一次性切口牽開固定器聯(lián)合腹腔鏡在腹外傷診治中的臨床應(yīng)用

王 巖，王桂琦，馬文澤，崔華民，楊光耀，馬朋羽

（1.河北省石家莊市第一醫(yī)院外二科，河北石家莊 050011；2.河北省欒城縣醫(yī)院麻醉科，河北欒城 051430；3.河北省鹿泉市人民醫(yī)院麻醉科，河北鹿泉 050200；4.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北石家莊 050011）

一次性切口牽開固定器聯(lián)合腹腔鏡在腹外傷診治中的臨床應(yīng)用

王 巖1，王桂琦1，馬文澤2，崔華民3，楊光耀4，馬朋羽4

（1.河北省石家莊市第一醫(yī)院外二科，河北石家莊 050011；2.河北省欒城縣醫(yī)院麻醉科，河北欒城 051430；3.河北省鹿泉市人民醫(yī)院麻醉科，河北鹿泉 050200；4.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北石家莊 050011）

目的 探討一次性切口牽開固定器聯(lián)合腹腔鏡在診治腹部外傷中的應(yīng)用價值。方法選取2012年3月—2013年5月腹外傷患者50例，應(yīng)用一次性切口牽開固定器聯(lián)合腹腔鏡進行診斷和治療。結(jié)果50例患者均通過腹腔鏡明確診斷，4例探查結(jié)果陰性，45例應(yīng)用一次性切口牽開固定器聯(lián)合腹腔鏡予以治療，平均手術(shù)時間55min，平均住院時間8.4d，切口感染率4％。結(jié)論一次性切口牽開固定聯(lián)合腹腔鏡對腹部外傷是安全且有效的診治手段。

腹部損傷；內(nèi)固定器；腹腔鏡檢查

外科醫(yī)師對于腹部外傷診斷通常采取細致全面的查體，詢問病史，結(jié)合腹腔穿刺及B超、CT計算機X射線斷層掃描技術(shù)檢查，但是仍有20％患者需剖腹探查術(shù)才能明確診斷［1-2］。尤其是腹部閉合性損傷，患者有明顯腹部癥狀，輔助檢查無陽性表現(xiàn)，外科醫(yī)師很難決定是否進行剖腹探查手術(shù)，隨著腔鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，腹腔鏡探查術(shù)在腹外傷治療中充分顯示其診斷及治療的優(yōu)勢，Tagaya等［3］報道急診腹腔鏡探查可以使20％腹外傷患者避免開腹手術(shù)。本研究將一次性切口牽開固定器應(yīng)用于腹腔鏡探查術(shù)中，提高了手術(shù)安全性，減少了術(shù)后并發(fā)癥?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取石家莊市第一醫(yī)院2012年3月—2013年5月收治的腹外傷患者50例，其中男性37例，女性13例，年齡15～75歲，平均45歲。受傷原因包括鈍器傷3例，開放傷4例，墜落傷5例，車鍋傷38例。臨床主要表現(xiàn)為患者訴腹痛不適，查體腹部壓痛不適，有的伴有反跳痛、肌緊張。50例患者均行128排螺旋CT檢查，45例入院時意識清醒患者行診斷性腹腔穿刺。

1.2 方法：50例患者采取全麻，臍部上緣或下緣行長約2.0cm弧形切口，置入一次性切口牽開固定器（欣皮護，40/30-15/20 VIPB硅膠型，常州市威克醫(yī)療器械有限公司），由固定器置入自制單孔裝置，腹腔注氣，氣腹壓力維持在10mmHg，放入10mm30°腹腔鏡及兩把無損傷鉗，全面探查腹腔，根據(jù)實際情況做相應(yīng)處理。肝、脾實質(zhì)臟器損傷，如損傷程度不高，可應(yīng)用電凝、明膠海綿及生物蛋白膠封堵；胃、腸道損傷可在腹腔鏡下行修補手術(shù)；腸系膜損傷伴活動性出血，可腹腔鏡下施以鈦夾止血，切忌盲目，防止嚴重影響腸管血供，術(shù)中如遇特殊情況可另行腹壁切口，如術(shù)中見小網(wǎng)膜囊開口有消化液及血性液體流出，務(wù)必打開胃結(jié)腸韌帶探查，如見胰腺腫脹，腹膜后血腫，需轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)治療；如結(jié)腸損傷，需開腹行腸造瘺術(shù)，術(shù)中需要行腸切除術(shù)，可于腹壁相應(yīng)部位行手術(shù)切口，置入適宜型號切口牽開固定器保護切口。如肝脾損傷較大，需復(fù)雜操作，應(yīng)立即開腹手術(shù)治療。對于腹部開放傷患者，一般先予以縫合，腹腔鏡探查后，如必要，可作為一個操作通道。

2 結(jié)果

50例中除1例經(jīng)剖腹探查術(shù)診斷為十二指腸降段損傷外，49例均術(shù)中明確診斷。其中肝、脾破裂22例，胃破裂5例，小腸破裂10例，小腸系膜損傷出血2例，大網(wǎng)膜血管破裂出血2例，結(jié)腸破裂2例，后腹膜血腫2例，結(jié)果陰性4例。2例脾破裂患者，1例肝破裂患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療；2例小腸破裂患者，于腹壁相應(yīng)位置另行2.0cm切口，置入一次性切口牽開固定器，行腸切除、腸吻合術(shù)；2例結(jié)腸破裂患者，術(shù)中于左下腹另行長約4.0cm切口，置入一次性切口牽開固定器，行結(jié)腸造瘺術(shù)；其余病例均在腹腔鏡下行手術(shù)治療。平均手術(shù)時間55min，平均住院時間8.4d，切口感染率4％。陰性探查率8％。

3 討論

對于有手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師，腹腔鏡急腹癥檢查是安全可行的［4］，腹外傷作為外科較為常見的急腹癥之一，腹腔鏡探查術(shù)能夠做到早期診斷、早期處理以及避免不必要的剖腹探查。隨著外科醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)水平的提高，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)由最初的探索嘗試，現(xiàn)已開始應(yīng)用于臨床［5］。本研究經(jīng)臍入路，將腹腔鏡及手術(shù)器械由一次性切口牽開固定器及自制單孔裝置置入腹腔，除可全面探查腹腔外，還可以處理腹腔臟器損傷。優(yōu)勢在于：①本方法預(yù)先在臍部行腹部開放法建立氣腹，不易造成腸管損傷，對于腹外傷患者有利；②利用切口牽開固定器自開作用，將腹壁切口開至最小，患者術(shù)后疼痛輕，利于術(shù)后恢復(fù)，防止下肢靜脈血栓；③切口牽開固定器結(jié)合自制單孔裝置，因臍部開口被撐開，還可以由此置入較多、較粗腹腔鏡器械，如扇形拉鉤，超聲刀等；④臍部組織薄弱，在單孔經(jīng)臍部腹腔鏡手術(shù)中，操作桿因缺乏腹壁肌肉支撐，手術(shù)者易疲勞，切口牽開固定器可以對臍部切口產(chǎn)生“緊繃”的作用，為手術(shù)器械提供一個有力的支點，便于術(shù)者操作；⑤術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下手術(shù)操作困難，可于腹壁相應(yīng)位置另行開口，仍然應(yīng)用切口牽開固定器保護切口，在腹壁外行腸修補、腸造瘺或腸切除、腸吻合術(shù)后，還納腹腔，腹外傷患者如有胃、腸液、膽汁、血性液外溢，切口牽開固定器對腹壁切口也是一種主動保護；⑥臍部血供豐富，并且易于縫合，愈合快，加上切口固定器保護，不易感染，切口疝發(fā)生率低；⑦應(yīng)用切口牽開固定器后臍部切口瘢痕隱蔽，術(shù)后美觀，接近微創(chuàng)外科追求最高境界。

一次性切口牽開固定器聯(lián)合腹腔鏡探查術(shù)經(jīng)應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。適應(yīng)證：①外傷史明確；②影像檢查已考慮腹腔臟器損傷，如肝、脾破裂［6-7］。③復(fù)合傷患者，行腹腔鏡探查明確診斷；④開放傷患者，原則上應(yīng)積極行腹腔探查，探查宜全面，不留死角；⑤入院后影像檢查雖不支持腹腔臟器損傷，也應(yīng)積極探查，以免遺誤病情。有如下情況應(yīng)避免腹腔鏡檢查：①有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙，合并急性呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血者；②凝血功能異常者；③伴有嚴重顱腦損傷、肺損傷，不能耐受長時間麻醉及手術(shù)、氣腹者；④根據(jù)術(shù)前檢查判斷腹腔感染較重，僅行腹腔鏡操作不能徹底清理者；⑤已經(jīng)出現(xiàn)失血性休克、感染中毒性休克者。

Canes等［8］認同經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)操作屬于經(jīng)自然腔道手術(shù)的一種類型，是一種現(xiàn)實可行的技術(shù)。隨著越來越多的新型腹腔鏡器械應(yīng)用于臨床，單孔腹腔鏡技術(shù)已逐漸擴展到外科各個領(lǐng)域，一次性切口牽開固定器的使用也是一種臨床嘗試，通過臨床實踐我們認為一次性切口牽開固定器聯(lián)合腹腔鏡探查術(shù)對腹外傷患者是一個很好的兼有診斷治療的方法和手段［9-10］，還可以避免不必要的陰性剖腹探查，在腹外傷診治中具有安全、微創(chuàng)、美觀、可靠、療效確切等優(yōu)點，值得臨床推廣。

［1］吳志明，沈華強，婁建平，等.腹腔鏡在急腹癥中的臨床應(yīng)用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（7）：578.

［2］鄧進巍，張衛(wèi)華，劉燕.腹腔鏡在外科急腹癥中的應(yīng)用價值［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15（6）：447-449.

［3］TAGAYA N，ODA N，F(xiàn)URIHATA M，et al.Experience with laparoscopic mannagement of solitay symptomative splenic cysls［J］.Surg Laparose Endose Perculan Tech，2002，12（3）：2792-2821.

［4］STEFANIDISD，RICHARDSON WS，CHANG L，et al.The role of diagnostic laparoscopy for acute abdominal conditions：an evidence-based review［J］.Surg Endosc，2009，23（1）：16-23.

［5］張忠濤.經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀和愿望［J］.中國實用外科雜志，2009，29（1）：42-43.

［6］胖紅雯，邱林，于柏龍.創(chuàng)傷性脾破裂保脾治療30例［J］.河北醫(yī)科大學學報，2012，33（4）：479-481.

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［9］史堅強，劉楊，高翔，等.腹腔鏡在腹部外傷中的應(yīng)用87例分析［J］.中國誤診學雜志，2011，11（16）：3958-3960.

［10］韋建寶，梁萬強，謝桂生，等.腹腔鏡技術(shù)診治腹部損傷的應(yīng)用體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16（6）：468-470.

（本文編輯：趙麗潔）

R826.65

B

1007-3205（2013）11-1446-03

2013-09-26；

2013-10-31

王巖（1973-），男，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事腹腔鏡肝膽疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.11.033