免氣腹小切口腹腔鏡輔助結直腸癌根治術的臨床分析

余南榮 楊國華 徐厚巍 劉海鷹

我們采用免氣腹腹腔鏡輔助技術，應用自制塑料板懸吊腹壁，通過小切口開腹直視下與腹腔鏡相結合，完成結、直腸癌手術21例，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共21例，男性13例，女性8例。年齡27～78歲(平均55歲)，60歲以上9例。乙狀結腸癌根治術16例，直腸癌Dixon術5例；Dukes A期2例，B期9例，C期10例。合并癥有支氣管哮喘、高血壓、糖尿病。全部病例采用氣管插管全身麻醉。

1.2 器械

自行設計了1種腹壁懸吊裝置：用硬質塑料板經鉆孔、切削后制成圓形、方形或長方形，大小不等，依據患者體形特征選擇使用，術中置于腹腔，用特殊縫線牽拉懸吊于固定支架上，將腹壁全層提起，使腹壁與腹腔臟器之間形成間隙，為手術操作提供空間 。

1.3 手術方法

麻醉成功后常規(guī)腹部消毒鋪巾，下腹正中行長約5～7 cm的切口，依次切開進腹，根據患者胖瘦高矮特征，開腹時適當縮短或延長手術切口。置入自制塑料板于腹壁下，用特制絲線從腹壁外全層穿入腹腔內經塑料板孔后再穿出腹壁外，塑料板位置及數目可根據患者個體特征而定，然后將絲線懸吊固定于專用設備支架上?？捎酶骨荤R亦可用手探查腹腔，多數病例僅通過這一個切口即可完成手術，少數病例因具體情況添加光源孔或輔助操作孔完成手術。具體手術操作順序與常規(guī)開腹手術類似，嚴格遵守無瘤操作原則。

2 結果

所有病例成功完成手術，無手術死亡者，術后均順利恢復。乙狀結腸癌根治術手術時間為50～110 min，平均為70 min；直腸癌根治術手術時間為60～120 min，平均手術時間為90 min。乙狀結腸癌術后清出腸旁邊及腸系膜淋巴結 (13± 2)個 ，直腸癌為(15± 3)個。標本長度結腸癌為(20±3.5)cm，直腸癌為 (17± 2.0) cm。術后切口均愈合良好，無切口感染及吻合口瘺發(fā)生，術后患者大小便控制良好。

3 討論

腹腔鏡手術多通過制造人工CO2氣腹來提供手術操作空間，但在整個手術過程中易導致腹內壓增高和腹膜CO2的吸收，較長時間的 CO2高壓氣腹可引起皮下及縱隔氣腫、高碳酸血癥、血流淤滯、腎濾過率降低、腦血管擴張等生理功能紊亂[1,2]，增加了手術及麻醉的風險。特別是老年患者，因其內科合并癥多，器官功能減退，麻醉與手術的風險更大。另外，氣腹法腹腔鏡手術有引起免疫抑制、腫瘤播散轉移等存有爭議的問題[3,4]。為克服氣腹對人體的不良影響及諸多并發(fā)癥，許多學者致力于研制和開發(fā)免氣腹手術器械。免氣腹腹腔鏡手術因其無需腹腔充氣而避免了一切氣腹對人體可能造成的危害。嚴重心肺疾病而不能耐受腹腔鏡手術的患者可以進行免氣腹腹腔鏡手術，擴大了腹腔鏡手術適應癥。

為了克服完全腹腔鏡下無法"觸知" 的缺點，人們探索出了手助腹腔鏡技術。手助腹腔鏡手術(hand-assisted laparoseopie surgery，HALS)是在腹腔鏡手術過程中 ，通過輔助手進行探查，牽拉組織器官，分辨血管，鈍性分離組織，控制活動性出血，聯合器械完成某些操作，不僅使外科醫(yī)生重拾手的"第二眼睛"功能，大大增強其信心，而且使之重新擁有緊急處理能力，有力增強了復雜手術的安全性。HALS仍需要依賴高壓的氣腹，并需要價格昂貴的專用手助裝置。免氣腹腹腔鏡輔助手術可在開腹直視下進行，用手探查，充分發(fā)揮手的作用，且無氣腹的危害。

免氣腹腹腔鏡輔助手術將腹腔鏡手術及開腹直視下手術兩者巧妙地結合起來，既無氣腹帶來的危害，又具有腹腔鏡和直視2種情況下完成手術的優(yōu)點。同時，對未掌握腹腔鏡操作技能的醫(yī)生可免去腔鏡的學習曲線，操作更安全，更能滿足腹腔鏡手術及開腹手術所共同遵循的腫瘤根治原則[5]。本組結果顯示，腫瘤距離標本切緣的長度和收獲淋巴結的個數均達到大腸癌手術切除范圍的要求，符合腫瘤根治原則的要求。由于采用免氣腹技術，避免了CO2高壓氣腹的諸多并發(fā)癥；手的牽拉可充分顯露狹小的骨盆等牽拉器無法暴露之處，可用手鈍性分離配合腹腔鏡器械較好的完成手術游離；同時動脈血管搏動的觸覺可以準確確定血管的根部，還可以觸摸淋巴結，協助淋巴結的清掃；另外，若腫瘤較小且未侵及漿膜時，手伸入腹腔后可以探查定位，以保證腸段的正確切除。還可以用手迅速控制出血，確保手術順利完成[6]。免氣腹腹腔鏡輔助結、直腸癌手術不需防止術中漏氣，只是將氣腹腹腔鏡結、直腸手術取出標本的切口提前切開利用，故并不增加創(chuàng)傷。

目前多數免氣腹技術指的是利用外力將前腹壁提起，制造手術空間后，完全利用腹腔鏡手術器械或手助腹腔鏡下完成手術。缺乏氣腹對腸管、網膜等向四周的壓力而出現腸管、網膜擋術野的現象，手術空間相對較小。我們所采用的免氣腹小切口腹腔鏡輔助手術，經切口直視下或腹腔鏡輔助下完成，兩者結合進行，術中還可根據需要用紗布墊將腸管、網膜等擋開，更好地暴露術野，手術順利快捷，但對過于肥胖者作用有限。

免氣腹腹腔鏡技術是腹腔鏡技術的一個重要組成部分。免氣腹小切口腔鏡輔助下結直腸切除術，既避免了氣腹帶來的危害，又結合了開腹手術與腹腔鏡手術兩者的優(yōu)勢，免去了陡峭的腹腔鏡學習曲線，手術切口小，術野良好，手術時間短，術后恢復快，微創(chuàng)、安全、有效，是一種值得進一步探索的手術方法。

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