活血熄風(fēng)法。還可配合養(yǎng)心安神法,如治療高血壓病肝陽上亢型的天麻鉤藤飲,方中的夜交藤、茯神,具有養(yǎng)心安神之功效,乃復(fù)“心為五臟六腑之大主”之意。病程短或者是年輕人,因為心氣旺,可專于活血熄風(fēng)、養(yǎng)心安神;年老心氣漸衰或者病久心氣耗散太過,應(yīng)適當(dāng)補益心氣。高血壓病發(fā)展為心衰病、心梗后,高血壓轉(zhuǎn)為血壓正?;虻脱獕海四诵臍夂纳⑻^,以致心氣的推動力減弱所致,治宜顧護心之陽氣;在心衰病急性發(fā)作期出現(xiàn)血壓明顯升高,肢體冰冷、大汗淋漓,為氣損及陽,陽虛喘脫,應(yīng)大補元氣,回陽救逆,否則會很快陰陽離決而厥脫、死亡,不可盲從西醫(yī)所謂人參升壓而不敢應(yīng)用生脈、參附。在高血壓的某一階段或某一過程,則配合辨證論治,調(diào)理臟腑之陰陽氣血。

    總之高血壓病位在心,血脈瘀阻、肝風(fēng)內(nèi)動是其基本病機,活血熄風(fēng)法貫穿于治療高血壓的始終,并配合養(yǎng)心安神法,根據(jù)年齡、病程久暫,適當(dāng)顧護心之陽氣,在發(fā)病過程中還應(yīng)結(jié)合辨證論治,以調(diào)理臟腑氣血陰陽。

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