無痛技術(shù)聯(lián)合表面麻醉在支氣管鏡檢查中的應(yīng)用研究

姚漢清,朱慕云

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院呼吸科,江蘇揚州,225001)

支氣管鏡檢查是一種常見的診療手段,多年來已廣泛應(yīng)用于呼吸科、胸外科、ICU[1]和耳鼻喉科等領(lǐng)域。麻醉是支氣管鏡檢查的一個重要環(huán)節(jié)。在中國,支氣管鏡檢查的麻醉方式主要以局部的表面麻醉為主[2],但局部麻醉下支氣管鏡檢查存在不適感和痛苦記憶,因此部分患者甚至拒絕再次接受此類檢查[3]。無痛支氣管鏡檢查可以使患者在無意識狀態(tài)下完成檢查,避免患者由于過度緊張、焦慮或耐受性差而無法順利配合檢查[4]。本文就無痛技術(shù)聯(lián)合表面麻醉在支氣管鏡檢查中應(yīng)用綜述如下。

1 無痛技術(shù)在支氣管鏡檢查中的應(yīng)用

1.1 無痛支氣管鏡的發(fā)展

醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的長足發(fā)展為醫(yī)學(xué)診治提供了更多有效的方法,很多患者需要實施一些有創(chuàng)的診療措施進行疾病的診治,但由此給患者帶來的心理及生理上的疼痛、痛苦卻往往被忽視。有時給患者帶來的痛苦甚至遠遠超過了疾病本身,所致的機體功能紊亂更為深遠。因此,監(jiān)測下麻醉管理技術(shù)(MAC),又稱無痛技術(shù),在臨床診療中的應(yīng)用正體現(xiàn)了當(dāng)今醫(yī)學(xué)人性化的服務(wù),凸顯醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷。無痛狀態(tài)下進行檢查和治療,已成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。

目前無痛技術(shù)已普遍應(yīng)用于胃腸鏡及婦科門診手術(shù),如無痛人流、無痛上環(huán)及取環(huán)、無痛刮診等。支氣管鏡檢查是侵襲性診療措施,常規(guī)支氣管鏡檢查不可避免地引起患者焦慮、緊張、恐懼以及操作檢查過程中咽喉部的強烈反射造成惡心、嗆咳等,致使許多患者因懼怕支氣管鏡檢查而延誤了疾病的診療,甚至造成了嚴重的后果。常規(guī)支氣管鏡檢查時,患有不穩(wěn)定高血壓、潛在冠心病的患者,有誘發(fā)心、腦血管意外的危險,無痛內(nèi)鏡可減緩患者血壓的升高、心率增快,從而降低心腦血管意外的危險性[5]。因此,無痛支氣管鏡的開展為呼吸道疾病患者開辟了一條新的診療途徑。

1.2 靜脈麻醉藥物

無痛支氣管鏡檢查是指使用一種或多種靜脈麻醉藥物,使受檢者在安靜狀態(tài)下完成支氣管鏡檢查或治療的技術(shù)。理想的無痛支氣管鏡檢查要求麻醉藥物具有起效快、代謝快、蘇醒完全、鎮(zhèn)痛效果確切、無術(shù)中記憶、副作用小、操作簡單、安全有效等優(yōu)點。目前,靜脈麻醉藥使用主要集中于丙泊酚、氯胺酮、咪達唑侖、哌替啶和芬太尼這五種藥物。國內(nèi)外可見多種形式的無痛技術(shù),包括笑氧混合氣體[6]、丙泊酚加芬太尼[7]、丙泊酚加曲馬朵[8]、咪達唑侖復(fù)合哌替啶[9]等。

目前,在無痛支氣管鏡中普遍應(yīng)用的丙泊酚注射液是一種快速短效靜脈麻醉劑,起效快,維持時間短,長時間使用無明顯蓄積效應(yīng),是其他靜脈麻醉藥所無法比擬的[10-11]。成人用量為1.5～2 mg/kg。以1.5 mg/kg行靜脈注射,起效時間為30～60 s,維持時間約10 min[12],靜脈注射后98%與血漿蛋白結(jié)合,2 min后血藥濃度即達到峰值,分布半衰期短為2.5 min[13],因此麻醉深淺易調(diào)控,停藥后蘇醒迅速并且完全,且無倦惑,定向能力也不受影響,后遺癥少[14]。丙泊酚主要是催眠、鎮(zhèn)靜與遺忘,同時具有抗惡心、嘔吐的作用[15],麻醉后惡心、嘔吐較其他靜脈麻醉藥顯著減少,但該藥缺乏鎮(zhèn)痛作用。

芬太尼是最常用的一種強效的麻醉性中樞性鎮(zhèn)痛藥,鎮(zhèn)痛作用強度為嗎啡的60～80倍,為合成阿片受體激動劑,起效迅速,維持時間短,不釋放組胺,無直接心肌抑制作用,對心血管功能影響小,能抑制內(nèi)鏡通過聲門時的應(yīng)激反應(yīng),一般不影響血壓。成人用量為0.2～0.3μ g/kg,常用劑量不會引起呼吸抑制,反復(fù)應(yīng)用可因蓄積作用而發(fā)生呼吸抑制。另外注射過快時容易引起呼吸抑制,所以注藥時要緩慢。芬太尼加異丙酚靜脈復(fù)合麻醉方法,利用兩藥的優(yōu)勢互補,起到正協(xié)同作用,提高了麻醉效果,減少異丙酚的用量,滿足手術(shù)要求。瑞芬太尼是最新出現(xiàn)的超短效阿片μ受體激動藥,它主要被血液中和組織中的非特異性酯酶快速降解,其代謝不受肝、腎衰竭,假性膽堿醋酶缺乏的影響,消除率高、作用消失迅速(消除半衰期3～10 min),具有強效鎮(zhèn)痛效應(yīng)、輕度鎮(zhèn)靜作用,其獨特的藥動學(xué)特性使之比其他阿片類藥更適于支氣管鏡檢查。它的作用強度是芬太尼的5～10倍,因起效更快,蘇醒時間更短,呼吸抑制作用更少,更適合老年患者[16]。

依托咪酯也是一種短效靜脈麻醉藥,具有起效快,效果確切,恢復(fù)迅速、平穩(wěn),蘇醒后意識完全恢復(fù)且對手術(shù)無記憶,輕度擴張冠狀血管作用,而無明顯蓄積現(xiàn)象等特點。其突出優(yōu)點是對心血管系統(tǒng)抑制作用小,可維持心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定,與其不影響壓力感受器、不影響外周血管舒縮功能和不抑制心肌收縮力有關(guān)[17、18]。依托咪酯與瑞芬太尼配伍應(yīng)用后,平均動脈壓、心率適度下降,從而降低了心肌的氧耗,提高支氣管檢查時的安全性[19]。

總之,異丙酚和依托咪酯都具有速效、短效、安全的優(yōu)點,均適用于支氣管鏡檢查。異丙酚清醒較完全,不良反應(yīng)少,適用于心肺功能正常者。依托咪酯盡管不良反應(yīng)較多,但與瑞芬太尼配伍應(yīng)用后更適用于心肺功能差,冠心病、高血壓等循環(huán)系統(tǒng)疾病及老年體弱者,進一步提高了支氣管鏡檢查和治療的安全性。其他的靜脈麻醉藥,咪達唑侖是新型、水溶性苯二氮卓類藥,具有較強的抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松及順行性遺忘作用[20],對循環(huán)呼吸影響小,無鎮(zhèn)痛作用,成人用量0.04mg/kg,單次注射后達到峰效應(yīng)時間約3 min。哌替啶屬于阿片類藥,有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。氯胺酮是一種早期開發(fā)的靜脈止痛麻醉藥,通過作用于NMDA受體而起作用,其特點是作用迅速、止痛強、提高痛閥,但有宿醉感、惡心、嘔吐、甚至一過性失明,清醒時肢體控制能力差的缺點。曲馬朵通過對μ受體的弱親和力和抑制神經(jīng)元突觸對去甲腎上腺素的再攝取,增加神經(jīng)元外5-羥色胺濃度,從而影響痛覺傳遞,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,治療劑量的曲馬朵不具有典型阿片類藥物的不良反應(yīng),不抑制呼吸,對心血管系統(tǒng)基本無影響[21]。曲馬朵靜注后迅速起效,20～30 min達作用高峰,高峰期為1～4 h,持續(xù)期3～6 h。

1.3 無痛技術(shù)安全性

大量的文獻資料及實踐顯示,在MAC技術(shù)支持下運用復(fù)合靜脈麻醉方法為患者實施無痛支氣管鏡檢查是安全有效的,但仍有呼吸抑制、心跳停止等常規(guī)麻醉或鎮(zhèn)靜術(shù)均有可能出現(xiàn)的意外情況,特別是異丙酚的呼吸抑制作用及靜脈擴張所致的低血壓尤其突出,故務(wù)必引起注意。為了保證檢查的安全性,實施前必須了解患者病史和體格檢查,對有服用單胺氧化酶(MAO)抑制劑、復(fù)雜的病理性肥胖或復(fù)雜的睡眠性呼吸暫停、惡性高熱、吸毒、慢性阻塞性肺部疾病、急性呼吸道感染、胃潴留、上消化道大出血、休克、嚴重高血壓、嚴重心力衰竭、有麻醉鎮(zhèn)靜藥物過敏史者都屬于實施無痛技術(shù)的禁忌證[22]。使用β-受體阻滯劑、苯二氮卓類、阿片類、鈣拮抗藥物者因低血壓及心動過緩發(fā)生率明顯增加須謹慎進行無痛檢查。因此,支氣管鏡室應(yīng)配有供氧設(shè)備,備有氣管插管、監(jiān)護儀、呼吸機和搶救藥物和一些麻醉藥物拮抗劑,由專業(yè)麻醉醫(yī)生實施。在實施過程中,進行心電監(jiān)護和SpO2監(jiān)測,充分給氧,保持呼吸道通暢,一旦有呼吸減慢、抑制應(yīng)立即加氧加壓輔助呼吸,不斷吸取呼吸道分泌物,保持通暢。保持SpO2在90%以上,一旦低于90%應(yīng)立即停止檢查,托起患者下頜,輔助呼吸等措施,待SpO2恢復(fù)后再行檢查。做好術(shù)后觀察及注意事項的交代,確保受檢者的安全。

實施無痛支氣管鏡檢查還應(yīng)該注意以下幾點:①有專門的恢復(fù)室,待患者意識完全清醒后,無頭暈、手足發(fā)軟等感覺方可離院,并書寫術(shù)后注意事項;②單次給藥劑量不宜過大,給藥速度不要過快,特別是年老體弱者;③術(shù)后常規(guī)吸痰,防止呼吸道阻塞;④術(shù)前尊重患者的知情權(quán),向患者說明情況征得同意并簽字。

2 表面麻醉技術(shù)

喉部及氣管內(nèi)表面麻醉作為一種局部麻醉方法一直在臨床應(yīng)用。局麻藥可采用丁卡因或利多卡因,局麻藥可使咽喉部和氣管支氣管有完善的麻醉作用,有效預(yù)防氣管支氣管痙攣和心血管反應(yīng),減少全麻藥物的應(yīng)用,并且使聲帶松弛、靜止,聲門打開,降低氣道阻力,有利于呼吸道通暢。但是,鎮(zhèn)痛效果不很確切,支氣管鏡進入鼻腔經(jīng)過鼻甲時疼痛最劇烈,進入氣管后嗆咳發(fā)生率高,患者感覺痛苦及恐懼。

Hamaya等[23]認為利多卡因?qū)ρ屎聿繖C械感受器的直接抑制作用是其預(yù)防心血管反應(yīng)的主要機制。Yukioka等[24]觀察采用利多卡因減少氣管插管時血流動力學(xué)變化,結(jié)果發(fā)現(xiàn)除穩(wěn)定心血管功能外,該藥尚能明顯抑制誘導(dǎo)時的嗆咳反應(yīng)。在進鏡時注入2%利多卡因于咽喉部和氣管支氣管,使咽喉部、氣管支氣管內(nèi)黏膜產(chǎn)生充分的表面麻醉作用,增加了氣道對刺激反應(yīng)的閾值[25],阻斷了支氣管鏡操作時的機械刺激產(chǎn)生的上行神經(jīng)沖動,切斷了心血管反應(yīng)的始動環(huán)節(jié)。丙泊酚、芬太尼復(fù)合利多卡因氣管表麻使得術(shù)中鎮(zhèn)痛安全,聲門靜止便于操作,同時又把操作時的心血管反應(yīng)減到了最輕。

既往氣管內(nèi)表面麻醉采用支氣管鏡下對咽喉部和氣管內(nèi)噴灑局麻藥,以及環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)注射丁卡因或利多卡因行氣管支氣管局麻,但要有一定的技術(shù)要求。目前廣泛使用利多卡因壓縮霧化麻醉,不但可以使咽喉部而且可使氣管表面得到較好的麻醉效果,方便實用。同時在支氣管鏡檢查前,鼻腔滴入利多卡因膠漿對鼻黏膜具有麻醉作用,可以增加患者對支氣管鏡通過鼻腔時對鼻黏膜刺激的耐受性,一般在1～3 min即可顯效。

3 無痛技術(shù)聯(lián)合表面麻醉

在臨床上,利多卡因等局麻藥作為氣管表面黏膜麻醉是安全有效的,但是表面麻醉的鎮(zhèn)痛效果不很確切,支氣管鏡進入鼻腔經(jīng)過鼻甲時疼痛最劇烈,進入氣管后嗆咳發(fā)生率高,患者感覺痛苦及恐懼。

近年來,無痛技術(shù)聯(lián)合表面麻醉在支氣管鏡檢查和治療的應(yīng)用,不但解決了診療過程中支氣管鏡操作給患者帶來的一系列痛苦感,而且使患者完全在無意識的狀態(tài)下完成支氣管鏡的檢查治療。目前,這項技術(shù)已在支氣管鏡檢查治療中逐漸推廣應(yīng)用,體現(xiàn)了以人為本的服務(wù)理念,促進了支氣管鏡診療技術(shù)的成熟發(fā)展。

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