外傷性睫狀體分離應(yīng)用縫合復(fù)位術(shù)22例療效觀察

睫狀體分離，房水經(jīng)異常的引流旁路、即斷離口引流至脈絡(luò)膜上腔，導(dǎo)致長期低眼壓。經(jīng)治療封閉其斷離口，房水異常引流旁路消失，使眼壓保持?！，F(xiàn)就將近幾年內(nèi)22例施行外傷性睫狀體分離縫合復(fù)位術(shù)的臨床特點分析如下。

資料和方法

1 一般資料 2008年8月至2011年3月共收治眼挫傷所致的外傷性睫狀體分離22例（22眼）。男16例，女6例，年齡15～55歲；右眼16例，左眼6例。均為眼挫傷伴持續(xù)性低眼壓。拳擊傷6例、木棍傷6例、車禍6例、羽毛球擊傷2例、子彈槍擊傷2例。病史10d至3個月。

2 術(shù)前檢查 術(shù)前均進行常規(guī)裂隙燈顯微鏡、前房角鏡，眼底檢查并測量眼壓（非接觸眼壓計NCT）。術(shù)前眼壓≤7mmHg，對NCT不受理的用接觸性眼壓計測量。視力為手動～0．3。檢查時患者取坐位，表面麻醉。對每一病例常規(guī)做前房角鏡檢查，依順時針方向進行。觀察前房、瞳孔、前房角，虹膜睫狀體、病變部位檢查前房角和睫狀體情況，并記錄病變鐘點位和范圍。前房角鏡均證實外傷性睫狀體分離存在，范圍最小約90°，最大約270°，除了前房角的改變外，其它體征包括淺前房15例，瞳孔括約肌撕裂3例；虹膜根部斷離2例。有2例晶狀體半脫位見虹膜震顫，其懸韌帶斷裂范圍≤90°，但無明顯晶狀體脫位。

3 手術(shù)方法 術(shù)前口服強的松龍50mg，1次／d，晨頓服，連續(xù)1周。另外球周注射地塞米松2．5mg，連續(xù)1周，眼壓仍然≤7mmHg，則行手術(shù)治療。本組外傷性睫狀體分離均1次縫合完成。術(shù)前用1%匹羅卡品縮瞳3次，局麻后手術(shù)顯微鏡下于斷離口處做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，在角膜緣后4mm處平行角膜緣作弧形的鞏膜板層切口并向角膜方向刨切，形成一條寬約1．5mm的深板層鞏膜瓣，兩端超過睫狀體分離范圍2～4mm，向前分離鞏膜瓣2～3mm，在角膜緣后2mm處之鞏膜床上切穿鞏膜，1次約3mm，切開后可見睫狀體上腔液體流出，切口下方見睫狀體組織，用10–0顯微縫線從深層鞏膜前唇進針，淺行穿過睫狀體組織，后唇出針，邊逐漸切開邊間斷縫合，間距1．5mm依次進行，直至完成計劃手術(shù)范圍為止，盡量排盡睫狀體上腔液體。但睫狀體組織不能嵌頓于切口處。間斷縫合復(fù)位鞏膜瓣、結(jié)膜瓣。術(shù)畢球結(jié)膜下注射慶大霉素2萬U及地塞米松2．5mg，結(jié)膜囊涂典必舒眼膏，單眼包扎。

4 視力檢查 術(shù)前術(shù)后的視力隨訪采用國際標準視力表測裸眼視力，主覺小瞳驗光，矯正視力。

5 眼壓測量及前房深度 術(shù)前、術(shù)后1周、1月用NCT眼壓計測量眼壓。

結(jié) 果

1 眼壓和視力：22例外傷性睫狀體分離縫合復(fù)位術(shù)后，所有病例均進行隨訪，平均隨訪6個月（1～9個月）。16例于術(shù)后3d內(nèi)眼壓恢復(fù)到12～21mm－Hg；2例手術(shù)范圍＞180°，術(shù)后眼壓偏高，給予強的松60mg，晨頓服，3d后逐漸減量，0．5%噻嗎洛爾滴眼，2次／d，20%的甘露醇125ml靜滴，1次／d，當眼壓低于20mmHg，則停用甘露醇，單用噻嗎洛爾滴眼，維持2周后，停用噻嗎洛爾，不再用降眼壓藥物，3周內(nèi)眼壓恢復(fù)正常。眼壓在隨訪期內(nèi)僅有2例一過性眼壓高出21mmHg，用噻嗎洛爾滴眼2次／d，3d內(nèi)眼壓回落正常；2例于術(shù)后3d眼壓仍然≤7mmHg。隨訪期內(nèi)眼壓仍然無回升，出現(xiàn)黃斑囊樣水腫。行相干光斷層成像（OCT）檢查后給予玻璃體腔注射曲安奈德0．4ml，1月后水腫減輕，3月后水腫消失。16例術(shù)后視力有不同程度提高，矯正視力最好的達1．0。2例視力不提高者，眼底都有較嚴重的病理改變。病程大于3個月者視力提高不明顯。2例在6月后再次受傷后又脫離，再次手術(shù)。

2 并發(fā)癥：術(shù)中并發(fā)癥：本組術(shù)中無明顯并發(fā)癥，睫狀體無活動性出血，無前房積血，無玻璃體積血。術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后高眼壓：本組治療的22例有2例術(shù)后發(fā)生一過性的高眼壓，是在術(shù)后第3d發(fā)生。2例伴晶狀體半脫位并行虹膜根部斷離縫合術(shù)的患眼術(shù)后2個月復(fù)診時發(fā)現(xiàn)晶狀體渾濁，行白內(nèi)障摘出＋人工晶狀體睫狀溝懸吊術(shù)，矯正視力0．5。2例術(shù)后持續(xù)低眼壓者黃斑水腫未消失，行相干光斷層成像（OCT）檢查后給予玻璃體腔注射曲安奈德0．4ml，1月后水腫減輕，3月后水腫消失。2例在6月后再次受傷后又脫離，再次手術(shù)復(fù)位。

討 論

眼鈍挫傷可以對眼組織產(chǎn)生各種損傷，外傷性睫狀體分離也是低眼壓發(fā)生的主導(dǎo)原因之一，根據(jù)臨床表現(xiàn)及眼壓、前房角鏡檢查的典型改變可明確診斷，通常由于眼挫傷瞬間外力作用于眼球產(chǎn)生軸向壓迫和赤道部的被動擴張造成睫狀體組織的損傷是［1］，同時由于外傷后睫狀體上皮功能減退，房水生成減少，通常會引發(fā)頑固性低眼壓，這種低眼壓對眼球可以造成一系列的危害。如：低眼壓性黃斑病變，長期低眼壓、淺前房造成虹膜粘連于小梁區(qū)，可能引起繼發(fā)性青光眼，導(dǎo)致視力功能永久性損害，所以對外傷性睫狀體分離所致低眼壓應(yīng)早診斷、早治療。

目前低眼壓的保守治療手段極為有限，藥物治療大多無效，因此手術(shù)治療眼挫傷性低眼壓是非常必要的。睫狀體分離是睫狀體脈絡(luò)膜與鞏膜分離，睫狀體上腔與前房相通，形成房水引流旁路，導(dǎo)致低眼壓［2］，所以封閉斷離口是治療的關(guān)鍵。手術(shù)可以把脫離的睫狀體縫合到鞏膜內(nèi)表面，關(guān)閉裂隙，阻止房水從裂隙處外流，恢復(fù)眼內(nèi)壓，保護視功能［3］。治療后，斷離口封閉，房水異常引流旁路消失，而小梁和Schlemm氏管功能沒有恢復(fù)，可造成一過性眼壓增高，可采用藥物治療。待小梁網(wǎng)和Schlemm氏管功能恢復(fù)后眼壓保持正常。目前在顯微眼科手術(shù)廣泛開展的情況下，直接縫合睫狀體復(fù)位，關(guān)閉睫狀體分離之斷離口，方法簡單，效果確實，損傷小，是治療外傷性睫狀體分離的有效方法［4］。我們采用以10–0顯微縫線，間斷縫合的方法，手術(shù)時間短，鞏膜張力均勻，縫合牢固，術(shù)后效果比較理想。我們的體會是：①定位準確，術(shù)中縫合范圍應(yīng)超過離斷口1～2個鐘點位；②分離鞏膜瓣不宜過于靠前，避免損傷Schlemm氏管，亦不能太靠后，否則容易穿通睫狀體平坦部，使玻璃體溢出。③3、9點位縫合睫狀體時針距可稍寬，避免損傷睫狀后長動脈。④縫合睫狀體時，縫針平行角膜緣，避免睫狀體經(jīng)線位上移位固定。外傷性睫狀體分離的診斷，有條件的應(yīng)行超生生物顯微鏡（UBM）檢查，它能提供關(guān)于睫狀體分離范圍以及睫狀體、虹膜相對位置等更為全面、準確的信息，為手術(shù)成功實施提供更好的保證［5］。治療上，除手術(shù)外，對斷離口小，虹膜睫狀體炎明顯，則用1%阿托品散瞳，使虹膜根部堆積在斷離口處，阻斷其異常通道，促使斷離口閉合。但散瞳治療應(yīng)密切隨訪，以防房角粘連，繼發(fā)閉角型青光眼。部分斷離口較小的睫狀體分離病例，隨著房水的產(chǎn)生與排出達到新的動態(tài)平衡后，淺前房逐漸加深，前房角鏡下?？煽辞鍞嚯x口的位置，因此可用激光封閉其斷離口［6］。亦可口服強的松龍50mg，1次／d，晨頓服，連續(xù)1周。另外球周注射地塞米松2．5mg，連續(xù)1周，眼壓仍然≤7mmHg，則行手術(shù)治療。術(shù)后2例出現(xiàn)黃斑囊樣水腫行相干光斷層成像（OCT）檢查后給予玻璃體腔注射曲安奈德0．4ml，1月后水腫減輕，3月后水腫消失。水是術(shù)后持續(xù)低眼壓性黃斑水腫，遺留較嚴重的視網(wǎng)膜損傷。2例在6月后再次受傷后又脫離，再次手術(shù)。另外，本組病例的矯正視力的提高程度明顯與眼底改變和病程相關(guān)，說明及早手術(shù)有利于恢復(fù)眼壓，保護視功能。如果合并眼后段損傷，需結(jié)合玻璃體手術(shù)，才能達到較好療效。

總而言之，通過睫狀體分離縫合復(fù)位術(shù)治療，在基層醫(yī)院無超生生物顯微鏡（UBM）可在房角鏡及其他檢查下，可取的良好的手術(shù)效果，具有簡單易行，值得推廣。

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