難治性抑郁癥治療前后認知功能的對照研究*

黃成兵 陳桂兵 李 堅

Souery等將難治性抑郁癥(TRD)定義為在依從性良好的基礎(chǔ)上足量、足療程使用兩種不同種類的抗抑郁藥治療后依然無效[1]。有研究提出與非難治性抑郁癥(N TRD)相比,TRD患者認知功能缺陷更為明顯。并認為這有可能是TRD特征性表現(xiàn)之一[2]。本研究通過對難治性抑郁癥患者以及正常對照組進行認知功能測定,探討難治性抑郁癥患者治療前后認知功能的變化。

1 對象與方法

1.1 對象 研究組：淮安市第三人民醫(yī)院2008年06月—2010年05月期間就診及住院的抑郁癥患者。均符合《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙》(第4版)(DSM-IV)和《中國精神障礙分類與診斷標準》(第3版)(CCMD-3)中抑郁發(fā)作診斷標準。共納入TRD患者共60例,其中男女各30例。納入標準：①年齡18～55歲男性和女性患者(育齡女性患者必須已經(jīng)采取有效的避孕措施);②符合CCMD-3和DSM-IV抑郁發(fā)作診斷標準,且已經(jīng)足量、足療程使用過兩種或兩種以上不同種類抗抑郁藥物,目前仍符合抑郁發(fā)作診斷標準;③漢密爾頓抑郁量表(HAM D)17項評分≥18分。排除標準：①合并嚴重軀體疾病的患者;②既往曾經(jīng)出現(xiàn)躁狂發(fā)作者;③入組前1月內(nèi)接受過非選擇性單胺氧化酶抑制劑(M AOI)治療的患者;④入組前2月內(nèi)接受過長效精神阻滯劑治療的患者;⑤入組前3月內(nèi)接受過甲狀腺素治療的患者;⑥正在接受激素類藥物治療的患者;⑦孕婦或哺乳期婦女;⑧沒采取有效避孕措施的育齡婦女。研究組平均(34±12)歲,受教育年限(13±4)年,病程(26±34)月。

對照組：入組年齡、性別、教育程度與研究組相匹配的男女健康志愿者各30例。均為來淮安市第三人民醫(yī)院體檢的患者。入組標準：①無嚴重軀體疾病;②目前精神狀況良好,HAMD17項評分＜7分;③既往無精神障礙史;④無精神疾病家族史。平均(35±12)歲,受教育年限(15±4)年。

研究組和對照組的性別、年齡和受教育程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本實驗得到了淮安市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。所有受試者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計 本研究為前瞻性病例對照研究。旨在探討難治性抑郁癥患者治療前后認知功能的變化。樣本量估算：作為計量資料,本研究參考既往類似研究后在設(shè)計均衡的基礎(chǔ)上每組各60例患者,每組中男女各30例。

1.2.2 治療 研究組均采用單一SSRIs類藥物抗抑郁治療,對于有精神病性癥狀者可聯(lián)用小劑量非典型抗精神病藥。研究期內(nèi)禁止使用除苯二氮卓類以外的精神藥品及其他對認知功能有較大影響的藥物,觀察周期為8周。

1.2.3 認知功能測評工具 ①威斯康星卡片分類測試(WCST);②韋氏記憶量表(WM S);③字色干擾實驗(Stroop Test);④連線實驗(Trails);⑤語言流暢性測試(V F);⑥畫鐘實驗(Clock Copying)等。神經(jīng)心理學(xué)測試均由專業(yè)人員完成。

1.3 統(tǒng)計處理 所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0軟件包建庫,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,構(gòu)成比比較采用i2檢驗,治療前后自身比較采用配對樣本t檢驗。檢驗水準為T=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 基線時研究組和對照組間神經(jīng)心理測驗結(jié)果比較 基線時,研究組WCST、WM S記憶商數(shù)、時空定向、數(shù)字順數(shù)、累加、短時記憶、瞬時記憶、Stroop test、Trails、V F、Clock Copying等神經(jīng)心理測驗評分均與正常對照組存在顯著性差異(t=-20.06～9.528,P＜0.05),見表1。

表1 治療前后研究組和對照組間評測比較(±s)

表1 治療前后研究組和對照組間評測比較(±s)

注：t1/P1值為研究組基線時和對照組間評測比較;t2/P2值為研究組治療前后評測比較：t3/P3為研究組治療后和對照組間評測比較。

28.750.00018.930.000 4.6650.0002.4940.014-0.3620.7184.8350.000 9.2090.0001.7080.090 3.6000.0012.3420.061-6.6140.000-3.6850.000-4.7620.000-3.8240.001-3.1040.0031.7570.082-3.8080.000-1.1550.250-2.9440.0050.1190.905-1.2170.229-0.8590.392-1.9580.055-1.6320.105-1.5590.124-3.6370.000-1.8810.065-1.8170.006-5.4480.000-1.4980.137-0.1630.871-0.9610.339觸 覺8.11±2.3310.12±3.2210.87±2.74-6.0090.000-3.4830.001-1.3740.172理 解6.23±2.246.48±1.057.28±1.28-3.1520.022-5.0450.0002.8680.005瞬時記憶倒背數(shù)字8.50±2.5610.12±0.949.96±1.76-4.2460.031-3.098060.422字色干擾實驗C77.20±17.0861.68±14.8763.77±18.744.1040.0004.331970.844 C-W142.11±43.9890.72±18.3587.28±27.478.2070.0008.842180.028連線實驗A51.39±16.6440.13±11.8041.87±12.543.5400.0004.277800.437 B88.71±20.98 100.37±12.51 104.67±22.02-4.0640.000-3.696220.535語言流暢性測試15.90±3.9226.75±3.0429.25±3.35-20.060.000-16.26830.000畫鐘實驗3.20±0.803.55±0.593.75±0.44-4.6820.000-2.5630.013-2.1450.034

2.2 研究組治療前后神經(jīng)心理測驗結(jié)果比較 研究組治療后與基線相比,WCST總應(yīng)答數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)、隨機錯誤數(shù)、完成分類數(shù)、WM S記憶商數(shù)、個人經(jīng)歷、時空定向、數(shù)字順數(shù)、累加、視覺再認、視覺再生、觸覺、理解、倒背數(shù)字、Stroop test、Trails、V F、Clock Copying等評分均明顯改善(t=-16.20～9.209,P＜0.05),見表1。

2.3 治療后研究組和對照組間神經(jīng)心理測驗結(jié)果比較 治療后研究組WCST總應(yīng)答數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)、WMS記憶商數(shù)、圖片回憶、視覺再認、理解、C-W、VF、Clock Copying等評分與對照組相比存在顯著性差異(t=-3.685～4.835,P＜0.05),見表1。

3 結(jié) 論

抑郁癥患者認知功能障礙的結(jié)局目前仍存在一定的爭議,A Hammar等[3]報道稱部分抑郁癥患者病情緩解后繼續(xù)殘留認知功能缺損。但也有研究報告有效治療后抑郁癥伴發(fā)的認知障礙隨著病情的緩解而有改善趨勢[4]。隨著近幾年來對于TRD研究的逐步深入,TRD患者認知功能的損害以及結(jié)局也逐步受到重視。較為一致的觀點認為,TRD患者在執(zhí)行能力、認知轉(zhuǎn)移能力、記憶、抽象概括能力、注意能力及速度等方面認知功能損害更為明顯[5-7]。關(guān)于TRD患者認知功能損害的機制目前現(xiàn)有的假說主要基于神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)心理學(xué)的研究結(jié)果。有人認為,抑郁癥患者的認知功能持續(xù)性損害可能與其精神病理學(xué)癥狀和下丘腦-垂體-腎上腺素軸功能失調(diào)有關(guān)[8]。也有人提出慢性TRD患者的認知功能損害與左側(cè)顳葉皮質(zhì)和海馬灰質(zhì)密度下降密切相關(guān)[9]。Salvadore等[10]則認為,抑郁癥患者對抗抑郁藥物治療的反應(yīng)以及工作記憶水平與前扣帶皮層膝前區(qū)(pgACC)過度活躍呈負相關(guān)。綜合以上觀點,有學(xué)者認為TRD組特殊的認知功能損害表現(xiàn)可能歸因于TRD存在著不同腦區(qū)的器質(zhì)性改變[2]。對于TRD認知功能損害的結(jié)局研究目前國內(nèi)研究尚較少。

本研究中研究組基線時除WM S個人經(jīng)歷和數(shù)字倒數(shù)因子分外其它神經(jīng)心理測驗評分與正常對照組均存在顯著性差異(P＜0.05);治療后除WCST正確應(yīng)答數(shù)、WM S數(shù)字倒數(shù)、圖片回憶、視覺再認、聯(lián)想學(xué)習(xí)等因子分外其它神經(jīng)心理測驗評分明顯改善(P＜0.05);但WCST總應(yīng)答數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)、記憶商數(shù)、圖片回憶、視覺再認、理解、CW、V F、Clock Copying等評分與對照組仍存在顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)果顯示,TRD患者的認知功能基線時普遍低于健康人群,表現(xiàn)腦功能的全面損害;治療后與基線時相比認知功能顯著改善,但在注意、短時記憶、工作記憶、干擾抑制、概念形成、認知靈活性等方面仍不能恢復(fù)正常,顯著低于健康人群。

認知功能障礙給患者的療效尤其社會功能的恢復(fù)帶來極大的影響,認知功能的改善有助于真正全面改善患者的治療效果,為患者能回歸社會將發(fā)揮非常積極的作用。本研究結(jié)果提示對于TRD的治療,不僅要注重急性期的治療,還應(yīng)該重視恢復(fù)期的維持治療,不僅限于藥物治療,還須包括心理治療、社會支持、康復(fù)訓(xùn)練等。

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