前言——心肺康復(fù)治療是改善心肺功能的可靠手段

陳文華

心肺疾病是一系列涉及循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的疾病，主要包括心血管疾病及肺疾病，二者的致病因素均十分復(fù)雜，且常相互影響，難以用藥物徹底治愈，長期的服藥不僅增加了人體的耐藥性和家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更主要的是既往的以藥物為主要手段的被動(dòng)醫(yī)療，不能改善心肺功能殘障的狀態(tài)和由此造成的生存質(zhì)量低下。為改善患有心肺疾病患者的生存能力和生活質(zhì)量，伴隨康復(fù)醫(yī)學(xué)理念和技術(shù)的發(fā)展，心臟康復(fù)和肺康復(fù)的理論與技術(shù)逐漸形成，并不斷完善發(fā)展。開展心肺康復(fù)是改善心肺殘損和殘障狀態(tài)的可靠途徑，是提高老年心肺疾病患者活動(dòng)能力和生活質(zhì)量的重要手段。

1 心肺疾病康復(fù)背景

心臟康復(fù)，是指應(yīng)用多種協(xié)同的、有目的的各種干預(yù)措施，包括康復(fù)評估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、指導(dǎo)飲食、指導(dǎo)生活習(xí)慣、規(guī)律服藥、定期監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)和接受健康教育等，使患者改善生活質(zhì)量，回歸正常社會(huì)生活，并預(yù)防心血管事件的發(fā)生，是心臟病一級、二級和三級預(yù)防的重要組成部分。

國際上心臟康復(fù)的萌起可以追溯到 20世紀(jì) 40年代，Levine和Lown首先提出“坐椅子”療法;50年代急性心肌梗死(心梗)早期活動(dòng)方案和60年代的心梗早期分級活動(dòng)方案開始實(shí)施;70年代的住院期間心臟康復(fù)方案，使心臟康復(fù)蓬勃發(fā)展起來，成為心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的里程碑;80年代主要針對出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的危險(xiǎn)分級及預(yù)后展開一系列研究;90年代形成家庭康復(fù)為主要模式，分級鍛煉的治療方法;21世紀(jì)以來以系統(tǒng)評估和運(yùn)動(dòng)鍛煉為核心的綜合防治模式已經(jīng)形成，作為心血管疾病的一種重要治療手段，被廣泛應(yīng)用于心血管疾病的治療中，并擴(kuò)展到其他心臟疾病的防治。在國內(nèi)，有學(xué)者認(rèn)為體育鍛煉治療心臟病在1000多年前，已經(jīng)被晉代名醫(yī)許遜提出;但現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)概念是20世紀(jì)80年代引入我國的，起步較國外稍晚，目前正在逐漸發(fā)展中。

肺康復(fù)在20世紀(jì)90年代由美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)率先提出，并發(fā)表了肺康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)指南(即舊指南)，2006年AST/ESR對肺康復(fù)所做的新定義如下:“肺康復(fù)是對有癥狀和日?；顒?dòng)能力降低的慢性肺疾病患者采用的有證據(jù)基礎(chǔ)的、多學(xué)科和綜合的干預(yù)。與患者的個(gè)體化治療相結(jié)合，肺康復(fù)的目的是減輕癥狀，維持理想的功能狀態(tài)，增加參與，通過使疾病穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減少醫(yī)療保健的費(fèi)用”。2007年AST發(fā)布新的肺康復(fù)指南，采用了這一新定義，從指南的更新可以看出20余年的研究結(jié)果表明:肺康復(fù)對慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者有效。

2 心肺疾病康復(fù)

2.1 心臟康復(fù)進(jìn)展 康復(fù)起步伊始就認(rèn)識(shí)到對于冠心病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的價(jià)值，近年來隨著運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練價(jià)值評估相關(guān)的研究不斷增多，運(yùn)動(dòng)有益的觀念更加得到證實(shí)并深入人心，加之醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，已由針對冠心病而進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，發(fā)展為較完善的心臟康復(fù)或者二級預(yù)防，治療范圍已經(jīng)擴(kuò)大到介入或者心臟手術(shù)后、心臟衰竭(收縮性和舒張性)、心律失常、高血壓、糖尿病、肺動(dòng)脈高壓和心臟瓣膜疾病等方面，并將提高數(shù)以百萬計(jì)的心血管疾病患者的整體健康水平成為可能。其治療方案也由最初的早期活動(dòng)，發(fā)展到目前的綜合模式，即包括系統(tǒng)評估、心臟運(yùn)動(dòng)分級及危險(xiǎn)分層、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心理及健康教育?？v覽心臟康復(fù)的相關(guān)研究，我們得到一些啟示和證據(jù):(1)在專業(yè)中心進(jìn)行心臟康復(fù)治療比家庭心臟康復(fù)治療更加有效;(2)家庭心臟康復(fù)治療主要是通過增加氧的攝取以增強(qiáng)活動(dòng)能力和改善生活質(zhì))量而獲益的;(3)缺乏運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的心臟康復(fù)方案不能明顯從生理及心理上增加生活質(zhì)量收益;(4)心臟康復(fù)治療和患者生理及心理的收益之間的雙向關(guān)系，應(yīng)該是其減少心血管事件發(fā)生，降低死亡率的可能原因?？傮w來講，心臟康復(fù)經(jīng)過幾十年的發(fā)展，擴(kuò)大了治療對象，完善了治療程序和內(nèi)容，明確了功能分級和危險(xiǎn)分層，強(qiáng)調(diào)了個(gè)體化治療和綜合方案，把臨床實(shí)踐和社會(huì)普及向前推進(jìn)了一大步。

2.2 肺康復(fù)進(jìn)展 在20多年的不斷發(fā)展中，肺康復(fù)的對象已由原來的患慢性阻塞性肺疾病(COPD)多年并伴有不同程度肺功能損害的患者，擴(kuò)大為包括某些慢性支氣管哮喘、肺囊性纖維化、限制性肺疾病和肺外科手術(shù)前后的患者，到目前的凡患有慢性癥狀性肺疾病的所有患者。其康復(fù)目的不再是單純的為了穩(wěn)定病情，而是通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減輕癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，增加患者依從性，減少醫(yī)療費(fèi)用。肺康復(fù)方案由原來的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等，發(fā)展到目前的包括系統(tǒng)評估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌鍛煉、吸氧治療和無創(chuàng)通氣、營養(yǎng)支持、健康宣教及心理社會(huì)支持等在內(nèi)的綜合模式的康復(fù)方案。過去多年的關(guān)于肺疾病康復(fù)的大量研究表明，肺康復(fù)對患者運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量的提高有明顯的作用;在社區(qū)推廣肺康復(fù)治療，將能夠最大限度地節(jié)約資源，使更多的肺康復(fù)患者獲益。但有關(guān)肺康復(fù)治療的機(jī)制，運(yùn)動(dòng)對COPD等肺疾病的治療機(jī)制，康復(fù)治療前后肺功能的變化，不同治療手段的效果評估及肺康復(fù)能否確切降低患者死亡率等方面尚缺乏明確研究和較高水平的證據(jù)報(bào)告，制約肺康復(fù)的發(fā)展。

2.3 二者間相互關(guān)系 由于循環(huán)和呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和生理作用的聯(lián)系，使得心肺功能密切相關(guān)，其中任何一方面出現(xiàn)問題必將影響到心肺整體功能，如COPD患者常伴有心功能不全、肺心病患者由于肺疾病的不斷進(jìn)展最終會(huì)使心功能下降，而心率及血壓的變化又影響到肺功能的恢復(fù)，進(jìn)一步影響到肺康復(fù)治療。心臟康復(fù)和肺康復(fù)的目的高度一致，治療方法高度相似，結(jié)局高度相關(guān)，并且相互影響;已有研究發(fā)現(xiàn)心率變異性在肺康復(fù)中有著十分重要的意義，但目前這方面的研究明顯缺乏，若能進(jìn)一步完善相關(guān)臨床研究，使得心肺康復(fù)治療有機(jī)結(jié)合，共同發(fā)展，將能更好的促進(jìn)心肺功能的康復(fù)。