經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙柱固定治療肱骨髁間骨折

劉 平，尹生云，陳振兵，孫文曉，韋 卓，魏優(yōu)秀，李賀偉，陳敬有，周 偉，黃 松，阮 峰

(1 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院，武漢 430077;2 新疆建設(shè)兵團農(nóng)五師醫(yī)院;3 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)

肱骨髁間骨折是發(fā)生在肱骨內(nèi)、外髁之間及其鄰近部位的骨折，導(dǎo)致骨折的外力復(fù)雜，骨折類型也多種多樣，其治療相當(dāng)棘手。2007年9月～2011年8月，我們選擇肱骨髁間粉碎性骨折38例，采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙柱固定治療，并進(jìn)行了隨訪觀察。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 肱骨髁間粉碎性骨折患者38例，男26例，女12例;年齡21～59歲，平均31.4歲;高處墜落傷8例，車禍19例，摔傷11例;Riseborough骨折分型:Ⅲ型22例，Ⅳ型16例;開放性骨折5例，合并神經(jīng)血管損傷3例，出現(xiàn)張力性水泡8例;受傷至入院時間2～28 h。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 患者取俯臥位，臂叢或氣管插管麻醉下，患肢緊靠腋窩上空氣止血帶。作肘后正中切口，依層次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜后，游離解剖出尺神經(jīng)，牽開保護。充分暴露肱三頭肌的腱性部分，用2枚較細(xì)克氏針根據(jù)鷹嘴張力帶需要打出2個骨道后退出克氏針，距鷹嘴近端2.5～3.0 cm處用薄鋸橫形截骨，向近側(cè)背翻起鷹嘴，暴露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫及崁頓的軟組織，克氏針臨時固定復(fù)位髁間關(guān)節(jié)面將髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦?，后?fù)位髁上骨折，放置內(nèi)外側(cè)多軸鎖定接骨板，少量螺釘固定后，C臂機透視后按骨折固定要求上好螺釘，后活動關(guān)節(jié)評估內(nèi)固定的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)面的光滑與否。后雙克氏針按原先的骨道加“8”字鋼絲張力帶固定截斷的尺骨鷹嘴，將尺神經(jīng)常規(guī)前置，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有尺神經(jīng)損傷者按尺神經(jīng)損傷原則處理，依次縫合傷口，切口內(nèi)放置引流管。術(shù)后處理:術(shù)后根據(jù)傷口情況給予預(yù)防感染，消腫改善循環(huán)對癥處理，抬高患肢，特別注意避免骨筋膜室癥的發(fā)生，術(shù)后24 h被動小范圍行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉和手指的曲伸活動，拔出引流管。在術(shù)后3 d開始主動行肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)的活動，鍛煉后外固定托固定，術(shù)后14 d解除外固定托，術(shù)后常規(guī)口服消炎痛25 mg(3次/d)，預(yù)防骨化性肌炎。

1.3 隨訪項目 ①復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片:測量肘關(guān)節(jié)屈伸活動度，并與健肢對比;②Mayo肘關(guān)節(jié)能力評分:該評分法包括疼痛(45分)、屈伸運動幅度(20分)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)、日常生活功能(25分)，評分標(biāo)準(zhǔn):＞90分為優(yōu)，75～89分為良;60～74分為可，＜60分為差。

2 結(jié)果

患者隨訪率100%，隨訪8～18個月。骨折均愈合;肘關(guān)節(jié)屈伸活動度平均為112.3°;Mayo肘關(guān)節(jié)能力評分:優(yōu)12例，良19例，可6例，差1例，優(yōu)良率為81.57%;術(shù)后發(fā)生延遲愈合2例，傷口感染1例，傷口延遲愈合(脂肪液化)1例。

3 討論

肱骨髁間骨折之所以難于處理，是因為有以下幾方面原因:①肘關(guān)節(jié)有解剖學(xué)特點。肱骨遠(yuǎn)端有諸多肌腱的起止點和血管神經(jīng)肌腱經(jīng)過，肱骨遠(yuǎn)端與肱骨干構(gòu)有45°的前傾角，肱骨髁間有冠狀窩在前面，鷹嘴窩在背側(cè)，和尺骨鷹嘴構(gòu)成咬合關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端橈側(cè)有肱骨滑車和橈骨小頭咬合，髁間骨質(zhì)只有0.4 cm左右厚度，骨折好發(fā)于肱骨滑車與肱骨小頭之間的縱溝［1］。②肘關(guān)節(jié)是上肢的一個重要關(guān)節(jié)。其功能障礙會對人們的日常工作造成嚴(yán)重的影響，應(yīng)用手術(shù)切開復(fù)位行堅強內(nèi)固定使損傷關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位，以便術(shù)后早期的康復(fù)功能鍛煉，以最大程度地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能［2，3］。

肱骨髁間骨折的處理首先是確定手術(shù)時機，其后要確定手術(shù)入路。鷹嘴截骨入路對肱骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面的顯露較肱三頭肌兩側(cè)提拉顯露徹底，對于骨折關(guān)節(jié)面骨折線大于2條，有碎骨片且復(fù)位困難的應(yīng)偏向于截骨，有利于復(fù)位、固定且有利探察周圍血管神經(jīng)，避免了肱三頭肌的損傷，將肌肉間愈合變?yōu)楣切杂?。但上述操作有可能造成另一處“骨折”，有骨不愈合的危險［4］。我們強調(diào)，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、穩(wěn)定的固定并能夠早期功能鍛煉是肱骨髁間骨折后獲得良好肘關(guān)節(jié)功能的前提。滑車切跡弧度不能恢復(fù)不僅影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，而且能夠造成骨性關(guān)節(jié)炎形成，同時保持肱骨髁原有的寬度［5］。系統(tǒng)堅強的內(nèi)固定，利于術(shù)后早期開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少并發(fā)癥，有利于骨折愈合［6］。

尺骨鷹嘴截骨入路能夠獲得充分的暴露，手術(shù)視野清晰，減少對軟組織的損傷，特別是避免對肱三頭肌腱的損傷，減少出血量，良好的暴露可以在直視下復(fù)位，有利克氏針臨時固定建立支撐，避免軟組織的阻擋。雙柱固定避免了多針固定、單平面固定不夠穩(wěn)定的特點，能夠維持骨折端的穩(wěn)定，也避免了“Y”形鋼板固定術(shù)中往往需塑形、塑形較困難、操作不便、同時放置過低影響肘關(guān)節(jié)伸直的特點。鎖定板固定，不需要將軟組織一味的剝離，可以做到“骨肉相連”，符合“BO”的觀點的要求，避免了對肱骨遠(yuǎn)端血供的影響，有利于骨折愈合，牢固的固定可以讓患者早期行康復(fù)功能鍛煉。研究表明，術(shù)后制動未超過3周的患者，肘關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為100%;術(shù)后制動超過3周，優(yōu)良率僅為33%［7］。本研究患者骨折均愈合，肘關(guān)節(jié)屈伸活動度平均為112.3°，Mayo肘關(guān)節(jié)能力評分優(yōu)良率高，術(shù)后不良反應(yīng)少。

總之，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙柱固定治療肱骨髁間骨折尺骨臨床療效良好，不良反應(yīng)少。

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