螺旋CT表面遮蓋顯示和多平面重建術(shù)在跟骨骨折中的診斷價(jià)值

高鈞亮,趙 燁,王 俊

(江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院 CT、MR中心,江蘇 阜寧,224400)

跟骨骨折是跗骨骨折中最常見(jiàn)的骨折類型,約占全部跗骨骨折的60%,一般多由高處跌落時(shí)足跟著地,足部受到垂直撞擊造成,若處置不當(dāng),易致永久性跟部疼痛。常規(guī)X線檢查常不能準(zhǔn)確顯示骨折的程度、骨折碎片以及關(guān)節(jié)受累情況,難以滿足臨床診療需求。隨著CT的普及,其在骨折診斷中的應(yīng)用價(jià)值逐漸被人們所重視。近年來(lái),作者收集了38例跟骨骨折CT檢查患者的臨床資料,探討螺旋CT三維和多平面重建在跟骨骨折中的診斷價(jià)值,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組38例跟骨骨折患者中,男25例,女13例,年齡17～65歲,平均 41歲;受傷主要原因?yàn)閴嬄?。螺旋CT機(jī)采用PHILIPS多排螺旋CT掃描,均采用雙足跟骨對(duì)照,與足底跖面平行的軸位進(jìn)行掃描,掃描范圍從足底至脛骨下端,層厚2 mm,螺距1.5,120 KV,220 MAS;然后采用多平面重建術(shù)(MPR),通過(guò)軟組織窗和骨窗從冠狀面、矢狀面和任意斜面觀察骨與周圍軟組織的改變情況,并進(jìn)行表面遮蓋法(SSD)的三維重建。為取得最佳觀察角度,將圖像在X、Y和Z軸上旋轉(zhuǎn),部分病例切割影響骨折觀察的鄰近骨結(jié)構(gòu)。

2 結(jié) 果

本組38跟骨骨折中,螺旋CT軸位掃描,骨折及關(guān)節(jié)脫位均能顯示,且可顯示周圍軟組織腫脹等情況。38例均行MPR重建,38例顯示骨折,31例顯示關(guān)節(jié)脫位;38例亦行SSD重建,38例可顯示骨折,27例顯示關(guān)節(jié)脫位。本組38例患者中,雙側(cè)跟骨骨折5例,單側(cè)跟骨骨折33例。其中關(guān)節(jié)外骨折4例,多為單側(cè)骨折,其中跟骨前端骨折2例,載距突骨折及跟骨結(jié)節(jié)骨折各1例。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折34例。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折根據(jù)Sanders氏分型分為四型:在冠狀面上選擇跟骨后距下關(guān)節(jié)面最寬處,從外向內(nèi)將其分為A、B、C三部分:內(nèi)側(cè)柱、中柱、外側(cè)柱,分別代表骨折線的位置。Ⅰ型:所有無(wú)移位骨折;Ⅱ型:出現(xiàn)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,根據(jù)骨折位置在A 、B、C,又分為Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc三個(gè)亞型;Ⅲ型:三部骨折,根據(jù)兩條骨折線的位置在 A 、B、C,分為 Ⅲab、Ⅲbc、Ⅲac三個(gè)亞型,各亞型骨折均有一中央壓縮塊;Ⅳ型:包括那些嚴(yán)重的粉碎性骨折,后距下關(guān)節(jié)面出現(xiàn)四個(gè)骨折塊。本組病例Sanders氏分型結(jié)果顯示,Ⅰ型3例,Ⅱ型15例,Ⅲ型10例,Ⅳ型6例。 Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型共 31例,占91.2%。以 SandersⅡa型骨折最多。

3 討 論

跟骨骨折是臨床最常見(jiàn)的跗骨骨折,因其損傷機(jī)制不同,骨折的情況復(fù)雜。跟骨骨折影像學(xué)檢查的目的是了解骨折的類型和骨折塊的移位情況。跟骨是足部各骨中最大的一塊跗骨,由跟骨后關(guān)節(jié)面與距骨距下面構(gòu)成跟距關(guān)節(jié)(又稱距下關(guān)節(jié)),承擔(dān)著約45%的人體體質(zhì)量。當(dāng)跟骨發(fā)生骨折時(shí),如果骨折線累及到跟距關(guān)節(jié)面稱為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,如果骨折線未累及跟距關(guān)節(jié)面,則稱為跟骨關(guān)節(jié)外骨折,后者治療方法簡(jiǎn)單,且預(yù)后良好。跟骨骨折約70%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。Magnuson[1]認(rèn)為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可帶來(lái)30%～70%的足部功能障礙。骨折線進(jìn)入關(guān)節(jié)面或復(fù)位不良,后遺創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及跟骨負(fù)重時(shí)疼痛常見(jiàn),因此對(duì)跟骨骨折作正確骨折分型對(duì)治療骨折有重要指導(dǎo)意義,能提高跟骨骨折的治療效果,減輕患者病痛。

X檢查是骨關(guān)節(jié)外傷不可缺少的檢查方法之一,可以發(fā)現(xiàn)骨折與否。跟骨骨折的X線診斷相對(duì)簡(jiǎn)單,多數(shù)骨折能夠確診,表現(xiàn)為骨皮質(zhì)的中斷,或者是局部的骨質(zhì)缺損及周圍的游離骨塊;少數(shù)僅見(jiàn)局部的骨小梁的紊亂和走形異常。X線平片顯示陰性者,其原因與骨折片小及跟骨的不規(guī)則結(jié)構(gòu)和重疊結(jié)構(gòu)多有關(guān)系。X線能夠明確關(guān)節(jié)外骨折的類型、骨折塊的移位情況、跟骨高度和寬度的變化。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,X線不能顯示關(guān)節(jié)面的損傷程度。CT檢查能夠彌補(bǔ)X線平片的不足,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CT顯示跟骨骨折的情況優(yōu)于平片[2-3]。

CT能夠直觀地顯示關(guān)節(jié)面的損傷,判斷有無(wú)塌陷及坍陷程度和游離骨塊等。根據(jù)Sanders的研究,對(duì)跟骨骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為Ⅰ～Ⅳ,對(duì)于關(guān)節(jié)面骨折合并旋轉(zhuǎn)的,MPR重建能幫助臨床醫(yī)生了解骨折塊的移位和旋轉(zhuǎn)情況。作者對(duì)所有跟骨骨折的病例均行雙側(cè)對(duì)稱掃描,發(fā)現(xiàn)正常雙側(cè)跟骨的長(zhǎng)、寬、高等測(cè)量值無(wú)明顯差異[4],因此對(duì)于單側(cè)骨折的病例,健側(cè)跟骨可以作為參考的標(biāo)準(zhǔn),以此來(lái)指導(dǎo)臨床治療。

常規(guī)二維CT雖可發(fā)現(xiàn)多發(fā)骨折,但不能直接顯示骨折線的全程以及粉碎性骨折的移位情況及復(fù)雜的解剖關(guān)系;二維橫斷面圖像整體感不強(qiáng),有時(shí)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師也很難判斷骨折全貌;另外,作者根據(jù)在實(shí)際工作中的體會(huì),二維CT觀察水平骨折亦有一定限度,對(duì)此骨折有時(shí)易漏診。

螺旋CT掃描速度快,范圍廣,能在短時(shí)間內(nèi)完成整個(gè)病變區(qū)域的掃描過(guò)程,減少掃描過(guò)程中疼痛等原因引起的移動(dòng)偽影。螺旋CT掃描取得的軸位圖像對(duì)判定骨關(guān)節(jié)骨折或脫位能起到重要的作用。螺旋CT容積掃描采集的信息進(jìn)行重建而取得的SSD、MPR圖像,對(duì)骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病變的診斷起到質(zhì)的飛躍(圖1-4)。SSD技術(shù)可獲得具體、逼真的骨關(guān)節(jié)各組成骨結(jié)構(gòu)的立體圖像,并可任意進(jìn)行編輯,分割解體、組合,并沿X、Y、Z軸進(jìn)行多角度任意旋轉(zhuǎn),從而展現(xiàn)骨折或脫位的立體形態(tài)和位置。逼真的立體圖像增加了醫(yī)生們對(duì)解剖結(jié)構(gòu)和病理改變的認(rèn)識(shí),尤其當(dāng)骨科醫(yī)生在進(jìn)行治療前必須全面了解骨折部位、移位方向、程度或關(guān)節(jié)脫位程度,以便選擇最佳手術(shù)入路。SSD能為骨折、脫位的整復(fù)提供良好的幫助。作者發(fā)現(xiàn)SSD成像也有不足之處:①對(duì)無(wú)移位或移位小于2 mm骨折,不能很好顯示;②當(dāng)CT閾值選擇過(guò)高時(shí),圖像將會(huì)出現(xiàn)許多稀疏的小孔,有時(shí)會(huì)誤為骨折塊,造成假陽(yáng)性;閾值選擇過(guò)低時(shí),造成假陰性遮蓋骨折;③對(duì)于關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)間隙顯示不足,因此對(duì)關(guān)節(jié)脫位,SSD敏感度低于MPR;④SSD顯示骨折表面像,深部骨折由于表面結(jié)構(gòu)遮擋難于顯示,不能顯示骨內(nèi)部情況。MPR圖像可從冠狀、矢狀和任意斜位逐層前后或左右觀察骨折或脫位情況,能清晰地顯示骨折的移位情況,骨折內(nèi)部骨折線的走行,有無(wú)碎骨片以及碎骨片大小、形態(tài)等;精準(zhǔn)測(cè)量跟骨的高度和寬度及測(cè)量Bohler′s角;能清晰地顯示關(guān)節(jié)脫位程度,診斷準(zhǔn)確性較高。骨折或脫位常伴隨局部軟組織挫傷,如關(guān)節(jié)囊積血積液,關(guān)節(jié)周圍組織血腫,MPR亦能通過(guò)調(diào)節(jié)窗寬和窗位在軟組織窗和骨窗之間切換,較好地顯示骨折和周圍軟組織情況。

[1]Magnuson P B.An operation for relief of disablility in old fracutresof oscalcis[J].J Am Med Assn,1923,80:1511.

[2]何國(guó)祥,潘自來(lái),謝勤,等.跟骨骨折的CT檢查及其價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志,1994,28:544.

[3]Dennis L J,Douglas G G,Peter L M,et al.Intra-articular fractures of thecalcaneus:Value of CT finding indetermining prognosis[J].AJR,1992,158:1271.

[4]李洪法,華錦明,趙遠(yuǎn).跟骨測(cè)量及其臨床意義[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào),2006,26(6):1062.