高上林主任醫(yī)師治療亞急性甲狀腺炎的臨床經(jīng)驗(yàn)＊

汪德芬 裴瑞霞 指導(dǎo)：高上林 西安市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科（西安710001）

亞急性甲狀腺炎（subacute，SAT，簡(jiǎn)稱為亞甲炎）為最常見(jiàn)的一種甲狀腺炎性病變，發(fā)病率約占所有甲狀腺疾病的0.5%～2.0%［1］，僅次于橋本甲狀腺炎而居第二，主要見(jiàn)于30～50歲的女性，女性發(fā)病是男性的3～6倍。亞甲炎發(fā)病時(shí)病勢(shì)較急，通常在流感或感冒后1～2周發(fā)病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、甲狀腺腫痛及甲狀腺功能異常。亞甲炎為自限性疾病，病程一般可持續(xù)2～3個(gè)月，少數(shù)病人可遷延至1～2年，病人甲狀腺功能一般均能恢復(fù)正常，極少數(shù)發(fā)生永久性甲狀腺功能減退。隨著社會(huì)的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增大，近年本病發(fā)病率明顯上升，且許多病人病情纏綿，經(jīng)久難愈，嚴(yán)重影響了患者的工作和生活。高上林主任醫(yī)師采用中醫(yī)分期辨證治療亞急性甲狀腺炎32例，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 32 例均為本院內(nèi)分泌科門(mén)診、住院患者，其中男7例，女25例；年齡最小22歲，最大60歲，30～50歲者占90%；多數(shù)起病急驟，病程最短3d，最長(zhǎng)6個(gè)月。部分患者是外院使用過(guò)激素治療未愈而求診的。在發(fā)病初期均有發(fā)熱，體溫多在37～39℃，頸部疼痛，疼痛可在頸下部一側(cè)或兩側(cè)，并向下頜角及耳垂放射，可有甲狀腺毒癥表現(xiàn)，如心悸，多汗，激動(dòng)，但無(wú)突眼征。查體有心動(dòng)過(guò)速，雙手顫抖及反射亢進(jìn)，甲狀腺部位有壓痛，但無(wú)紅腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：T3、T4、FT3、FT4均升高，而TSH 及甲狀腺攝131I率降低。甲狀腺核素掃描圖像示殘缺或顯影不均勻或不顯影。后期則出現(xiàn)甲狀腺功能減退表現(xiàn)，如發(fā)音低沉，怕冷，浮腫或粘液性水腫。上述病例均排除單純性甲狀腺腫、甲狀腺瘤、甲狀腺癌。

辨證施治 亞急性甲狀腺炎屬于中醫(yī)學(xué)“癭癰”范疇，是“癭病”的一種。癭癰的病位在頸前喉結(jié)兩側(cè)，足厥陰肝經(jīng)之脈布兩脅循咽喉，高老師指出該病的發(fā)生發(fā)展與肝的關(guān)系密切。隋朝巢元方在《諸病源候論·癭候》中曰：“癭者由憂恚氣結(jié)所生”，明確指出癭病的主要病因是情志失調(diào)。長(zhǎng)期情志抑郁、緊張或突遭劇烈的精神創(chuàng)傷致肝氣郁結(jié)，失于疏泄，進(jìn)而影響津液之輸布，凝而化為痰濁；或氣郁日久而化火，火熱煉液為痰；或肝郁犯脾，脾失健運(yùn)，聚濕成痰，痰氣交阻。臨床中青中年女性好發(fā)本病，這是和女性的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等生理特點(diǎn)密切相關(guān)。肝藏血，主疏泄，遇有情志、飲食等致病因素，?？梢饸庥籼到Y(jié)、肝郁化火等病理變化而罹患此病。外邪客于肺衛(wèi)，內(nèi)有肝郁化熱，痰熱蘊(yùn)結(jié)，營(yíng)衛(wèi)失和，氣血凝滯而發(fā)病。高老師根據(jù)其病因病機(jī)，制定以祛邪扶正為主的治療原則，采用解毒化痰，疏肝健脾之法。

初期突然發(fā)病，可見(jiàn)發(fā)熱多汗，頸前腫痛，查體頸前可觸及包塊，可隨吞咽上下活動(dòng)，包塊壓痛明顯，疼痛向頜下、耳后放射，伴心慌心煩，咽干口苦，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。輔助檢查：血沉加快，T3、T4、FT3、FT4正常或升高，甲狀腺攝131I率降低，甲狀腺掃描圖像示稀疏或不顯影。根據(jù)臨床特點(diǎn)分為熱毒壅盛、肝胃郁熱及肝膽濕熱三型。

熱毒壅盛型：風(fēng)熱毒邪內(nèi)侵，并與痰瘀壅滯于頸前，則見(jiàn)癭腫堅(jiān)硬而痛；邪侵肺衛(wèi)，衛(wèi)表不和，肺失宣肅而見(jiàn)發(fā)熱、惡寒、出汗、咽干而痛、咳嗽、咯痰、頭痛、周身酸楚、倦怠乏力。舌紅，苔黃，脈浮數(shù)。治以清熱解毒，化痰散結(jié)。方用柴葛解肌湯合貝母栝樓散加減。

肝胃郁熱型：抑郁暴怒傷肝，肝氣郁結(jié)，郁久化熱，肝火上炎，擾亂心神，見(jiàn)心悸失眠；肝火犯胃，胃熱則多食而消瘦；火熱內(nèi)盛，迫津液外泄而多汗；肝陽(yáng)上亢，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)可見(jiàn)雙手顫抖、急躁易怒；證見(jiàn)頸前腫痛，結(jié)塊較硬，心悸多汗，多夢(mèng)不寐，消谷易饑，雙手細(xì)顫，煩躁易怒，大便或干，舌紅少苔或苔薄黃，脈弦數(shù)。治宜疏肝清熱，養(yǎng)陰和胃。方用丹梔逍遙散合玉女煎加減。

肝膽濕熱型：感受濕熱之邪，肝膽樞機(jī)不利，正邪相爭(zhēng)，寒熱往來(lái)，頭痛多汗、頸前腫痛；熱蒸膽氣上溢則口苦喜飲，濕熱下注致小便短赤等，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。治宜疏肝利膽，清熱止痛。予龍膽瀉肝湯加減。

中期進(jìn)入中期，由于病程初期陽(yáng)熱太盛，耗氣傷津，或肝木郁久，必克脾土，故脾虛失運(yùn)，水濕痰飲內(nèi)停，脾陽(yáng)不振諸癥在此期表現(xiàn)突出，出現(xiàn)倦怠乏力、畏寒、納差甚或水腫等癥狀，舌胖有齒痕，舌質(zhì)紅苔白，脈沉細(xì)。甲狀腺腫痛減輕，T3、T4、FT3、FT4均降低，而TSH 升高。治療以溫運(yùn)脾陽(yáng)，化濕利水為大法，治宜溫補(bǔ)脾腎，化氣行水，方用苓桂術(shù)甘湯為主。亞甲炎屬脾陽(yáng)不足者極易反復(fù)，高老師認(rèn)為這類病人扶正健脾尤為重要。

恢復(fù)期《濟(jì)生方·癭瘤論治》曰：“夫癭瘤者，多由喜不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無(wú)滯留之患，調(diào)攝宜氣凝血滯，為癭為瘤?！贝似谝哉摓橹?，兼有痰瘀，甲狀腺腫塊或結(jié)節(jié)逐漸消失，亦可在頸前留有小結(jié)節(jié)，為圓形或卵圓形，隨吞咽動(dòng)作上下活動(dòng)，時(shí)有胸悶，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦。血清T3、T4水平基本恢復(fù)正常。證屬肝郁脾虛證，治宜疏肝解郁，養(yǎng)血健脾。方用逍遙散加減。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》療效標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈：癥狀、體征消失，T3、T4、FT3、FT4、TSH、血沉、甲狀腺攝131I率、甲狀腺掃描圖像均恢復(fù)正常。有效：臨床癥狀明顯改善，頸部腫塊縮小，ESR、T3、T4、TSH 接近正常。無(wú)效：治療2個(gè)月后臨床癥狀及體征均無(wú)明顯改善或有效之后病情反復(fù)。

治療結(jié)果 痊愈15例，占46.9%；有效16例，占50.0%；無(wú)效1例，占3.1% ，總有效率96.9%。

典型病例 患者女性，38歲，以“頸前腫痛30d，伴發(fā)熱5d”為主訴于2011年10 月19 日來(lái)診?；颊咂剿毓ぷ鞣泵?，就診前30d因“感冒”后出現(xiàn)頸前結(jié)節(jié)伴疼痛，癥狀逐漸加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，甲狀腺激素水平和甲狀腺攝131I率呈“分離現(xiàn)象”，診為：亞急性甲狀腺炎，給予口服強(qiáng)的松5mg，1d3次，疼痛減輕，遂自行減藥。5d前開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.1℃，心煩易怒，心悸多汗，口苦唇干。舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。查體：T38.3℃，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)硬，觸痛明顯。ESR：80mm／h，甲狀腺激素水平升高。中醫(yī)診斷：癭癰；辨證為風(fēng)熱外襲，熱毒壅盛；治以疏風(fēng)清熱，散結(jié)止痛。處方：金銀花20g，板藍(lán)根、石膏、玄參、柴胡、栝樓各15g，葛根12g，連翹、浙貝母、知母、桔梗各10g，7劑，每日1劑，水煎服。

2診：患者服藥3d后發(fā)熱消失，繼服上方，口干、口苦等癥狀減輕，偶有咳嗽、咯黃痰，舌紅苔薄黃，脈弦。此時(shí)熱毒漸去，在原方基礎(chǔ)上去石膏、知母，加黃芩、半夏各10g等，繼服21劑。

3診：患者頸前疼痛基本消失，出現(xiàn)肢體微腫，乏力畏寒，食少腹脹，舌胖有齒痕，舌質(zhì)紅苔白，脈沉細(xì)。甲功提示甲狀腺功能減退，治以溫陽(yáng)健脾，行氣利水，方藥如下：炒薏苡仁30g，黨參、黃芪、茯苓、益母草、炒白術(shù)各15g，枳殼、豬苓各12g，澤瀉、桂枝、干姜各10g，等加減，21劑，每日1劑，水煎服。

4診：患者頸前結(jié)節(jié)基本消失，但仍自覺(jué)頸前不適，情緒不穩(wěn)定，兩脅脹滿，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。治療以疏肝解郁，健脾行氣，處方：炒白術(shù)15g，白芍、茯苓各12g，柴胡、當(dāng)歸、半夏、郁金各10g，甘草6g，薄荷3g等甲減，調(diào)理月余而愈。

討 論 亞急性甲狀腺炎是病毒感染誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)性炎性病變，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理，療效一般良好。西醫(yī)治療時(shí)多選用激素，能夠迅速控制病情，緩解癥狀。然而臨床實(shí)踐證明，激素并不能改變亞甲炎的病變過(guò)程，在治療的過(guò)程中容易出現(xiàn)病情反彈或復(fù)發(fā)，反而延長(zhǎng)了甲狀腺功能的恢復(fù)時(shí)間。并且激素用量越大，用藥時(shí)間越長(zhǎng)，其副作用也越明顯。從文獻(xiàn)資料上分析，根據(jù)中醫(yī)病因病機(jī)特色進(jìn)行辨證論治，用中藥治療具有療效顯著、毒副作用小、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，可以成為治療SAT 的首選方案［2］。高老師在辨證求因、審因論治的基礎(chǔ)上確定了扶正祛邪的治療大法。中醫(yī)藥治療本病療效亦佳，另外現(xiàn)代藥理證實(shí)這些中藥多有調(diào)節(jié)免疫、抗病毒、抗炎的作用，用于治療該病，可謂治病求本。中醫(yī)辨證治療可作為亞甲炎的首選療法。亞急性甲狀腺炎的病因與外感、內(nèi)傷均有關(guān)系。外感多與感受風(fēng)溫、風(fēng)熱、風(fēng)毒等有關(guān)；內(nèi)傷多與肝經(jīng)、胃經(jīng)郁熱，肝膽濕熱，氣機(jī)郁滯，痰飲凝結(jié)，瘀血阻絡(luò)或脾腎陽(yáng)虛等有關(guān)［3］。因此，為了避免西藥激素的副作用，縮短亞甲炎的病程，中醫(yī)中藥不失為治療亞甲炎的一種理想的方法，并且應(yīng)用越早，臨床療效越顯著。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).甲狀腺病診治指南［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，39（1）：11.

［2］ 杜 明，梅冬艷，王海濤.亞急性甲狀腺炎的中醫(yī)藥治療概況.河北中醫(yī)［J］.2010，32（11）：1741－1742.

［3］ 譚 燕.扶金抑木飲加減配合甲巰咪唑治療甲狀腺功能亢進(jìn)50例［J］.陜西中醫(yī)，2012，33（12）：1626－1628.