磷酸肌酸在急性腦損傷患者腦心綜合征防治中的應(yīng)用

董 宏，王勇強(qiáng)，趙桂森，張 英

(1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070;2大港油田總醫(yī)院;3天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院)

腦心綜合征(CCY)是指繼中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后心臟發(fā)生心肌梗死、心肌缺血、心律失常和心衰及心電圖的異常變化，隨腦病好轉(zhuǎn)，異常心電圖亦隨之恢復(fù)，包括急性顱腦外傷、急性腦血管病、顱內(nèi)炎癥、腦腫瘤及其他引起顱內(nèi)壓升高的疾?。?］。CCY是急性腦損傷的重要并發(fā)癥，甚至成為患者死亡的重要原因，早期預(yù)防并治療本病能夠有效緩解原發(fā)疾病、挽救生命。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月～2011年12月收治的急性腦損傷64例，男36例、女28例，年齡29～78(61.24±15.24)歲。其中腦外傷 29例(45.3%)，自發(fā)腦出血 18 例(28.1%)，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血2例(3.2%)，腦梗死15例(23.4%)。患者均于急診行頭顱CT明確診斷，并于24 h復(fù)查頭顱CT，于急診入院時(shí)行APACHEⅡ評分，完善心電圖、電解質(zhì)、心肌酶譜、肌鈣蛋白 I(cTnI)檢查。既往均無心臟病史、心律失常及心電改變史。64例患者交叉分組為常規(guī)治療組(對照組)32例和磷酸肌酸鈉治療組(治療組)32例，兩組基本資料具有可比性。

1.2 治療方法 對照組常規(guī)進(jìn)行原發(fā)病治療，根據(jù)病情分別給予脫水降顱壓、營養(yǎng)支持、保護(hù)神經(jīng)、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡，有手術(shù)指征的行開顱手術(shù)或微創(chuàng)術(shù);治療組在此基礎(chǔ)上加用磷酸肌酸(唯嘉能)5 g/d靜滴3 d，之后2 g/d連用7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 發(fā)病第1天每4 h進(jìn)行1次cTnI、心肌酶和心電圖檢查，以后每24 h進(jìn)行1次cTnI、心肌酶和心電圖檢查。全部患者進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)。當(dāng)心電圖出現(xiàn)ST－T改變、頻發(fā)室早、竇性心律失常、Q－T間期延長、房室傳導(dǎo)阻滯等至少1項(xiàng)者定義為心電圖有變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組APACHEⅡ入院評分、cTnI出現(xiàn)時(shí)間、cTnI高峰數(shù)值、APACHEⅡ10 d評分分別為(26.5±5.3)分、(4.8 ±1.5)h、(2.37 ±0.54)ng/mL、(22.9±4.8)分，治療組分別為(27.3 ±5.6)分、(6.4 ±1.8)h、(1.52 ±0.38)ng/mL、(21.4 ±4.3)分;兩組比較，P均＜0.05。對照組肌酸激酶同工酶(CKMB)增高、cTnI增高、心電圖異常、死亡分別為24、19、16、6 例，治療組分別為 16、11、9、5 例，兩組除死亡例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其余指標(biāo)比較 P均 ＜0.05。

3 討論

CCY是急性腦損害的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，典型的臨床特點(diǎn)是心電圖及心肌酶異常。其發(fā)病機(jī)理主要包括:①心血管中樞直接受累:急性腦損害，出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓升高，直接或間接影響丘腦下部支配心臟活動(dòng)的植物神經(jīng)中樞，引起各種心律失常及心臟細(xì)胞病變;②神經(jīng)調(diào)節(jié)因素:急性腦損害時(shí)機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激，交感神經(jīng)興奮，引起冠狀動(dòng)脈痙攣及收縮，造成心肌缺血及損傷;③某些炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子:急性顱腦損傷可引起血漿內(nèi)皮素(ET)水平增高，還引起氧自由基、血栓素 A2(TXA2)、前列腺素 2a(PG2a)、內(nèi)源性阿片肽及內(nèi)源性鎳增加，導(dǎo)致心肌損傷［2］;④因腦水腫、顱內(nèi)壓升高而過多的應(yīng)用脫水劑、利尿劑，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，尤其是血清鉀的嚴(yán)重降低等。

磷酸肌酸能夠有效治療各種原因?qū)е碌男募∪毖?、心肌?xì)胞損傷，其可穿透細(xì)胞膜，將ADP直接轉(zhuǎn)化為ATP［3］;并且，在缺血缺氧時(shí)外源性磷酸肌酸穿透心肌細(xì)胞的能力增強(qiáng)［4，5］。磷酸肌酸既是心肌細(xì)胞最重要的和最直接的供能物質(zhì)，在能量運(yùn)輸和分配中也起重要作用;充足的ATP能量供給，最終可以增加細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，從而減少心肌損傷、心律失常的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組在出現(xiàn)CKMB、cTnI改變及心電圖改變例數(shù)上明顯少于對照組，體現(xiàn)了磷酸肌酸增加供能、預(yù)防并減少心肌損害、減少心律失常的作用。同時(shí)，研究顯示使用磷酸肌酸患者出現(xiàn)cTnI異常的時(shí)間上向后推移，治療組cTnI高峰數(shù)值較對照組下降。有研究顯示，cTnI出現(xiàn)越早、峰值越高，表明心肌缺血面積越大［6］。本研究顯示，磷酸肌酸能夠有效對抗心肌缺血，減少缺血面積。因而我們認(rèn)為，磷酸肌酸對心肌具有保護(hù)作用，在本研究中表現(xiàn)為CKMB、cTnI等異常指標(biāo)的降低。

Brustovetsky等［7］發(fā)現(xiàn)，磷酸肌酸還具有明顯的神經(jīng)保護(hù)作用。一些研究顯示，磷酸肌酸還可以透過細(xì)胞膜，抑制膜通透，改變孔道的開放來保護(hù)線粒體，減少細(xì)胞凋亡［8，9］;并且，能夠提高組織對缺氧缺血的耐受力，清除氧自由基，進(jìn)一步減少腦與其他臟器的損害。在本研究中，我們觀察到APACHEⅡ評分在治療后較對照組明顯下降，說明磷酸肌酸對疾病的預(yù)后起到了良好作用。

本研究兩組死亡例數(shù)無明顯差異，考慮磷酸肌酸雖能對CCY起到預(yù)防和治療作用，但由于樣本較小，且腦損傷致死因素較多，不能觀察出對死亡影響的差異性。

總之，CCY是急性腦損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視，在常規(guī)治療的同時(shí)，早期加用磷酸肌酸可以防治CCY的發(fā)生。

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