細菌性陰道病的診療進展

劉穎 綜述，張月香 審校

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院檢驗科，天津300100)

·綜述·

細菌性陰道病的診療進展

劉穎 綜述，張月香 審校

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院檢驗科，天津300100)

細菌性陰道病(BV)是由于大量的厭氧菌和特征性需氧菌替代了陰道內(nèi)正常的乳酸桿菌引起的婦科常見病，常引起其他病原體感染，破壞陰道微生態(tài)平衡。但由于其臨床癥狀不是特別明顯，許多患者甚至臨床醫(yī)生也容易忽視其診斷和治療。近年來，隨著婦科查體的普及和臨床醫(yī)生對BV認識的加深，BV在臨床上的診療也愈加規(guī)范化和系統(tǒng)化。

細菌性陰道??；實驗室；診斷；治療

正常陰道內(nèi)寄居著正常微生物菌落，其與宿主之間相互制約和協(xié)調(diào)，保持陰道微生態(tài)體系的動態(tài)平衡，當(dāng)這種平衡被某種原因破壞，某種致病菌異常繁殖成為優(yōu)勢菌，即引起陰道黏膜及黏膜下結(jié)締組織發(fā)生陰道感染癥狀[1]，如真菌感染，滴蟲感染，需氧菌感染及細菌性陰道病(bacterial vaginosis,BV)等。其中BV是指生殖道正常菌群乳酸桿菌數(shù)量減少,代之以陰道加德納菌及一些厭氧菌等數(shù)量增加的臨床綜合征，是育齡婦女最常見的陰道感染性疾病之一[2]。其感染率遠高于真菌和滴蟲的感染率，可達50%～60%[3]。本文現(xiàn)就BV的臨床癥狀、診斷和治療等作簡要介紹。

1 BV的發(fā)病機制和不良后果

BV曾被命名為陰道嗜血桿菌性陰道炎、非特異性陰道炎、加德納菌和厭氧菌陰道炎。其特征是寄生在陰道內(nèi)的菌群失調(diào)，產(chǎn)過氧化氫的乳酸桿菌減少，而其他細菌大量繁殖，主要有厭氧菌如動彎桿菌、梭形桿菌、陰道加德納菌、擬桿菌等相對增加。陰道加德納菌在陰道內(nèi)大量增殖會導(dǎo)致產(chǎn)過氧化氫的乳酸桿菌被抑制，另外普雷沃菌/動彎桿菌的增殖，產(chǎn)生了大量的丁二酸，其抑制了白細胞的趨化作用，而普雷沃菌則降解氨基酸產(chǎn)生大量的胺，造成陰道內(nèi)pH升高。陰道加德納菌等細菌產(chǎn)生的唾液酸酶能降解液化陰道內(nèi)的黏液，使陰道分泌物呈均質(zhì)樣，增強了陰道加德納菌(GV)等細菌在陰道鱗狀上皮細胞的黏附能力[4]。

BV與許多嚴重的婦科疾病和產(chǎn)科合并癥有直接關(guān)系，如與泌尿道感染、輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎及宮頸上皮非典型增生均有關(guān)，甚至導(dǎo)致異位妊娠或不孕；妊娠合并BV是較常見的產(chǎn)科生殖道疾病，可引起胎膜早破、絨毛膜炎、宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染及新生兒感染等[5，6]。

多項研究表明，絕經(jīng)后性激素的變化、抗生素的廣泛應(yīng)用、吸煙、陰道的灌洗、宮內(nèi)節(jié)育器、妊娠等均是細菌性陰道病發(fā)生的危險因素。臨床上絕經(jīng)后婦女由于體內(nèi)雌激素水平的降低，陰道內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，BV感染相對更加容易，如果不進行積極治療，可導(dǎo)致輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、子宮術(shù)后感染，并且有增加艾滋病感染的危險性等等。由于BV臨床癥狀不典型，不易被發(fā)現(xiàn)，常在性活躍人群中高發(fā)，部分病情遷延不愈，對婦女健康及社會公共健康造成很大影響。

2 BV的臨床特征

BV為陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致的一種混合感染，約有一半患者無明顯臨床癥狀，且病理學(xué)檢查亦無陰道炎改變，所以不僅患者，臨床醫(yī)生也容易忽視BV的診斷和治療，但它卻是婦科陰道病的首要危害[7]。

其最常見的表現(xiàn)為陰道分泌物性狀改變，患者常主訴陰道分泌物增多，多有異味，通常伴有外陰不適、瘙癢，偶有灼熱感、下腹疼痛、排尿異常、尿痛等。檢查時，陰道分泌物主要表現(xiàn)為稀薄勻質(zhì)狀，灰白色、灰黃色或乳黃色，并伴有魚腥味，氫氧化鉀試驗陽性。婦科檢查見陰道黏膜與宮頸無充血等炎癥表現(xiàn)。

3 BV的實驗室診斷

3.1 Amsel法此法是實驗室結(jié)果與臨床結(jié)合，是臨床實踐中最常用的方法：(1)陰道分泌物增多，呈均質(zhì)，灰白色，有異味；(2)分泌物有魚腥味(氨試驗陽性)；(3)pH＞4.5；(4)陰道涂片中線索細胞＞20%。符合上述第4項，加上其他3項中任何2項即可診斷為BV。pH＞4.5對BV的診斷有幫助，但宮腔黏液、精液、經(jīng)血、陰道灌洗、滴蟲性陰道炎等均可使pH升高，所以該方法敏感但不特異。Amsel標準是診斷BV公認的標準，但受人為因素和BV感染無關(guān)的因素(如近期性交，滴蟲感染，陰道灌洗，處于月經(jīng)期或絕經(jīng)后)等諸多因素的影響，標準不易掌握，主觀性強，易受標本采集、操作者經(jīng)驗等影響，因而很難對其判定結(jié)果進行比較，給BV的臨床診斷造成一定的困難[8]。

3.2 Nugent法是當(dāng)前診斷BV的金標準，廣泛用于臨床試驗和微觀陰道細菌評分。該法在油鏡下區(qū)分四種形態(tài)的優(yōu)勢菌：革蘭染色陽性大桿菌(乳桿菌)，革蘭染色不定小桿菌(GV)，革蘭染色陰性小桿菌(類桿菌)，革蘭染色染色不定彎曲桿菌(動彎桿菌)，根據(jù)每個視野細菌數(shù)量的多少，分別用0到4 +來表示，把所得結(jié)果換算為積分，凡評分大于6分確診為BV；4～6分屬于中間態(tài)；小于4分屬正常。依據(jù)上述標準由臨床醫(yī)生結(jié)合臨床癥狀對BV進行確診。這種標準化的方法具有更好的重復(fù)性，且標本可長期保存，需要時可以復(fù)查，在實驗室的可操作性大，適用于研究及普查。

3.3 脯氨酸氨基肽酶試驗有些與BV有關(guān)的細菌(陰道加德納菌，動彎桿菌)產(chǎn)生脯氨酸氨基肽酶，但乳酸桿菌并不產(chǎn)生這種酶。將陰道分泌物與酶底物于35.5℃在微滴定板上孵化4h，快速加入石榴石綠會發(fā)生產(chǎn)色反應(yīng)。紅色或粉紅色提示試驗陽性，而橙色或黃色提示試驗陰性。此方法費用低、敏感性高、快速、簡便，適于在病床旁使用。

3.4 測定陰道液唾液酸酶活性有研究表明，BV患者陰道分泌物中唾液酸酶活性顯著增高，此酶可釋放至陰道分泌物中，其活性主要與陰道加德納菌和動彎桿菌的大量存在有關(guān)。唾液酸酶在陰道分泌物中的濃度與BV發(fā)病的嚴重程度呈正比，且不受真菌、滴蟲等影響[9]。此方法操作簡便快捷，客觀性較強，容易判斷，15min內(nèi)即可得到結(jié)果并具有高度可重復(fù)性，易于進行室內(nèi)質(zhì)控。彭芬、張建忠[10，11]等研究表明，應(yīng)用唾液酸酶法檢測單純BV陽性檢出率為32%，與Amsel標準法和革蘭染色評分法相比較,唾液酸酶法具有靈敏度高、特異度強、操作簡便和快速等優(yōu)點，比常規(guī)方法更適用于臨床檢測。

3.5 聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)測GV隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，PCR技術(shù)以快速、敏感和特異等優(yōu)點迅速地應(yīng)用到臨床微生物檢測領(lǐng)域。PCR法檢測的是病原體的遺傳物質(zhì)DNA，不受抗生素等藥物治療的影響，采用此方法用于BV的快速診斷，有可能成為今后實驗室診斷的主要快速檢測方法之一。姚虹等[12]建立檢測GV的實時熒光定量PCR實驗診斷方法，用于BV的快速診斷，其診斷細菌性陰道病的總體敏感度和特異度分別為74%和80%。但也有人認為，引起B(yǎng)V的GV無特定基因型[13]，PCR法缺乏等同性因果因素，不允許敏感性測定，不贊成使用PCR測BV。

3.6 細菌的分離培養(yǎng)分離培養(yǎng)法是一種傳統(tǒng)經(jīng)典的檢測方法，病原體的鑒定是國際確認的金標準。然而，臨床上由于不正規(guī)的抗生素應(yīng)用，導(dǎo)致許多病原體在一定程度上受到抑制，給分離培養(yǎng)帶來困難，易造成假陰性結(jié)果。此方法可應(yīng)用于BV的試驗研究，但因價格昂貴不適合在臨床使用。

4 BV的治療

4.1 甲硝唑、替硝唑等針對厭氧菌的治療方案BV的發(fā)病機制主要是陰道內(nèi)乳酸桿菌的減少和加德納菌等厭氧菌群的增加，進而改變了陰道菌群生態(tài)平衡。乳酸桿菌減少，則不能分解糖元而生成乳酸，難以穩(wěn)定住陰道內(nèi)正常酸性環(huán)境。加德納菌等厭氧菌群的增加，能夠分解氨基酸，產(chǎn)生大量堿性物質(zhì)，進而導(dǎo)致陰道pH值升高，最終導(dǎo)致陰道壁的表面結(jié)構(gòu)改變[14]。傳統(tǒng)的治療是使用針對厭氧菌的甲硝唑、替硝唑等抗生素，口服或陰道局部用藥，其短期療效較好，但較易復(fù)發(fā)。此外，甲硝唑因?qū)雰河袧撛谖ｋU，哺乳期應(yīng)慎用，且甲硝唑長期應(yīng)用可引起二重感染，陰道正常菌群無法建立，從而造成細菌性陰道病的復(fù)發(fā)[15]。

4.2 克林霉素及其合成藥物克林霉素對厭氧菌和革蘭陽性球菌的抗菌活性是林可霉素的8倍，可用于治療婦女生殖道非淋菌性感染和盆腔炎性疾病。其藥物機理是通過對細菌核糖體的作用干擾細菌合成蛋白質(zhì)，同時作用于機體的多型核白細胞，加強其殺菌作用和吞噬能力[16]，導(dǎo)致細菌表面活性出現(xiàn)變異，從而阻礙生成細菌毒素，殺滅厭氧菌。艾戰(zhàn)秀[17]研究表明，相對于甲硝唑泡騰片，克林霉素磷酸酯陰道泡騰片更安全，不良反應(yīng)率為0%。其以用量小、局部用藥、使用簡單安全、效果理想等優(yōu)點在臨床上廣泛應(yīng)用。

4.3 益生菌治療針對BV時陰道內(nèi)乳酸桿菌的減少這一發(fā)病機理，乳酸桿菌活菌制劑治療已成為當(dāng)今治療BV的新策略。通過補充陰道中生理性的乳酸桿菌來抑制陰道中多種病原體的生長，改善陰道內(nèi)環(huán)境避免了使用抗菌藥物所引發(fā)的耐藥性、雙重感染及過敏反應(yīng)。其從根本上糾正甚至進一步影響已被破壞的陰道微生態(tài)環(huán)境，使陰道局部抗病原微生物的能力得以恢復(fù)，有效地防止BV的復(fù)發(fā)。Mastromarino等[18]對39例復(fù)發(fā)性BV給予乳酸菌治療7d，乳酸菌組患者癥狀消失，治愈率為83%，2周后隨訪，BV治愈率乳酸菌組為61%，。顯示乳酸菌制劑可重建正常陰道微生態(tài)，提高BV治愈率。

綜上所述，BV是危害育齡婦女的常見病多發(fā)病，且能引起多種病原體的交叉感染，因此育齡婦女應(yīng)定期做婦科體檢，杜絕不潔性生活史，避免過度陰道灌洗，維持陰道正常的微生態(tài)狀態(tài)，以預(yù)防疾病的發(fā)生。另外治療時可采用抗生素聯(lián)合乳酸菌制劑，以提高治愈率。

[1]易定化,陳立.1600例陰道炎的病原菌分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床, 2010,7(13):1311-1312.

[2]徐龍強,隋靜,馬書麗,等.絕經(jīng)婦女與未絕經(jīng)婦女陰道炎患者病原學(xué)檢測對比分析[J].醫(yī)學(xué)檢驗與臨床,2010,21(5):22-24.

[3]Josey WE,Schwebke JR.The polymicrobial hypothesis of bacterial vaginosis causation:a reassessment[J].Int J STD AIDS,2008,19(9): 646-647.

[4]廖遠泉，廖暉.陰道加德納菌感染與細菌性陰道病研究進展[J].熱帶病與寄生蟲學(xué)，2011,9(2)：118-120.

[5]Holst UF,Lasson PG,Vasquez A,et al.Bacterrial Vaginosis-a microbiological and immunological enigma[J].APMIS,2005,113:8.

[6]姚蘭,馮麗華.細菌性陰道病的研究進展[J].中國實驗診斷學(xué), 2009,13(2):281-283.

[7]鐘凌，李炎鑫，黃文芳.細菌性陰道病四聯(lián)快速檢測卡的臨床應(yīng)用及意義[J].中國實驗診斷學(xué),2011,15(3)：423-424.

[8]繆衛(wèi)華，陳紅霞.2048例陰道分泌物的檢查結(jié)果分析[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué),2010,28(3):298.

[9]王娟．細菌性陰道病實驗室診斷方法比較[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志, 2009,30(8):764-767.

[10]彭芬,劉行超,曾桂芬.唾液酸酶法檢測對細菌性陰道病的診斷價值[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2013,34(2):197-198.

[11]張建忠.細菌性陰道病三項檢測試驗聯(lián)合檢測的臨床實用價值[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué)，2010,28(4)：373-374.

[12]姚虹,呂治，蘇建榮，等.實時熒光定量PCR檢測陰道加德納菌的方法及價值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(7):768-770.

[13]Aroutcheva AA,Simoes JA,Behbaakht K,et a1．Gardnerella vaginalis isolated from patients with bacterial vaginosis and from patients with healthy vaginal ecosystems[J]．Clin Infect Dis,2001,33 (7):1022-1027．

[14]毛連鳳.綜合療法治療細菌性陰道病100例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2010,8(10):171-172.

[15]時忠梅,王學(xué)博.哺乳期細菌性陰道病治療方法探討[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育2010,10(6):86-87.

[16]柳虹,任華益,楊立平.克林霉素磷酸酯片在健康人體內(nèi)的相對生物利用度研究[J].中南藥學(xué),2010,8(5):116-118.

[17]艾戰(zhàn)秀.克林霉素磷酸酯陰道泡騰片治療細菌性陰道病的療效和安全性[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(18):540-541.

[18]Mastromarino P,Macchia S,Meggiorini L,et al.Effectiveness of lactobacillus-containing vaginal tablets in the treatment of symptomatic bacterial vaginosis[J].Clin Microbiol Infect,2009,15(1): 67-74.

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10.3969/j.issn.1674-1129.2013.03.018