1例經(jīng)十二指腸切開(kāi)副乳頭成形膽道鏡胰管取石的手術(shù)配合

張麗玉,吳 燁,朱 峰

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院,1.手術(shù)室;2.肝膽外科,江蘇常州,213003)

胰管結(jié)石是一種少見(jiàn)胰腺疾病,胰管結(jié)石在正常人群中的發(fā)病率不超過(guò)1%,但約有90%的慢性胰腺炎患者伴有胰石癥[1-2]。胰管結(jié)石的手術(shù)方案有胰管切開(kāi)減壓取石、胰管空腸 Roux-Y吻合術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)等[3-4],但其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多[5]。本院2011年收治1例膽、胰管分別開(kāi)口于十二指腸的胰管結(jié)石患者,經(jīng)施行十二指腸小乳頭切開(kāi)膽道鏡胰管取結(jié)石術(shù),取得了較好的效果。該術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷不大,對(duì)生理功能影響少,術(shù)后恢復(fù)較快,但文獻(xiàn)報(bào)道較少,現(xiàn)將術(shù)中配合要點(diǎn)及體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男,65歲,因“反復(fù)上腹痛半年”于2011年3月1日入院。既往除膽囊炎、膽囊結(jié)石病史外無(wú)其他特殊病史,無(wú)嗜酒史,長(zhǎng)期素食?；?yàn)檢查:血尿糞常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血尿淀粉酶、腫瘤指標(biāo)基本正常。B超:慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石;胰頭強(qiáng)回聲光團(tuán)、胰管擴(kuò)張。外院CT及MRI提示胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石可能。2011年3月3日行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)檢查未見(jiàn)結(jié)石影。

1.2 治療方法

患者于2011年3月5日在全麻下行膽囊切除、膽總管探查T管引流、十二指腸乳頭切開(kāi)成形、膽道鏡胰管取石、空腸造瘺術(shù)。手術(shù)探查示:膽囊多發(fā)結(jié)石,膽總管直徑0.8 cm,經(jīng) Kocher氏切口,游離十二指腸降段,發(fā)現(xiàn)胰腺略硬并可觸及胰頭近鉤突部有1個(gè)約1.5 cm×1.5 cm大小質(zhì)硬結(jié)節(jié)。首先切除膽囊,膽總管切開(kāi)膽道鏡探查,未見(jiàn)膽管結(jié)石,插入金屬探條至十二指腸乳頭,斜形切開(kāi)十二指腸,在探條引導(dǎo)下于11點(diǎn)方向逐鉗切開(kāi)括約肌,以4-0可吸收線間斷縫合成形,膽道鏡檢查并未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。仔細(xì)尋找后發(fā)現(xiàn)十二指腸大乳頭下方1 cm處有1個(gè)很小的十二指腸副乳頭存在,同法逐鉗切開(kāi)副乳頭并成形,置入膽道鏡檢查胰管,見(jiàn)白色結(jié)石團(tuán)塊,將其取盡后見(jiàn)清亮胰液流出 ,發(fā)現(xiàn)主胰管明顯擴(kuò)張 ,最寬處約8 mm,胰管黏膜呈慢性炎癥改變,可見(jiàn)鈣化點(diǎn)。將胃腸減壓管放置在十二指腸切開(kāi)處,然后關(guān)閉十二指腸切口,附近放置腹腔引流管,膽總管放置T管引流。為加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,給予空腸造瘺。

1.3 結(jié)果

術(shù)后患者平安返回病房,術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖及血、尿、引流液淀粉酶均維持在正常水平,術(shù)后7 d拔除腹腔引流管,無(wú)胰瘺、膽瘺及腸瘺發(fā)生,10 d時(shí)治愈出院。術(shù)后1個(gè)月來(lái)院拔除T管。術(shù)后病理:慢性膽囊炎、混合性膽囊結(jié)石、胰管結(jié)石。隨訪12個(gè)月患者情況良好,無(wú)腹痛,未有胰腺炎及結(jié)石復(fù)發(fā)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前情感支持:術(shù)前1 d訪視患者,了解患者的病情及一般情況。評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,了解各項(xiàng)生化指標(biāo),明確有無(wú)凝血功能異常、是否存在貧血,以便采取相關(guān)措施。為了緩解患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理,護(hù)士除了要對(duì)患者的問(wèn)題進(jìn)行解答,還應(yīng)該主動(dòng)向患者提供大量信息,以糾正其潛在的錯(cuò)誤認(rèn)知,比如告知患者手術(shù)前的注意事項(xiàng)和進(jìn)入手術(shù)室后相關(guān)的感受及應(yīng)對(duì)措施,采取相應(yīng)的情感支持。手術(shù)患者普遍存在煩躁、恐慌和無(wú)助等心理,醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者采用不同的心理疏導(dǎo)方法,講解手術(shù)方法,介紹以往的類似病例,以增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)的信心,同時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行胰腺疾病的圍術(shù)期健康教育。在全麻前的清醒時(shí)段,播放柔美的背景音樂(lè),介紹手術(shù)間的環(huán)境設(shè)施,以消除患者的陌生感,緩解其恐懼心理,使患者保持最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 特殊器械的準(zhǔn)備:因手術(shù)切口大、位置深、時(shí)間長(zhǎng),須備懸吊拉鉤,既能充分暴露手術(shù)野又能省力。同時(shí)備電子膽道鏡、膽道探子,備心耳鉗1把、無(wú)損傷血管鉗2把、血管夾4個(gè)、小直角鉗2把、靜脈套帶4根,備4-0、5-0prolene無(wú)損傷血管縫線,處理大血管用。備4-0愛(ài)昔康可吸收微喬縫線以做十二指腸乳頭成形用。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合:①常規(guī)配合?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后,巡回護(hù)士認(rèn)真核對(duì),為手術(shù)前做好一切準(zhǔn)備。合理安置患者體位,常用平臥位。檢查患者的皮膚使不與金屬接觸,檢查各類儀器功能是否正常。②特殊環(huán)節(jié)配合。除常規(guī)巡回工作外,還要做好電子膽道鏡的配合使用,調(diào)試好電子膽道鏡的光源和圖像接入。特別要注意膽道鏡的沖洗液體壓力。正常胰管的壓力為0.7～1.2 kPa,當(dāng)胰管內(nèi)的壓力超過(guò)4.0 kPa時(shí),即可以出現(xiàn)小胰管的破裂,導(dǎo)致胰液外滲,術(shù)后就可能會(huì)引起胰腺炎[6]。因此,在行膽道鏡胰管內(nèi)檢時(shí),沖洗液的壓力不可以過(guò)高,一般以沖浪液離手術(shù)床40～50 cm為宜,避免沖洗時(shí)胰管壓力過(guò)高引起胰腺炎。同時(shí)巡回護(hù)士不能遠(yuǎn)離手術(shù)臺(tái),注意觀察手術(shù)進(jìn)展,提供所需物品,腹腔沖洗前及時(shí)、準(zhǔn)確估算出血量,為醫(yī)師正確用藥提供可靠依據(jù)。

2.2.2 器械護(hù)士配合:①胰頭與十二指腸游離。進(jìn)腹全面探查后。協(xié)助安裝懸吊拉鉤,根據(jù)手術(shù)野深淺遞相應(yīng)長(zhǎng)度血管鉗、組織剪或電刀。切除膽囊、切開(kāi)膽總管后,連接安裝好膽道鏡,用膽道鏡檢查膽管情況。然后行Kocher切口,切開(kāi)十二指腸后外側(cè)腹膜,分離胰頭與后腹壁的粘連,直達(dá)腹主動(dòng)脈前方;②十二指腸大、小乳頭切開(kāi)成形。用膽道鏡探查膽總管下端完畢后,經(jīng)膽總管切口在膽總管內(nèi)插入14F-18F金屬探條至十二指腸乳頭,斜形切開(kāi)十二指腸,在探條引導(dǎo)下于11點(diǎn)方向逐鉗切開(kāi)括約肌,以4-0愛(ài)昔康可吸收微喬縫線間斷縫合成形;③膽道鏡胰管檢查、取石。再次連接安裝好膽道鏡、用膽道鏡檢查胰管情況,經(jīng)成形后的主胰管、副胰管開(kāi)口,插入膽道鏡,確認(rèn)結(jié)石的位置,然后用取石籃取出結(jié)石。器械護(hù)士要準(zhǔn)備好取石籃并配合取石,取石動(dòng)作要輕柔,防止胰管的損傷;④將胃腸減壓管放置在十二指腸切開(kāi)處,然后關(guān)閉十二指腸切口,附近放置腹腔引流管,膽總管放置粗細(xì)合適的T管引流。

2.3 液體管理

由于手術(shù)操作復(fù)雜,手術(shù)區(qū)域內(nèi)有鄰近的門靜脈、腸系膜上靜脈、肝動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及下腔靜脈等大血管,所以應(yīng)備好可靠的靜脈通道,這是手術(shù)安全進(jìn)行的保障。本院常規(guī)行中心靜脈置管測(cè)壓,再加周圍靜脈18號(hào)留置針穿刺置管。術(shù)中監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓及尿量,根據(jù)情況調(diào)節(jié)輸液速度。嚴(yán)密觀察中心靜脈,防止進(jìn)空氣而造成空氣栓塞。在手術(shù)開(kāi)始前按要求使用抗生素,預(yù)防傷口感染[7]。

2.4 術(shù)中血糖的控制

胰管結(jié)石患者多為慢性胰腺炎的患者,往往合并有胰腺的內(nèi)分泌功能障礙,許多患者可能會(huì)并發(fā)糖尿病。術(shù)中要定期監(jiān)測(cè)血糖水平,維持血糖在8～10 mmol/L即可。應(yīng)用胰島素控制血糖時(shí),血糖水平不能過(guò)低,血糖低于2.2 mmol/L會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)[8]。

2.5 安全防護(hù)措施

防止褥瘡。胰管結(jié)石、慢性胰腺炎患者多有胰腺的外分泌功能不全,存在消化功能障礙及營(yíng)養(yǎng)不良,加之全麻、失血等因索的影響,軟組織長(zhǎng)時(shí)間受壓容易引起褥瘡。保護(hù)措施為手術(shù)床海綿墊要柔軟,特別消瘦者應(yīng)尾部墊氣圈,手術(shù)野貼雙袋手術(shù)巾,以防大量鹽水沖洗滲漏,保持床單干燥平整。

[1]王興鵬,徐肇敏,許國(guó)銘.慢性胰腺炎診治指南(2005年,南京)[J].中華消化雜志,2005,25:319.

[2]Braganza J M,Lee S H,M cCloy R F,et al.Chronic pancreatitis[J].Lancet,2011,377(9772):1184.

[3]高占峰,李大江,高應(yīng)鴻,等.慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石的外科治療[J].中華消化外科雜志,2008,7:218.

[4]Fambacher M J,Schoen C,Rabenstein T,et al.Pancreatic duct stones in chronic pancreatitis:criteria for treatment intensity and success[J].Gastrointest endosc,2002,56(4):501.

[5]Suzuki Y,Sugiyama M,Inui K,et al.Management for pancreatolithiasis:a Japanese multicenter study[J].Pancreas,2013,42(4):584.

[6]枕魁,鐘守先,張圣道.胰腺外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:432.

[7]黃東航,游振輝,林強(qiáng),等.胰管結(jié)石的臨床特點(diǎn)及外科處理[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2011,5:40.

[8]余淼,李德宇,郭玉峰,等.胰管結(jié)石并慢性胰腺炎45例診治分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2012,26:886.