經(jīng)皮腎鏡超聲吸引碎石治療腎結石的圍術期護理

胡 敏

經(jīng)皮腎鏡超聲吸引碎石（PCNL）治療腎結石具有微創(chuàng)、痛苦小、效果好、住院時間短、恢復快等特點，逐步取代了傳統(tǒng)的開放手術，成為治療復雜性腎結石的主要治療方法。2009￣01—2011￣01筆者所在科采用PCNL治療腎結石患者58例，現(xiàn)將護理總結報告如下。

1 臨床資料

本組58例。男51例，女 7例；年齡36～65歲，平均 56歲。在全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉后截石位置入輸尿管導管并留置導尿管，改府臥位，墊高腰部，B超引導下行腎中盞穿刺，見尿液自穿刺針流出，置斑馬導絲，沿導絲行腎通道擴張自12～20 F，留置腎鏡鞘，直視下入鏡，采用美國Cyberwand公司研制Cyberwand雙導管超聲碎石系統(tǒng)，尋及結石后行超聲吸引碎石，碎石后放入雙J管及腎造瘺管。術后5～7 d復查B超或腹部平片，若有殘石行體外碎石或二期PCNL治療。1次成功率為94.8%。3例術中出血較多改2期手術，結石清除率為100%。手術并發(fā)癥發(fā)生率為1%。術后出血1例，經(jīng)DSA介入栓塞治療后停止。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 隨著外科技術治療及設備發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡超聲吸引碎石（PCNL）治療腎結石具有微創(chuàng)、痛苦小、效果好、住院時間短、恢復快等特點，逐步取代了傳統(tǒng)的開放手術，成為治療復雜性腎結石的主要治療方法[1]，但由于患者對此技術治療缺乏專業(yè)上的認識和對病情不了解，難免有憂慮和擔心等心理反應。因此護士對患者應耐心疏導，向患者及家屬介紹該手術的簡單過程及優(yōu)點，以取得患者和家屬的理解與配合，根據(jù)患者的不同心理需求、文化程度，實施有效的心理護理，并介紹同種疾病手術的成功實例，增強患者信心，消除恐懼心理，幫助其建立良好的心理狀態(tài)，以最佳心態(tài)接受手術。

2.1.2 術前準備 術前應協(xié)助醫(yī)師對患者進行全面檢查，詳細了解患者肝、腎功能情況及心、肺功能狀況，如合并有高血壓、糖尿病等患者，給予藥物治療，待血壓穩(wěn)定、血糖控制后再行手術。檢查凝血功能、B超、腹部平片、靜脈腎盂造影、CT等，術前禁食12 h，禁飲8 h，術前晚及術晨予以清潔灌腸以排凈腸腔積便、積氣；做好備皮、皮試、配血等常規(guī)術前準備。

2.1.3 臥位指導 由于復雜性結石取石時間較長，患者在手術中要采取膀胱截石位和俯臥位，術前應指導患者練習這兩種體位，適應術中體位需要，預防術中患者因不能耐受而造成中止手術。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 ①術后回病房：與手術室護士做好交接，注意各種管道固定，防止脫出，詢問手術過程中的生命體征及出血情況，向醫(yī)師了解手術過程、穿刺點部位，防止胸膜損傷引發(fā)氣胸[2]；術后持續(xù)低流量吸氧6 h，心電監(jiān)護，嚴密觀察患者的生命體征變化，監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，腎造瘺管及留置尿內(nèi)引流液的顏色和尿量，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告；②囑患者去枕平臥位6 h后根據(jù)術后情況可給予半臥位，敷料滲濕應健側臥位，以減少尿液外滲；③術后禁食6～12 h后可進半流質(zhì)飲食，無腹脹、腹痛時逐漸改為普通飲食，術后忌食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣類食物，以免引起胃腸道脹氣，并指導患者多飲水；④密切觀察患者切口敷料滲出和滲血情況，敷料滲濕時應通知醫(yī)師及時更換敷料，滲血較多時應警惕大出血的可能；⑤術后保暖：由于術中灌注液未加溫，或加溫不夠，術后回病房時常見患者寒顫，體溫不升，因此術后加蓋棉被，調(diào)節(jié)室溫，防止患者因寒顫引起心律失常、心動過緩、凝血機制下降、腸活動減慢等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.2 導管的護理

2.2.2.1 腎造瘺管護理 ①腎造瘺管是取石的重要通道，尤其是需要Ⅱ期取石的患者，術后妥善固定，防止脫落，密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)；經(jīng)皮腎鏡取石碎石術可有暫時性血尿，一般出血量不多，并逐漸減少，尿液術后1～3 d由紅漸轉清，無需特殊處理；如有大量鮮血流出，囑患者靜臥，并及時報告醫(yī)師，并立即夾閉腎造瘺管，使血液在腎、輸尿管內(nèi)壓力升高，形成壓迫性止血狀態(tài)，達到止血目的；術后交代患者翻身活動前應先靠近留置造瘺管一側的床沿，將造瘺留出足夠長的活動空間，然后再轉向健側；下床活動前應將造瘺管提前拿好，引流管的位置不得高于腎造瘺口，防止引流液逆流而導致感染；②保持引流管通暢，防止打折、扭曲，經(jīng)常從上而下擠壓造瘺管，防止血塊和碎石堵塞，若造瘺管不通暢，可在無菌操作下以適當壓力，用5～10 ml的生理鹽水沖洗，以沖出碎石或血塊，腎造瘺管一般留置5～7 d，術后第3～4天夾閉腎造瘺管24 h，觀察有無腰痛、發(fā)熱、排尿困難等癥狀，經(jīng)KUB檢查無腎積水、無殘留結石，可拔管；如有殘余結石需Ⅱ期手術者則應保留腎造瘺管。

2.2.2.2 留置導尿管的護理 嚴格按留置尿管常規(guī)護理。術后將導尿管順大腿向下引流出來，讓尿液及時排出，經(jīng)常擠捏保持導尿管的通暢和注意導尿管引流液的顏色、量。碘伏液消毒尿道口2次/d，保持會陰部清潔，防止感染[3]。遵醫(yī)囑使用抗生素，鼓勵患者多飲水，2000 ml/d以上，使其有足夠的尿液持續(xù)自然地沖洗尿道。尿管一般保留1～7 d，拔管前均采用夾管試驗，開放1次/2 h，鍛煉膀胱舒縮功能。

2.2.2.3 雙J管的護理 經(jīng)皮腎鏡超聲吸引碎石術后，腎、輸尿管黏膜均有一定程度的水腫、出血或脫落，留置雙J管起到支撐作用，小結石還可沿雙J管下滑，有助于結石排出。留置時間視術中情況而定，一般術后1個月拔出。留置雙J管期間，常會出現(xiàn)患側腰部不適等癥狀，主要與雙J管刺激及雙J管置入后輸尿管開口抗反流機制消失及尿液反流水平增高等因素有關，向患者作好解釋。囑患者不宜劇烈運動，勿加壓排尿，避免突然下蹲及彎腰、咳嗽、便秘等使腹壓增加的動作，防止發(fā)生雙J管滑脫或上移[4]。

2.3 并發(fā)癥觀察與護理

2.3.1 發(fā)熱與感染 術后發(fā)熱的原因除可能因尿路已存在的感染外，可能與輸尿管逆行插、沖洗、刺激時間長、腎盂內(nèi)壓力高有關。注意體溫變化，高熱應給予物理與藥物降溫措施，并給予抗生素治療，鼓勵患者多飲水，2500～3000 ml/d，達到“內(nèi)沖洗”目的。

2.3.2 尿瘺 其表現(xiàn)為造瘺后周圍漏尿，局部敷料潮濕多由血塊或碎石堵塞造瘺管所至?？捎孟蚪藬D壓造瘺管或用無菌生理鹽水低壓沖洗造瘺管等方法防治，并注意保持管道通暢，及時更換敷料，囑患者取健側臥位，尿管放低，使尿液從正常尿路引出。

2.3.3 出血 術后觀察導尿管、腎造瘺管尿液的顏色與量，當出現(xiàn)血尿、腎造瘺管內(nèi)流血或腎造瘺管周圍滲血時，囑患者須立即臥床休息，并報告醫(yī)師處理。

2.3.4 周圍臟器損傷 穿刺位于第11肋間以上時易傷及胸膜，術后嚴密觀察呼吸情況，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難及時向醫(yī)師匯報。

2.4 出院指導 囑患者術后1～2周避免體力勞動，特別是帶雙J管出院的患者，帶管期間，防止雙J管脫落或上下移動，要多飲水，2000～3000 ml/d，飲食忌食菠菜、胡蘿卜、動物內(nèi)臟等食物，可服適量食醋，酸化尿液，防止尿液沉淀，再形成結石。定時排尿，以防泌尿系統(tǒng)感染，避免劇烈運動，勿突然下蹲、彎腰，防止尿液反流。指導患者注意觀察尿量、尿色，如有腰痛、血尿、排尿不暢和尿頻、尿急、尿痛等情況，及時復查。滿1個月后來院取出雙J管。本組有1例患者出院后1～2周活動后出現(xiàn)腰痛、血尿，經(jīng)回院復查、健康宣教后癥狀消失。

[1]董淑英，沈玉玲，王 磊.探討適合經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道聯(lián)合碎石術的護理方法[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志，2008，5（7）：631-632.

[2]王其紅，朱傳金，趙秋芳.經(jīng)皮腎鏡取石碎石術治療復雜腎結石67 例護理體會[J]. 齊魯護理雜志，2005，11（6A）：633-634.

[3]中華醫(yī)學會.臨床技術操作規(guī)范護理分冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005.63.

[4]趙 婧，樸元子，桑 晶.留置雙J管患者的觀察與護理[J].護理研究，2006，20（1）：161-162.