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    妊娠與缺鐵性貧血

    2013-04-07 21:27:46張華俊綜述張永健審校
    關(guān)鍵詞:亞鐵鐵劑缺鐵性

    張華?。ňC述),張永?。▽徯#?/p>

    (1.河北省秦皇島市婦幼保健院藥劑科,河北秦皇島 066000;2.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)教研室,河北石家莊 050017)

    妊娠與缺鐵性貧血

    張華俊(綜述),張永健2*(審校)

    (1.河北省秦皇島市婦幼保健院藥劑科,河北秦皇島 066000;2.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)教研室,河北石家莊 050017)

    貧血,缺鐵性;妊娠;綜述文獻(xiàn)

    缺鐵性貧血是由于體內(nèi)Fe2+絕對缺乏導(dǎo)致血紅蛋白合成減少從而引起的小細(xì)胞低色素性營養(yǎng)性貧血。缺鐵性貧血嚴(yán)重影響人類健康,尤其是孕婦貧血在我國發(fā)生率呈上升趨勢,孕早期、孕中期、孕晚期分別為9.6%、19.8%、33.8%[1]。

    1 妊娠期缺鐵性貧血的常見影響因素

    缺鐵性貧血是妊娠期間最常見的貧血,占妊娠期貧血的95%[2]。妊娠期間胎兒生長發(fā)育快速,母體血容量增加引起了體內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)量絕對增多,對鐵的需要量增加,此時孕婦鐵的攝取不足或吸收不良,會導(dǎo)致體內(nèi)儲存鐵耗盡而引發(fā)缺鐵性貧血。既往有長期偏食、胃腸功能紊亂、孕早期嘔吐等營養(yǎng)不良癥者,或月經(jīng)量過多、月經(jīng)時間過長等慢性失血癥者,均可使孕婦攝取、吸收鐵的能力下降。孕婦的年齡越大、孕次越多、居住地越落后、受教育程度越低,孕期缺鐵性貧血發(fā)生率也越高。隨著孕周的增加,孕婦貧血嚴(yán)重程度也會增加。

    2 孕期缺鐵性貧血的危害

    2.1 對母體的危害:①妊娠女性貧血時,血液攜氧能力低,在慢性輕度貧血時不會有不適癥狀,但在嚴(yán)重貧血或急性失血過多時,就會出現(xiàn)心跳加快、心輸出量增多、血流加快等癥狀,從而加重心臟負(fù)擔(dān)。若繼續(xù)發(fā)展,則會發(fā)生心肌缺氧,導(dǎo)致貧血性心臟病,甚至充血性心力衰竭。②缺鐵和貧血可通過刺激母體促皮質(zhì)激素釋放激素的合成,增加妊娠期高血壓的危險,致使妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險增高。妊娠高血壓疾病在貧血患者比正常孕婦高出一倍多[3],而缺鐵性貧血的孕婦子癇前期的發(fā)病率[4]為25%,也較正常孕婦增加了1倍。③有研究[5]發(fā)現(xiàn),貧血(導(dǎo)致缺氧)和缺鐵(增加血漿去甲腎上腺素濃度)可使孕婦產(chǎn)生應(yīng)激性反應(yīng),刺激腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的合成,它能改變T細(xì)胞和B細(xì)胞的增殖,降低巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞殺傷活性,降低殺菌和自然殺傷細(xì)胞的活性,是導(dǎo)致胎膜早破的主要危險因素。同時貧血孕婦與健康孕婦相比,失血耐受力差、抵抗力低,對手術(shù)和麻醉的耐受力也很差,從而加大了貧血孕婦在妊娠期和分娩期的風(fēng)險[6]。④研究[7]表明,貧血孕婦的產(chǎn)后出血發(fā)生率高于正常孕婦,且貧血的嚴(yán)重程度與產(chǎn)后出血發(fā)生率關(guān)系密切。母體過度缺鐵,使骨髓造血功能下降,血管壁脆性和通透性增加,加大了出血傾向,貧血組織灌注不足及缺氧,易引起子宮收縮不良而出血。⑤孕婦孕期血清鐵水平低下,孕期缺鐵性貧血也是導(dǎo)致產(chǎn)后貧血的主要原因[8]。

    2.2 對胎兒的危害:母體血清鐵是胎兒獲得鐵的惟一途徑,在與母體競爭攝取血清鐵的過程中,鐵通過胎盤由母親運(yùn)向胎兒,而此種轉(zhuǎn)運(yùn)是單向的,不能逆向運(yùn)輸,所以一般情況下,胎兒缺鐵程度不會太嚴(yán)重。當(dāng)母體嚴(yán)重貧血時,母血攜氧量減少引起胎盤供氧不足,致使胎兒宮內(nèi)缺氧,若胎兒長期處于慢性缺氧環(huán)境中,可影響胎兒正常生長發(fā)育。另外,貧血時營養(yǎng)物質(zhì)不足,可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限,低體質(zhì)量兒、胎兒窘迫窒息的發(fā)生率顯著增高[9]。孕婦貧血引產(chǎn)早產(chǎn)和分娩低體質(zhì)量兒的風(fēng)險顯著高于正常孕婦。有資料[10]顯示,妊娠期缺鐵性貧血引起低體質(zhì)量兒的風(fēng)險是正常孕婦的3倍,早產(chǎn)的風(fēng)險是正常孕婦的2倍。

    3 妊娠期缺鐵性貧血常用治療藥物

    目前治療缺鐵性貧血的含鐵劑西藥多達(dá)150多種,雖有一定療效,但不良反應(yīng)較大,特別是胃腸道不良反應(yīng)嚴(yán)重,不易為特殊患者如兒童、孕婦所接受。根據(jù)給藥途徑分為3種,分別為口服給藥、肌內(nèi)注射和靜脈注射。3種不同給藥途徑各有利弊,根據(jù)孕期患者的不同體質(zhì)特征,選擇也有很大不同。

    3.1 口服給藥鐵:目前認(rèn)為,孕早期至孕中期,輕度至中度貧血都可首選口服鐵劑[11]。根據(jù)妊娠期婦女的特殊生理特點,口服鐵劑應(yīng)盡量選擇胃腸道反應(yīng)小、吸收效果好、補(bǔ)鐵量大的鐵劑。而口服鐵劑又分為無機(jī)鐵劑和有機(jī)鐵劑。

    3.1.1 無機(jī)鐵劑

    3.1.1.1 硫酸亞鐵:在干燥空氣中易風(fēng)化,濕空氣中易氧化變質(zhì)。用藥后癥狀迅速改善,用藥后1周即可見網(wǎng)織紅細(xì)胞增多,血紅蛋白每日可增加0.1%~0.3%,4~8周血紅蛋白值即可恢復(fù)正常水平[12]。起效快但胃腸道不良反應(yīng)多見,很容易導(dǎo)致孕期惡心、嘔吐加重,因此建議飯后服用鐵劑,以減輕孕期負(fù)擔(dān)。

    3.1.1.2 琥珀酸亞鐵:琥珀酸亞鐵是廣泛使用的補(bǔ)鐵劑,藥理作用同硫酸亞鐵,含鐵量35%,高于硫酸亞鐵,屬于離子鐵類藥物,對胃腸道有刺激及易發(fā)生鐵中毒等缺點[13],口服給藥后吸收率較高,生物利用度高,對胃腸道的刺激明顯輕于硫酸亞鐵[14]。適合妊娠期婦女使用。治療效果佳,價格便宜,可作為孕期補(bǔ)鐵的藥物。

    3.1.1.3 乳酸亞鐵:有文獻(xiàn)[15]表明,乳酸亞鐵片以優(yōu)質(zhì)乳酸為原料合成,其水溶性好、吸收利用率高、起效快,孕婦服用4周后紅系指標(biāo)明顯上升,臨床癥狀明顯減輕,服藥后的不良反應(yīng)隨著治療時間,逐漸轉(zhuǎn)為輕度的腹脹、腹瀉、食欲減退最終消失。未發(fā)現(xiàn)有肝、腎毒性損害。且患者耐受性好,不影響繼續(xù)治療。

    3.1.1.4 葡萄糖酸亞鐵:葡萄糖酸亞鐵對胃腸道的刺激小,藥物作用溫和。鐵的利用率高,起效快,但服用療程長,偶有胃腸道刺激。

    3.1.1.5 枸櫞酸鐵銨:本品不如硫酸亞鐵易于吸收,但無刺激性,適用于兒童及不能吞服藥片的患者,但是由于含鐵量較低,起效較慢,不適用于重癥貧血患者和孕期缺鐵性貧血使用。

    3.1.2 有機(jī)鐵劑

    3.1.2.1 生血寧:生血寧主要成分為鐵葉綠酸鈉,它的結(jié)構(gòu)與血紅素極其相似,參與人體血紅蛋白合成,促進(jìn)生血。據(jù)報道[16]生血寧片中的元素Fe既有有機(jī)態(tài)又有無機(jī)態(tài),既可在胃中吸收也可在小腸中吸收。生血寧在改善紅細(xì)胞、血紅蛋白、血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力方面有顯著療效,對面色不佳、乏力、納差、失眠也有改善作用。因此,建議對于圍生期貧血患者應(yīng)及時給予生血寧片進(jìn)行治療,對于沒有明顯貧血癥狀的圍生期孕婦也應(yīng)適量給予生血寧片防治圍生期貧血以及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[17]。

    3.1.2.2 多糖鐵復(fù)合物:可用于妊娠末期引起的缺鐵性貧血。多糖鐵復(fù)合物是一種低分子量多糖與鐵形成的有機(jī)復(fù)合物,穩(wěn)定性高,水溶性好。含鐵量為46%,高于硫酸亞鐵(20%)和琥珀酸亞鐵(35%)。因本品以完整的分子形式存在,不含游離鐵離子,以分子形式被吸收,不受胃酸減少、食物成分的影響,生物利用度極高[18]。多糖鐵復(fù)合物在國外臨床應(yīng)用多年,迄今尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)遺傳毒性、生殖毒性和致癌毒性的報道。鑒于多糖鐵復(fù)合物的含鐵量高、易于吸收、不良反應(yīng)少等優(yōu)點,王紹芳[19]認(rèn)為多糖鐵復(fù)合物可以作為圍生期缺鐵性貧血孕產(chǎn)婦防治的首選藥物。

    3.2 肌內(nèi)注射鐵:若孕期患者不能耐受口服鐵劑,或者患有胃潰瘍、腸炎等胃腸道疾病時,可考慮腸外補(bǔ)鐵。腸外補(bǔ)鐵能較快糾正貧血,快速校正總鐵不足,建立體內(nèi)鐵儲備??蛇x擇的肌內(nèi)注射的藥物為右旋糖酐鐵和山梨醇鐵。右旋糖酐鐵分子量較大,需通過淋巴管吸收后再入血液,所以注射后24~48h血藥濃度才能達(dá)到峰值[11]。右旋糖酐鐵可供肌內(nèi)注射也可靜脈給藥,尤其適用于重度缺鐵性貧血,有心、腦、肺癥狀者;急需糾正貧血者,如外科手術(shù)、婦科手術(shù)前及孕產(chǎn)婦;有胃腸道疾病者,不能耐受口服藥者。兩者均為可溶性鐵,適用于不能耐受口服鐵劑的嚴(yán)重缺鐵性貧血或需要迅速糾正缺鐵的患者,不適用于嚴(yán)重肝腎功能減退者。且注射后可能引起過敏性休克,孕期用藥有一定的風(fēng)險。

    3.3 靜脈滴注鐵:靜脈鐵劑對提高血紅蛋白水平及增加鐵儲備的效果明顯優(yōu)于口服鐵劑[20]。根據(jù)NATA(Network for Advancement of Transfusion Alternatives)指南,孕14周以上,且口服藥治療2周后患者血紅蛋白增長<5g/L,則考慮給予靜脈鐵劑治療[21]。蔗糖鐵是一種氫氧化鐵蔗糖復(fù)合物,鐵的生物利用度較高,較少引起過敏或過敏樣反應(yīng)。主要用于對口服鐵劑治療反應(yīng)差、口服鐵劑嚴(yán)重不耐受及嚴(yán)重貧血的孕14周以上的孕婦,應(yīng)根據(jù)患者情況慎重小劑量分次給藥。

    注意事項,鈣劑無論是鈣鹽還是乳制品中的鈣,均會影響鐵的吸收,并且對血紅素鐵和非血紅素鐵的抑制強(qiáng)度沒有差異,因此服用鐵劑時應(yīng)暫停服用鈣劑。為了促進(jìn)鐵的吸收,可與維生素C一同使用。為減輕口服鐵劑胃腸道不良反應(yīng),可飯后給藥。

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    (本文編輯:劉斯靜)

    R556.3

    A

    1007-3205(2013)11-1484-03

    2013-04-09;

    2013-05-16

    張華俊(1983-),女,河北玉田人,河北省秦皇島市婦幼保健院藥劑師,理學(xué)碩士,從事醫(yī)院臨床藥學(xué)研究。

    *通訊作者

    10.3969/j.issn.1007-3205.2013.11.049

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