超聲引導(dǎo)下凝血酶注射聯(lián)合局部壓迫法治療假性動(dòng)脈瘤的價(jià)值

李翠蓉,楊 進(jìn)

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院,1.超聲科;2.泌尿外科,江蘇揚(yáng)州,225001)

隨著介入技術(shù)的迅猛發(fā)展,臨床上經(jīng)動(dòng)脈穿刺插管進(jìn)行診斷及治療的患者急劇增加,這也使醫(yī)源性并發(fā)癥相應(yīng)增多,醫(yī)源性PSA呈上升趨勢(shì)[1]。本研究收集臨床資料完整的 UGT I聯(lián)合局部壓迫法治療PSA患者13例,探討該治療方法的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

2010年4月—2013年3月期間心導(dǎo)管術(shù)后股動(dòng)脈PSA患者13例,女 6人,男7人,年齡29～77歲,體質(zhì)量46～92 kg,瘤體最大202 mm×128 mm×77 mm,最小 36 mm×33 mm×20mm,瘤頸部距體表21～107 mm,所有患者發(fā)病前均有心導(dǎo)管手術(shù)史。

儀器與方法:儀器:GE E9,線陣探頭頻率8～9MHz,彩色血流頻率3.0KHz;GELOGIQ9,線陣探頭頻率1 0～12 MHz,彩色血流頻率5.0 KHz,Scale值的設(shè)定隨所測(cè)血流速度調(diào)整。方法:①所有患者平臥于檢查床,伸直患肢,常規(guī)消毒鋪巾,探頭使用無(wú)菌塑料隔膜包裹;②二維超聲測(cè)量瘤體及瘤腔大小,彩色多普勒及頻譜多普勒確定載瘤動(dòng)脈及瘤頸部,同時(shí)對(duì)足背動(dòng)脈進(jìn)行探查,確定載瘤動(dòng)脈及足背動(dòng)脈血流通暢;③超聲對(duì)PSA的確診標(biāo)準(zhǔn):二維超聲顯示動(dòng)脈旁見(jiàn)一無(wú)回聲包塊;彩色多普勒顯示動(dòng)脈與包塊之間存在分流口,瘤腔內(nèi)充滿血流信號(hào),分流口可測(cè)及雙期雙向血流頻譜;④超聲引導(dǎo)下由一助手按壓瘤頸部,此時(shí)可見(jiàn)瘤腔內(nèi)血流信號(hào)明顯減弱至消失,同時(shí)在超聲引導(dǎo)下將20G穿刺針導(dǎo)入瘤腔,緩慢注射凝血酶100 U～200 U,可見(jiàn)瘤腔呈云霧狀改變。注射后持續(xù)按壓瘤頸部3～5 min后放松,彩色多普勒探查瘤腔血流消失,則加壓包扎后回病房觀察,壓迫力量以患者能耐受、足背動(dòng)脈可觸及為標(biāo)準(zhǔn)。如瘤腔內(nèi)仍可見(jiàn)血流信號(hào),則重復(fù)按壓瘤頸部后注射凝血酶,凝血酶總量不可超過(guò)500 U;⑤術(shù)后再次探查載瘤動(dòng)脈及足背動(dòng)脈血流情況,并于術(shù)后24 h、3 d、1周復(fù)查。

2 結(jié) 果

13例患者中10例UGTI聯(lián)合局部壓迫法治療一次成功,瘤腔內(nèi)注射凝血酶后即刻可見(jiàn)血凝塊形成。2例患者UGTI聯(lián)合局部壓迫法治療后瘤腔縮小但未消失,加壓包扎后3 d后復(fù)查,瘤腔內(nèi)血流消失。1例患者經(jīng)UGTI聯(lián)合局部壓迫法治療后,瘤腔由50 mm×46 mm×33 mm縮小至36 mm×32 mm ×18 mm,術(shù)后3 d、1周復(fù)查,瘤腔未見(jiàn)進(jìn)一步縮小,分流口仍可探及高速雙向血流信號(hào),Vmax 290 cm/s,改行外科手術(shù)治療。

3 討 論

PSA是動(dòng)脈壁部分破裂、血流溢至血管外被局部周?chē)M織纖維包裹形成的囊性搏動(dòng)性血腫。PSA形成后一般不能自愈,并可能出現(xiàn)破裂、血栓栓塞壓迫周?chē)窠?jīng)組織、皮下組織壞死感染等不良后果,因此PSA一經(jīng)確診應(yīng)及時(shí)治療。

目前的治療方法主要以外科手術(shù)、超聲引導(dǎo)壓迫修復(fù)、UGTI為主。外科手術(shù)是傳統(tǒng)的治療方法,包括載瘤動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈瘤切除端端吻合、血管移植和動(dòng)脈瘤囊內(nèi)血管修補(bǔ)等方式。但手術(shù)創(chuàng)傷大、愈合慢、深部探查困難、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。隨著介入手術(shù)的發(fā)展,無(wú)創(chuàng)、微創(chuàng)方式治療PSA正成為人們研究的熱點(diǎn)。

Fellmenth等[2]首先提出加壓法治療PSA,其理論依據(jù)是PSA腔內(nèi)的血流均來(lái)自于載瘤動(dòng)脈,使用加壓法將PSA頸部的血流阻斷,可致瘤腔內(nèi)血栓形成,然后通過(guò)機(jī)化纖維組織形成,使瘤體閉合達(dá)到治療目的。Lange[3]報(bào)導(dǎo)使用超聲引導(dǎo)壓迫修復(fù)治療PSA獲得了88%的成功率。但姚青海等[4]認(rèn)為使用該方法治療PSA雖然有較高的成功率,但術(shù)后復(fù)發(fā)率卻較高(25%),且操作時(shí)間長(zhǎng),患者痛苦較大,耐受性差,僅適用于瘤腔較小及瘤頸較窄PSA患者,因此超聲引導(dǎo)壓迫修復(fù)治療PSA在臨床并未能得到廣泛應(yīng)用。

凝血酶是一種絲氨酸蛋白酶,直接作用于凝血過(guò)程的最后環(huán)節(jié),在不需要其它凝血因子的參與下,可使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。網(wǎng)狀的纖維蛋白中沉積其它血液成分,形成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊,從而達(dá)到止血的目的。本研究參照Webber等[5]人的經(jīng)驗(yàn),使用UGTI治療PSA?？紤]到載瘤動(dòng)脈及PSA之間的血液可通過(guò)瘤頸部往返,直接向PSA腔內(nèi)注射凝血酶,少量凝血酶可通過(guò)瘤頸部返流入載瘤動(dòng)脈,有可能對(duì)機(jī)體凝血功能造成影響,甚至導(dǎo)致載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓形成[6]。借鑒超聲引導(dǎo)下壓迫法的治療經(jīng)驗(yàn),使用彩色多普勒超聲尋找PSA的頸部,助手加壓將瘤頸部的血流阻斷,再超聲引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入PSA腔內(nèi)注射凝血酶,這樣可避免凝血酶通過(guò)瘤頸部進(jìn)入載瘤動(dòng)脈,減少對(duì)機(jī)體凝血功能造成影響的可能,避免載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。

13例患者中10例患者一次治療成功,這些患者均是PSA形成后24小時(shí)內(nèi)治療,瘤腔內(nèi)未見(jiàn)明顯凝血塊或凝血塊較少,瘤頸部部位較表淺,使用加壓法可將瘤頸部血流滿意阻斷。兩例患者經(jīng)治療后瘤腔縮小,加壓包扎后3 d復(fù)查瘤腔內(nèi)血流信號(hào)消失。這兩例患者均在發(fā)現(xiàn)PSA 1周后就診,超聲探查瘤腔部分有血腫形成,瘤頸部位較深,瘤頸部血流較快,加壓后并未將瘤頸部血流完全阻斷,但流速減慢(<30 cm/s)。注射凝血酶后,瘤腔明顯縮小,只在靠近瘤頸部見(jiàn)少許血流信號(hào)。1例患者經(jīng)治療后瘤腔仍然存在,治療失敗。究其原因主要是患者在PSA形成1周后治療,體型肥胖且瘤體較大(202 mm×128 mm×77 mm),瘤腔的前壁大部分為疏松凝血塊,導(dǎo)致瘤頸部位較深,加壓對(duì)瘤頸部的血流阻斷無(wú)明顯效果,注射凝血酶后,距離瘤頸部較遠(yuǎn)處血液凝固,而瘤頸部附近的血流信號(hào)依然存在,并且流速較快(約290 m/s)。

決定治療成敗的關(guān)鍵是術(shù)中能否有效阻斷瘤頸部的血流信號(hào)。如能將瘤頸部血流阻斷,注射凝血酶即刻可將瘤腔封閉;若不能將瘤頸部血流阻斷,但是在加壓時(shí)瘤頸部血流變慢,注射凝血酶后通過(guò)加壓包扎也可取得滿意療效;如加壓對(duì)瘤頸部的血流阻斷無(wú)效,則可能導(dǎo)致治療的失敗。能否有效阻斷瘤頸部血流常與患者體型、病程長(zhǎng)短、瘤頸位置等因素相關(guān)。

目前有文獻(xiàn)報(bào)道血管內(nèi)球囊阻斷和凝血酶注射聯(lián)合治療四肢PSA[7]。該方法在使用球囊導(dǎo)管完全阻斷載瘤動(dòng)脈封閉瘤口后,直接向瘤腔內(nèi)注射凝血酶,常可取得了滿意的療效。對(duì)于超聲引導(dǎo)下壓迫瘤頸部困難者可作為一種有效的手段,但是該方法費(fèi)用昂貴,手術(shù)方法相對(duì)復(fù)雜,目前尚未在臨床廣泛應(yīng)用。

綜上所述,UGTI聯(lián)合局部壓迫法治療PSA,效果肯定,費(fèi)用低廉,操作簡(jiǎn)便易行,值得在臨床推廣使用。

[1]Stone PSA,Aburahma A F,Flaherty S K,et al.Femoral pseud-oaneurysms[J].Vascular and Endovascular Surgery,2006,52(2):109.

[2]Fellmenth BD,Roberts A C,Bookstein J J,et al.Post angiographic femoral artery injuries:no surgical repair with US-guide compression[J].Radiology,2001,178:671.

[3]Lange P,Houe T,Helgstrand U J.The efficacy of ultrasound-guided compression of iatrogenic femoral pseudoaneurysms[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2001,21(3):248.

[4]姚青海,叢洪良,吳尚勤,等.超聲引導(dǎo)下凝血酶注射及股動(dòng)脈壓迫治療 PSA的對(duì)比研究[J].臨床薈萃,2009,24(14):1239.

[5]Webber G W,Jang J,Gustavson S,et al.Contemporary management of post catheterization pseudoaneurysms[J].Circulation,2007,115(20):2666.

[6]Wankmuller H,Ganschow U,Schneider A,et al.Acute femoral artery thrombosis after thrombin injection of a pseudoaneurysm.Dtsch Med Wochenschr,2006,131(5):203.

[7]張文華,檀臻偉,周生林.血管內(nèi)球囊阻斷和凝血酶注射治療四肢PSA[J].中國(guó)血管外科,2012,4(3):158.