原位肝移植術(shù)后脾動脈盜血綜合征的研究進(jìn)展

天津市第一中心醫(yī)院（300192）李娜

原位肝移植術(shù)后脾動脈盜血綜合征（splenic artery steal syndrome，SASS）是肝移植術(shù)后發(fā)生的粗大的脾動脈和肝動脈“爭奪”血流，從而引起肝動脈灌注不良和肝組織缺氧，導(dǎo)致肝臟和膽管缺血性損傷為特征的綜合征[1][2]。原位肝移植術(shù)后SASS雖發(fā)生率較低，但可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如得不到及時處理，患者會因移植物功能喪失而需再次肝移植[3][4]。對于此類患者應(yīng)及早診斷并給予正確處理，可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。為了進(jìn)一步提高SASS的診治水平，現(xiàn)將SASS的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 SASS的流行病學(xué)特點及發(fā)病機(jī)制

肝移植術(shù)后SASS最早由Langer等[5]報道，是共干的兩支動脈，由于血流偏向脾動脈，而使肝動脈灌注降低所引起的綜合征。其發(fā)生率較低，文獻(xiàn)報道其發(fā)病率為3.1%～5.9%[6][7]。SASS的發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，多發(fā)生在肝移植術(shù)前終末期肝病患者中，這些患者存在脾動脈阻力降低和脾動脈擴(kuò)張，導(dǎo)致脾臟充血及高灌注相關(guān)的脾功能亢進(jìn)。肝移植術(shù)后若同時存在移植肝動脈狹窄或門脈血流量增加時，肝動脈血流進(jìn)一步減少，則促進(jìn)了脾動脈盜血綜合征的發(fā)生。

2 SASS的臨床表現(xiàn)

SASS的臨床表現(xiàn)各異，多數(shù)表現(xiàn)為肝臟酶譜升高，肝功能指標(biāo)下降及膽汁淤積，嚴(yán)重的可出現(xiàn)急性肝功能衰竭，但也有少數(shù)患者無特殊臨床癥狀，這可能與盜血綜合征的嚴(yán)重程度不同有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，肝移植術(shù)后3個月內(nèi)確診者主要表現(xiàn)為肝酶升高及肝功能下降，而3個月以上確診者主要表現(xiàn)為膽道缺血性損傷[6][8]。

3 SASS的診斷方法

SASS的診斷較為困難，影像學(xué)技術(shù)在SASS的診斷中具有重要作用[9]。常用的診斷方法包括CDI、增強(qiáng)CT、多層螺旋CT血管造影及腹腔動脈-肝動脈造影等。CDI檢查可動態(tài)監(jiān)測肝移植術(shù)后移植肝動脈血流頻譜的改變，具有非常重要的應(yīng)用價值[10]，其主要表現(xiàn)為肝動脈通暢，肝動脈血流頻譜減弱，阻力指數(shù)增高。CDI監(jiān)測肝動脈并發(fā)癥的敏感性為91%，特異性可達(dá)99%[11]。雖然彩色多普勒檢查對于診斷SASS缺乏特異性，但通過結(jié)合臨床表現(xiàn)，如脾功能亢進(jìn)、肝酶升高等，可篩選出可疑病例，進(jìn)而通過腹腔動脈-肝動脈造影進(jìn)一步確診[12]。李娜[13]研究發(fā)現(xiàn)SASS患者肝動脈通暢，但流速較慢，RI略高；脾動脈栓塞治療后，肝動脈流速升高，RI下降。治療后各觀察時間點肝動脈PSV及EDV明顯增高，RI降低，門靜脈TAV明顯降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？梢姴噬嗥绽粘曈兄诤Y選可疑病例，結(jié)合脾動脈造影可以有助于SASS的早期診斷，同時彩色多普勒超聲具有簡便、無創(chuàng)、靈活等特點，對于術(shù)后早期不能下床患者，可行床旁檢查，并可多次重復(fù)檢查，通過動態(tài)監(jiān)測肝動脈、門靜脈等血流動力學(xué)參數(shù)，對于療效的監(jiān)測具有重要的價值。

增強(qiáng)CT主要表現(xiàn)為脾動脈增粗，動脈期門靜脈顯影，脾腫大。多層螺旋CT血管造影作為一種無創(chuàng)檢查，發(fā)現(xiàn)脾動脈直徑≥4mm、脾臟體積≥829ml，應(yīng)高度懷疑SASS[14][15]。

腹腔動脈-肝動脈造影是診斷SASS的金標(biāo)準(zhǔn)，其標(biāo)準(zhǔn)為脾動脈迂曲、擴(kuò)張（直徑≥4mm或1.5倍肝動脈），肝動脈通暢，血流動力學(xué)改變?yōu)槠用}或胃十二指腸動脈提前顯影，肝動脈血流延遲或微弱，肝內(nèi)細(xì)小動脈充盈延遲，脾靜脈和門靜脈同時甚至先于肝動脈顯影[6]。這種提早灌注提示肝動脈血流下降，處于低灌注狀態(tài)。但是必須排除移植肝動脈外形改變，如狹窄或血栓形成，以及由于血流動力學(xué)紊亂損害了肝動脈灌注的原因，甚至免疫學(xué)、中毒或感染造成的移植肝功能不良的因素都必須排除。

4 SASS的治療方法

SASS的治療目的在于增加肝動脈的血流，減少脾動脈的盜血，治療方法包括脾切除、脾動脈結(jié)扎或縮細(xì)及脾動脈栓塞等。

Nussler等[7]總結(jié)了69例SASS患者的治療及預(yù)后，29例患者行脾動脈栓塞，18例行脾切除，9例行脾動脈縮細(xì)，13例由于癥狀輕微或無癥狀未予治療。脾動脈栓塞組并發(fā)癥高達(dá)50%，所有并發(fā)癥均發(fā)生于脾動脈遠(yuǎn)端栓塞組，將彈簧圈置于脾動脈遠(yuǎn)端阻礙側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致脾梗死及膿腫，而將彈簧圈置于脾動脈主干組未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。脾切除組有2例患者雖然已經(jīng)改善了移植物的動脈供血，但由于存在不可逆的膽道缺血性損傷需再次移植。脾動脈縮細(xì)組未發(fā)生并發(fā)癥。未治療組中5例出現(xiàn)癥狀需再次治療，其中2例出現(xiàn)移植物灌注不全，經(jīng)過脾動脈縮細(xì)術(shù)后好轉(zhuǎn)，3例發(fā)生膽道缺血性損傷需再次移植?？梢奡ASS患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)無論癥狀是否嚴(yán)重均需治療，對于無癥狀患者即使可暫不予處理，但仍需嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)癥狀應(yīng)立即治療。

Uflacker等[6]發(fā)現(xiàn)脾動脈主干栓塞治療SASS創(chuàng)傷輕微、臨床癥狀改善迅速。李娜[8]對8例肝移植術(shù)后SASS患者均行脾動脈主干栓塞治療，發(fā)現(xiàn)治療后1d肝動脈血流即明顯改善，治療后3d肝脾功能即基本恢復(fù)正常。所有患者于隨訪期間未發(fā)生任何并發(fā)癥?？梢娖用}主干彈簧圈栓塞介入治療與脾切除等手術(shù)相比是較好的方法。而且脾臟在全身防御系統(tǒng)中的作用十分重要，傳統(tǒng)的外科脾切除破壞了脾臟的正常功能，使免疫功能受損，尤其是原位LT術(shù)后，機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，易出現(xiàn)致命性感染。介入治療最突出的優(yōu)點是既能減少脾動脈血流、抑制脾功能亢進(jìn)，又能保留部分脾功能，這對增強(qiáng)患者機(jī)體免疫功能和預(yù)防感染能力具有十分重要的意義，這是介入治療與外科脾切除等手術(shù)最重要的區(qū)別之一。此外，介入治療與外科手術(shù)比較，尚有創(chuàng)傷小、痛苦少、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。

總之，SASS是肝移植術(shù)后相對少見的肝動脈并發(fā)癥，會引起持續(xù)性的肝細(xì)胞和膽道上皮損害，并可能導(dǎo)致膽道狹窄和移植物失功能等并發(fā)癥。因此，加強(qiáng)對SASS的認(rèn)識，獲得早期診斷和治療對移植肝臟功能的保護(hù)相當(dāng)重要。