小兒靜脈注射長(zhǎng)春新堿無(wú)外滲致皮膚壞死3例原因分析及干預(yù)對(duì)策

冷雪娟,薛奇英,楊 潔,楊彩萍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院兒內(nèi)科,江蘇無(wú)錫,214023)

長(zhǎng)春新堿(VCR)對(duì)兒童急性淋巴細(xì)胞白血病療效好、起效快[1],在兒童血液科經(jīng)常應(yīng)用。VCR以靜脈注射為主,一旦滲出,可致局部組織壞死,為患兒帶來(lái)痛苦。在近年工作中本科發(fā)生小兒靜脈注射長(zhǎng)春新堿無(wú)外滲導(dǎo)致皮膚壞死3例,經(jīng)過(guò)積極處理后無(wú)不良后果,之后總結(jié)出相關(guān)干預(yù)措施并實(shí)行,收到了良好效果,未再發(fā)生皮膚壞死,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2009年1月—2012年1月共發(fā)生3例,其中男2例,女1例,平均年齡9歲,占同期本科進(jìn)行長(zhǎng)春新堿靜脈注射患兒的0.1%。3例均為急性淋巴細(xì)胞白血病緩解期,處于維持及加強(qiáng)治療階段,定期入院靜脈注射VCR,其中1例為PICC置管拔除后。使用前均簽署特殊治療知情同意書,告知化療藥物使用的風(fēng)險(xiǎn),家屬均拒絕使用靜脈留置針。3例均使用一次性頭皮針,1例穿刺部位為橈靜脈、2例為手背靜脈,常規(guī)0.9%氯化鈉注射液引路證實(shí)在血管內(nèi)后,遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液+VCR靜脈注射10 min,注射過(guò)程中患兒未訴疼痛,注射完畢后0.9%氯化鈉注射液沖管后拔針,過(guò)程中反復(fù)查看回血以證實(shí)在血管中。1例在最后沖管時(shí)出現(xiàn)疼痛,但局部外觀無(wú)異常,抽取見回血,即予立即拔針,拔針后患兒未再訴疼痛,2 d后局部出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)熱,有疼痛感,即予局部碘附消毒后外涂喜療妥軟膏,砷燈照射30 min,2次/d,并抬高肢體;第3天開始局部色澤加深,并出現(xiàn)1個(gè)1 cm×2 cm水皰,有明顯觸痛,每日嚴(yán)格消毒后抽吸水皰內(nèi)液體,并按時(shí)換藥、理療;第5天開始水皰逐步縮小至1cm×0.5 cm,無(wú)疼痛感,周圍色澤為暗紫色,第7天開始水皰結(jié)痂,壞死區(qū)域周圍色澤轉(zhuǎn)暗紅;第10天結(jié)痂脫落,局部色澤為暗紅色;第15天后局部色澤轉(zhuǎn)淡紅,未見疤痕。另2例為穿刺后2 d以穿刺點(diǎn)為中心出現(xiàn)直徑0.2 cm的紫色瘀點(diǎn),無(wú)疼痛感,未作處理,7 d后消退,未見疤痕。

2 原因分析

2.1 靜脈條件差

3例患兒均處于疾病緩解狀態(tài),經(jīng)過(guò)之前的誘導(dǎo)緩解、鞏固、強(qiáng)化等階段,即使留置過(guò)PICC,但是全身外周靜脈條件也已經(jīng)比較差,很難找到外觀直、彈性好、無(wú)靜脈瓣的靜脈進(jìn)行穿刺。多處?kù)o脈由于反復(fù)的穿刺未得到有效休息與保護(hù),已變得硬、脆,最終導(dǎo)致注射時(shí)無(wú)異常表現(xiàn)但靜脈注射結(jié)束后按壓血管時(shí)可能會(huì)滲漏到血管下,但當(dāng)時(shí)外觀不一定能發(fā)現(xiàn)。

2.2 藥物刺激性大

長(zhǎng)春新堿是發(fā)皰型化療藥物,對(duì)血管具有較強(qiáng)的刺激性[2],靜脈注射時(shí)如果稀釋不完全,濃度過(guò)高會(huì)對(duì)靜脈造成損傷。

2.3 沖管液體量不夠

靜脈注射VCR前后常規(guī)使用0.9%氯化鈉注射液沖管,以證實(shí)頭皮針在血管內(nèi)。一般前后均用5 mL,對(duì)于刺激性藥物來(lái)說(shuō),結(jié)束前注射的5 mL可以將頭皮針及針尖部位血管內(nèi)藥液沖洗干凈,但是忽略了沖管時(shí)的推力會(huì)在血管內(nèi)造成小的湍流,導(dǎo)致部分血液積聚在穿刺點(diǎn)附近,待拔針時(shí)可能會(huì)隨針頭溢出血管到皮下,最終導(dǎo)致穿刺部位局部皮膚壞死,一般以穿刺點(diǎn)為中心,范圍比較小。

2.4 未嚴(yán)格遵照《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行靜脈治療

臨床應(yīng)避免使用外周靜脈輸注化療藥物[3],加上一次性頭皮針尖銳,患兒在靜脈注射VCR時(shí)雖然比較配合,但難免會(huì)有一些小動(dòng)作,加上護(hù)士的推力,會(huì)導(dǎo)致針頭逐漸向血管外滑出或向內(nèi)刺入,在最后以0.9%氯化鈉注射液沖管時(shí)有一半斜面已在血管外,可導(dǎo)致患兒有疼痛感,但是外觀無(wú)紅腫,其實(shí)藥物已有漏出。

3 干預(yù)措施

3.1 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)和健康宣教

研究[4]發(fā)現(xiàn),增強(qiáng)護(hù)理人員防止輸液外滲的意識(shí)并規(guī)范操作及管理流程,能有效降低輸液外滲的發(fā)生率。在日常工作中,應(yīng)做好本科室護(hù)士的培訓(xùn),包括輸注工具的使用、藥理知識(shí)、病情觀察能力的培訓(xùn)和考核,以不斷提高護(hù)士的化療藥物使用能力。執(zhí)行該項(xiàng)操作者,必須通過(guò)考核方能執(zhí)行。在使用長(zhǎng)春新堿等化療藥物前,評(píng)估家屬和患兒的知識(shí)、行為注意事項(xiàng)的掌握程度,根據(jù)個(gè)人情況提供個(gè)性化的健康宣教,確保家屬和患兒掌握化療藥物使用的相關(guān)知識(shí),以取得家屬和患兒的積極配合,囑患兒注射部位的肢體盡量減少活動(dòng),保持靜止?fàn)顟B(tài)。

3.2 嚴(yán)格遵照《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行

護(hù)士應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念,盡量避免在外周靜脈執(zhí)行化療,而應(yīng)選擇血管條件相對(duì)較好的大靜脈來(lái)注射化療藥,同時(shí)禁止直接使用一次性頭皮針靜脈注射,可選擇24G留置針執(zhí)行治療,保留時(shí)間不超過(guò)24 h。有條件者必須使用PICC、CVC或靜脈輸液港。

3.3 血管的選擇

正確評(píng)估選擇血管,對(duì)于發(fā)皰性化療藥物,要盡量選擇前臂或較粗大的靜脈,而避免選用腕部、手、足背等,美國(guó)已立法禁止選用腕部繞靜脈穿刺,以免損傷橈神經(jīng)[5]。

3.4 增加前后沖管液量

將前后沖管液的量增加到10 mL,密切觀察靜脈承受能力的同時(shí),確保針頭在血管內(nèi)。溶解VCR時(shí)要充分溶解,使靜脈注射過(guò)程中藥物濃度保持一致。

3.5 靜脈注射動(dòng)作輕柔,速度控制均勻

執(zhí)行操作的護(hù)士保持沖管、注射藥物動(dòng)作輕柔、力度一致,沖管時(shí)遵循脈沖式手法,以確保藥液被及時(shí)沖入血管內(nèi)。

3.6 促進(jìn)局部血液循環(huán),軟化血管[6]

喜療妥軟膏能迅速透過(guò)皮膚發(fā)揮作用,抑制分解代謝酶、影響前列腺素及補(bǔ)體系統(tǒng),具有抗炎、促進(jìn)水腫吸收、促進(jìn)局部血液循環(huán)的功能,并可刺激受損組織再生、迅速緩解疼痛。穿刺前10 min和注射結(jié)束后每4 h涂擦喜療妥軟膏1次,范圍為以穿刺點(diǎn)后1 cm處為起點(diǎn),沿靜脈走向涂擦,連續(xù)使用1周。出院指導(dǎo)時(shí),告知家屬出院后可逐步增加患兒上肢活動(dòng),以增強(qiáng)肌肉收縮和舒張、促進(jìn)靜脈回流和恢復(fù)彈性。

3.7 提高預(yù)見性和積極處理能力

護(hù)士需要掌握發(fā)皰劑外滲的表現(xiàn)并能判斷外滲后局部反映的情況,并及時(shí)給予應(yīng)對(duì)措施。VCR的發(fā)皰性在藥液一旦外滲后便無(wú)法阻止,故護(hù)士在執(zhí)行操作時(shí)若發(fā)覺可疑外滲或患兒有異常感覺時(shí),便應(yīng)該停止操作,抽吸血管內(nèi)藥液,同時(shí)以地塞米松注射液和利多卡因作局封,涂擦喜療妥,濕熱敷,抬高肢體,以促進(jìn)血液循環(huán)。一旦水皰形成,即應(yīng)預(yù)防感染、保持局部干燥,以利于傷口早日結(jié)痂。

4 體 會(huì)

化療藥物外滲是惡性腫瘤患者化療過(guò)程中常見的并發(fā)癥,給患者帶來(lái)了不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。VCR作為兒童血液科常用化療藥之一,使用過(guò)程中外滲風(fēng)險(xiǎn)很高,只有護(hù)士正確認(rèn)識(shí)藥物特性并謹(jǐn)慎、規(guī)范操作,才能保證用藥安全,從而減少患兒的痛苦。用藥前應(yīng)宣教和充分準(zhǔn)備,用藥時(shí)要注意觀察局部有無(wú)紅、腫、痛和靜脈通路有無(wú)回血[8],用藥后觀察有無(wú)反應(yīng),才能在體現(xiàn)出“以人為本”的護(hù)理理念的同時(shí)盡早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要采取積極有效的措施盡量將損傷減小。如果因?yàn)椴僮鞑划?dāng)或處理不及時(shí)導(dǎo)致局部壞死留有疤痕,將無(wú)形中給患兒和家屬增加痛苦、降低患兒的生活質(zhì)量,同時(shí)也會(huì)引起護(hù)患矛盾。白血病患兒在接受治療期間,患兒及家屬所承受的心理與身體的痛苦是無(wú)法估量的,其希望每次治療都能順利無(wú)意外,護(hù)士完全應(yīng)該從自身出發(fā),提高專科技術(shù)水平,做好每次治療,幫助患兒順利完成化療,并降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。

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