超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流治療細菌性肝膿腫34例

陳占斌，劉金虎，賈 麒

(臨夏州人民醫(yī)院，甘肅臨夏731100)

細菌性肝膿腫是肝臟外科常見的嚴重疾病，是化膿性細菌侵入肝臟引起的化膿性病灶，病死率達11% ～31%［1］，死亡原因主要是敗血癥和感染性休克［2～4］。膿腫較小或尚未局限液化時主要依靠全身應(yīng)用抗生素治療;若膿腫較大、膿腫壁增厚明顯者，抗生素難以進入膿腔［5］，進行膿液引流成為必要。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)及介入超聲技術(shù)的發(fā)展，細菌性肝膿腫的治療已由傳統(tǒng)手術(shù)引流被經(jīng)皮穿刺抽吸和置管引流所取代。我院自2007年5月～2010年12月，對細菌性肝膿腫患者在B超引導(dǎo)下穿刺、置管引流治療，效果良好?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:細菌性肝膿腫34例，男19例，女15例，年齡15～78歲。肝多發(fā)膿腫6例，膿腫為2～4個不等;單發(fā)膿腫28例，其中右葉24例、左葉4例。肝膿腫直徑:5.0 cm ×5.5 cm ～13.0 cm ×15.0 cm。有糖尿病病史12例(35.0%)。血常規(guī)均提示白細胞總數(shù)增高，中性粒細胞比例增高，明顯核左移。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱(97.0%)、寒戰(zhàn)(79.4%)、右上腹痛(47.1%)。均行B超檢查，部分病例加做CT檢查。通過臨床特征、生化檢查、影像學(xué)檢查及介入治療明確診斷。

治療方法:采用阿洛卡α10超聲診斷儀及輔助穿刺架，先行B超檢查，選擇合適的穿刺點、進針方向、深度。穿刺要求［6］:進針路徑短;避開大血管、膽管、膈肌及其他臟器;經(jīng)過少量肝組織;易于固定，導(dǎo)管不易扭曲，便于患者術(shù)后活動。手術(shù)時患者取仰臥位或左側(cè)臥位，局部消毒，鋪巾，局麻至壁層腹膜，采用18 G PTCD針及引流管，在B超探頭監(jiān)測下穿刺，囑患者屏氣，進針至膿腔中心部位，再緩慢呼吸，抽出膿液后導(dǎo)入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，更換為引流導(dǎo)管開始抽吸，部分患者因膿液稠厚易堵塞導(dǎo)管，應(yīng)反復(fù)用生理鹽水沖洗置換。膿液送菌培養(yǎng)，藥敏。

術(shù)后處理:患者平臥位，監(jiān)測生命體征，全身應(yīng)用抗生素。重點觀察:①有無腹膜炎發(fā)生，即肝穿刺點有無出血，膽汁漏入腹腔和膿腔膿液漏入腹腔;②引流管通暢與否，如通暢不佳，需反復(fù)抽吸，鹽水沖洗。拔管指征:全身癥狀消失，體溫、血象正常，復(fù)查B超膿腫消失或膿腔直徑＜2 cm，無引流液流出。

結(jié)果:本組34例共進行45次穿刺置管引流，其中1次24例、2次9例、3次1例;術(shù)后經(jīng)反復(fù)沖洗、引流、抗炎支持治療后，32例體溫、白細胞計數(shù)恢復(fù)正常，B超示膿腔消失后痊愈出院，療程8～30 d、平均19 d，隨訪6個月未見復(fù)發(fā)。34例肝膿腫液培養(yǎng)有24例陽性，致病菌分別為大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌及厭氧菌。1例由于膿腫巨大、膿液稠厚、引流不暢、反復(fù)沖洗仍通暢欠佳，穿刺引流后全身情況無好轉(zhuǎn)，行開放手術(shù)后痊愈;另1例為膽總管結(jié)石合并肝膿腫，高齡，最終死于多器官功能衰竭。

討論:在過去的10 a中，細菌性肝膿腫的治療方法已發(fā)生了很大變化，過去主要是內(nèi)科保守治療或開放外科引流，現(xiàn)在超聲或CT引導(dǎo)下穿刺及置管引流已成為治療首選［7］。與開放引流手術(shù)相比［8］，超聲或CT引導(dǎo)下穿刺及置管引流不僅適用于單房膿腫，對多個單房膿腫或多房膿腫同樣適用。在全身使用抗生素和加強支持治療的基礎(chǔ)上，影像學(xué)檢查顯示病灶己液化，膿腫直徑大小為3.0～5.0 cm時，大多數(shù)穿刺抽膿1次即可;如膿腫直徑＞5.0 cm時，需采用穿刺引流術(shù)，尤其是病程超過2周、膿腫壁厚、抗生素難以進入膿腔者，對膿腫持續(xù)引流尤為關(guān)鍵;對于多發(fā)性肝膿腫，一般先將較大的膿腔進行穿刺引流，首先緩解患者全身感染性癥狀，而后繼續(xù)處理其他膿腔，此類患者膿液往往稠厚，一般留置雙腔引流管，并予以負壓吸引，經(jīng)另一引流管滴注生理鹽水或加抗生素進行沖洗，直至沖洗液清亮，經(jīng)一段時間治療后，膿腔消失，B超顯示一雜亂的回聲區(qū)(纖維化)，說明己治愈;對于較小的膿腫(直徑＜3.0 cm)，經(jīng)過合適抗生素及支持治療后，膿腫會逐漸吸收而消失，不需進行穿刺及置管引流。對于膿腫大、膿液稠厚、多次超聲介入治療無好轉(zhuǎn)或膿腫己有破裂者，應(yīng)以開放引流為宜。

超聲引導(dǎo)下細菌性肝膿腫穿刺及置管引流術(shù)在實時監(jiān)視下進行，靈敏度高，引導(dǎo)準確，可避免損傷大膽管、血管，既降低并發(fā)癥發(fā)生率，又減輕患者痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，同時，膿腔可注入抗生素，藥物局部濃度高，更有效，比傳統(tǒng)開放手術(shù)具有明顯優(yōu)勢［9～11］。

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