兒童功能性便秘的診療進(jìn)展

天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（301700）楊卉艷 謝云愛

便秘是不同年齡階段兒童的常見疾病之一，因其發(fā)病受飲食、地域、種族、年齡以及性別等諸多因素影響，發(fā)病率報(bào)道不一。便秘嚴(yán)重影響兒童身心健康，尤其對于嬰幼兒，便秘影響其生長發(fā)育，降低生活質(zhì)量，在國內(nèi)外兒科界已受到普遍關(guān)注。2006年修訂的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)作為目前功能性便秘診斷和治療的指南。兒童功能性便秘的治療包括合理飲食、足量飲水和適量運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)予以藥物治療。目前，在臨床開展的心理行為和生物反饋治療也獲得了顯著的療效。

功能性便秘（FC，functional constipation）是指由非器質(zhì)性原因引起的糞便干結(jié)、排便困難、排便次數(shù)減少等一組臨床癥候群。通常指慢性、不合并解剖結(jié)構(gòu)或形態(tài)學(xué)異常的便秘。便秘是不同年齡階段兒童的常見疾病之一，因其發(fā)病受飲食、地域、種族、年齡以及性別等諸多因素影響，發(fā)病率報(bào)道不一，國外報(bào)道其發(fā)病率約為7%～30%，其中功能性便秘占兒童便秘的90%～95%[1]。我國北方5市的一項(xiàng)多中心流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，兒童功能性便秘的群體患病率為4.73%[2]。便秘嚴(yán)重影響兒童的身心健康，尤其對于嬰幼兒，便秘能影響其生長發(fā)育，降低生活質(zhì)量，在國內(nèi)外兒科界已受到相關(guān)人員的普遍關(guān)注。

1 兒童功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前，臨床上診斷功能性便秘仍以2006年美國修訂的功能性胃腸疾?。‵GIDs）羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)作為診斷的依據(jù)[3]。小兒FGIDs是按照患兒或父母報(bào)告的主要癥狀進(jìn)行分類，而不是以病變器官為基礎(chǔ)，且強(qiáng)調(diào)診斷FGIDs前必須先排除器質(zhì)性疾病。

1.1 新生兒/幼兒FC羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)（G7） 新生兒～3歲幼兒，至少出現(xiàn)以下2條癥狀，達(dá)1個(gè)月方可進(jìn)行診斷。主要癥狀包括以下幾條：①每周排便2次或小于2次；②在自己能控制排便后每周至少有1次失禁發(fā)作；③有大便潴留病史；④有排便疼痛和費(fèi)力史；⑤直腸內(nèi)存在大量糞便團(tuán)塊；⑥糞便的最大直徑曾堵塞過廁所；伴發(fā)癥狀包括易激惹、食欲下降和（或）早飽。隨著大量糞便排出，伴隨癥狀可很快消失。

1.2 兒童/青少年FC羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)（H3a）年齡至少為4歲兒童，必須滿足以下2條或更多，且不符合腸易激綜合征（IBS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①每周排便≤2次；②每周至少有1次大便失禁；③有大量糞便潴留或有與糞便潴留有關(guān)姿勢；④有排便疼痛或困難病史；⑤直腸內(nèi)存在大糞塊；⑥大塊糞便曾堵塞廁所管道病史。確診前至少2個(gè)月滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，并且每周發(fā)作至少1次。

2 鑒別診斷

兒童尤其嬰幼兒功能性便秘需注意與排便困難、功能性糞便潴留等癥狀相鑒別。

2.1 排便困難 嬰兒排便困難的診斷要點(diǎn)主要包括以下幾方面：①＜6個(gè)月嬰兒；②排便前哭鬧（煩躁、尖叫、大聲哭鬧）；③排便時(shí)用力，持續(xù)10～20min，伴面色發(fā)紅、發(fā)紫，排便后緩解；④糞便為軟便（不干燥），每日數(shù)次；⑤多數(shù)病例開始于生后第一個(gè)月，數(shù)周后可自行緩解；⑥通過詢問病史、體檢（包括直腸指診）排除肛門直腸疾病；⑦嬰兒生長發(fā)育正常。

2.2 功能性糞便潴留 功能性糞便潴留（functional fecal retention，F(xiàn)FR）是由于患兒有意識的抑制排便，導(dǎo)致大量糞便的潴留。常發(fā)生于嬰兒由母乳轉(zhuǎn)變?yōu)榘牍腆w、固體食物后排出硬便時(shí)期，以及幼兒期學(xué)習(xí)使用廁所，需視場合排便時(shí)。由于患兒試圖控制腸道活動(dòng)，常感排便痛而有意識地避免排便，導(dǎo)致大量糞便積聚在腸道內(nèi)形成糞便潴留。

3 功能性便秘的治療

2006年羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)提出的治療原則分為2部分[3]，具體的實(shí)施方法包括合理飲食、飲水及運(yùn)動(dòng)，前者療效不佳時(shí)給予必要的藥物治療。近年來創(chuàng)立的神經(jīng)胃腸病學(xué)和胃腸動(dòng)力學(xué)，以及對功能性胃腸病的生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式認(rèn)知的提高，依據(jù)這些新概念，目前在臨床開展的心理行為和生物反饋治療已獲得了顯著療效。

3.1 合理飲食 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，是治療兒童便秘的重要方法。飲食應(yīng)側(cè)重于膳食纖維（dietary fiber，DF）的攝入。DF具有吸收水分、軟化糞便、增加糞便量的作用。經(jīng)腸道菌群酵解后，DF產(chǎn)生短鏈脂肪酸及氣體，少部分DF未被酵解而直接成為糞便組成部分排出體外，以上均可以改善大便的容積及含水量，進(jìn)而改善便秘癥狀。國內(nèi)研究證明[4][5]：小麥纖維素顆?？山档透亻T直腸壓力，對兒童功能性便秘的治療療效確切，安全性好。除增加膳食中膳食纖維的攝入量之外，有研究報(bào)道，應(yīng)用部分水解蛋白配方奶可治療嬰兒功能性便秘。張少冰等[6]研究179例功能性便秘嬰兒，在給予藥物治療的同時(shí)，采用部分水解蛋白配方奶，功能性便秘治愈率達(dá)69.86%。

3.2 足量飲水和適量運(yùn)動(dòng) 足量飲水能預(yù)防糞便干結(jié)，應(yīng)根據(jù)年齡及體質(zhì)而異，并隨季節(jié)、氣溫及運(yùn)動(dòng)量適度調(diào)節(jié)，需觀察兒童糞便，以經(jīng)常排解糊狀及條狀軟便為宜[7]。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)亦能促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，是緩解便秘的重要手段之一。應(yīng)針對每例便秘兒童的具體情況，通過病史了解其活動(dòng)量，予以具體指導(dǎo)。鼓勵(lì)兒童多活動(dòng)，每日至少應(yīng)保持1h以上的較為激烈的活動(dòng)時(shí)間為宜[8]。

3.3 藥物治療

3.3.1 緩瀉劑或潤滑劑 兒童便秘可使用瀉劑，但一般僅使用容積型瀉劑，但應(yīng)避免使用刺激性瀉劑，以防影響患兒腸道功能。

容積性瀉劑又稱膨松劑，麥麩和聚乙二醇為最常見的膨松劑。容積性瀉劑不被人體吸收，進(jìn)入腸道吸水后形成柔軟的凝膠，可降低糞便硬度，有利排便。聚乙二醇的作用機(jī)制是通過氫鍵固定水分子，使水分保留在結(jié)腸內(nèi)，增加糞便含水量，恢復(fù)糞便體積和質(zhì)量，促進(jìn)排便的完成。與其他容積性瀉劑如麥麩相比，聚乙二醇不被結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌分解產(chǎn)氣，不出現(xiàn)纖維素和糖類瀉劑可能導(dǎo)致的腹脹或胃腸脹氣，不導(dǎo)致水鹽代謝紊亂。與滲透性瀉劑（如乳果糖）相比，聚乙二醇的療效、不良反應(yīng)及嬰幼兒的接受度均有一定優(yōu)勢[9]。

國內(nèi)多中心的研究結(jié)果表明[10]，乳果糖及聚乙二醇均對嬰幼兒便秘者的排便次數(shù)和大便性狀有明顯的改善作用，聚乙二醇治療組明顯優(yōu)于乳果糖。同時(shí)，二者還均可明顯改善便秘嬰幼兒的腹痛癥狀，聚乙二醇組在緩解便秘嬰幼兒腹痛方面優(yōu)于乳果糖。Ahmed等[11]研究認(rèn)為，在聚乙二醇的治療劑量上，＜18月齡嬰幼兒安全有效劑量為0.78g·kg-1·d-1。療程一般為1～2w。但一定要注意在治療過程中不應(yīng)突然停用，而是應(yīng)逐漸減量或以最小劑量維持。

3.3.2 微生態(tài)制劑 研究發(fā)現(xiàn)，慢性便秘患者腸道梭菌屬和腸細(xì)菌數(shù)量增加，雙歧桿菌和乳酸菌數(shù)量減少，但確切機(jī)制尚不明確。腸道微生物缺失可能導(dǎo)致腸道形態(tài)學(xué)和功能異常，如延長傳輸時(shí)間、減少腸道容積等。嗜酸乳桿菌或雙岐桿菌可縮短移行運(yùn)動(dòng)復(fù)合波的周期，同時(shí)促進(jìn)結(jié)腸傳輸[12]。

劉開朗等通過比較缺乏腸道微生物的小鼠（GF組）與正常小鼠（CONV-R組）之間的差異，實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)腸道微生物對宿主的代謝具有重要的影響作用[13]。2004年，B?ckhed等以GF組和CONV-R組小鼠為實(shí)驗(yàn)對象，飼喂富含碳水化合物的食物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與GF組小鼠相比，CONV-R組小鼠雖然平均每日采食量較低，但總體脂比GF組高40%[13]。這一試驗(yàn)結(jié)果表明腸道微生物能夠提高消化道碳水化合物的利用率，從而提高食物能量利用率[13]。

國內(nèi)外研究還發(fā)現(xiàn)，益生元能促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)、增加結(jié)腸內(nèi)滲透壓、緩解便秘癥狀，可有效治療嬰幼兒便秘。王寶西等應(yīng)用布拉酵母菌治療嬰兒便秘[10]，100mg·kg-1·次-1，2～3次/d，每周大便次數(shù)明顯增加。

3.3.3 中醫(yī)藥治療 近年來，隨著人們對中醫(yī)藥領(lǐng)域的關(guān)注越來越深入，在促胃腸動(dòng)力中藥研究方面，國內(nèi)有長足的發(fā)展。一些單味藥如大黃、白術(shù)及中藥復(fù)方如大承氣湯、半夏瀉心湯等在兒童功能性便秘的治療上療效顯著，且副作用小。傳統(tǒng)的針灸、按摩以及中藥外敷等能夠促進(jìn)胃腸動(dòng)力，加快糞便排空。劉麗[14]等運(yùn)用中醫(yī)五行理論，從整體出發(fā)，重視臟腑功能調(diào)整，使氣機(jī)升降暢達(dá)，標(biāo)本兼治，對治療兒童功能性便秘取得了很好的療效。中藥有效成分較多，從某些方面來看可避免合成類藥物作用較為單一的缺陷，可以通過多條途徑調(diào)節(jié)及改善胃腸功能。因此，從中藥寶庫中研究開發(fā)較理想的促胃腸動(dòng)力藥物將會有著十分廣闊的應(yīng)用前景。

3.4 心理行為治療

3.4.1 心理行為與功能性便秘的關(guān)聯(lián) 依據(jù)現(xiàn)代生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式，功能性胃腸病的病理生理機(jī)制涉及胃腸動(dòng)力異常、胃腸高敏感性、腦腸軸互動(dòng)功能異常及精神心理異常[15]。動(dòng)物模型顯示，心理行為在大鼠胃腸道平滑肌、脊髓背角、大腦皮質(zhì)及海馬等不同層面對內(nèi)臟感覺和（或）動(dòng)力產(chǎn)生的影響[15]。各種心理行為因素可影響胃腸功能。在某些有特殊行為表現(xiàn)（如孤獨(dú)癥和肥胖）的兒童中，便秘發(fā)生率更高；功能性便秘患兒行為異常發(fā)生率較普通兒童高3～4倍，大便失禁頻率與違法、好斗行為相關(guān)[16]。經(jīng)常克制排便，排便恐懼，心情焦慮煩躁同樣影響排便習(xí)慣[17]。

3.4.2 功能性便秘的心理行為治療策略功能性便秘患者中少數(shù)與心理疾病共病，癥狀頑固。首先要建立一種治療性醫(yī)患關(guān)系[18]，作為糾正疾病行為的基礎(chǔ)，心理因素明顯者應(yīng)由心理醫(yī)師制定完整的心理治療方案，選擇適當(dāng)藥物等作為輔助治療。大多數(shù)癥狀較輕而心理應(yīng)激源不明顯患者的心理行為問題的干預(yù)包括教育、排便訓(xùn)練、生物反饋治療等內(nèi)容[18][19][20]。

3.5 生物反饋治療 便秘的正確分型是有效治療的中心環(huán)節(jié)，根據(jù)便秘的癥狀和檢查分為結(jié)腸慢傳輸型便秘（slow transitconstipation，STC）、出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）和混合型便秘[21]。張樹成等[22]研究96例3～14歲便秘患兒的排便造影，顯示功能性O(shè)OC占60.4%，包括恥骨直腸肌痙攣綜合征、肛門外括約肌痙攣、盆底痙攣綜合征等。近年研究顯示，生物反饋治療對OOC有確切療效[23][24]。利用儀器將正常情況下人體意識不到的與心理生理過程有關(guān)的生物信息（肌電、腦電、皮溫、心率、血壓等）予以描記，并轉(zhuǎn)換成視覺、聽覺等反饋信號，讓患者能認(rèn)識自身的生理活動(dòng)狀況，并在醫(yī)師指導(dǎo)下，有意識地調(diào)節(jié)和控制自身異常的生理活動(dòng)，通過多次反復(fù)訓(xùn)練，使下丘腦和大腦皮層產(chǎn)生神經(jīng)和體液變化，形成反饋通路，控制并改正不良心理生理活動(dòng)，并建立正常生理活動(dòng)[23]。療程為每周2次，每次30min，持續(xù)1個(gè)月；并配合在家脫機(jī)訓(xùn)練。建議每3個(gè)月加強(qiáng)治療[24]。

總之，兒童功能性便秘的診斷和治療是一項(xiàng)綜合性工作，需要系統(tǒng)化和規(guī)范化進(jìn)行，及時(shí)診斷及合理治療有賴于對其正確認(rèn)識，是當(dāng)前兒科醫(yī)師必須高度重視的臨床課題。目前，國內(nèi)對于兒童功能性便秘有待進(jìn)一步行多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究，獲得更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，最終制定適合于我國的兒童功能性便秘的診斷及治療方案。