腹腔擴(kuò)容術(shù)防治創(chuàng)傷后腹腔間隙綜合征

孫士錦，李陳成，李英才，王 韜，譚 浩，姚元章，張連陽

腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)1984年首次用來描述腹內(nèi)壓增高后對心血管、肺、腎、胃腸、腦等多器官系統(tǒng)功能的影響。1998年首次報(bào)道和創(chuàng)傷相關(guān)的ACS。2006年腹腔間隙綜合征世界聯(lián)合會(World Society of the Abdominal Compartment Syndrome，WSACS)統(tǒng)一了ACS的定義，即ACS是腹腔壓力(intra-abdominal pressure，IAP)出現(xiàn)持續(xù)升高并且＞20mmHg，伴或不伴有腹腔灌注壓(abdominal perfusion pressure，APP)≤60mmHg，同時(shí)合并有新的器官功能障礙或衰竭［1］。腹內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)及ACS在外科危重患者中較為常見，嚴(yán)重創(chuàng)傷后ACS發(fā)生率為2%～15%，在外科ICU患者中發(fā)生率＞15%。發(fā)生ACS時(shí)，腹腔內(nèi)高壓可使心、肺、腎等器官及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損害，若延誤診斷及治療不當(dāng)，死亡率達(dá)38%～71%［2］。一旦發(fā)展為ACS，即使早期施行腹部減壓術(shù)，救治的成功率也僅59%［3］。因此，如何有效防治創(chuàng)傷后可能發(fā)生或者已經(jīng)確診的ACS，盡早關(guān)閉腹腔，已經(jīng)成為創(chuàng)傷外科臨床亟待解決的問題。近5年來，本創(chuàng)傷中心應(yīng)用腹腔擴(kuò)容術(shù)(intra-abdominal volume increment，IAVI)防治此類患者，取得滿意療效。

臨床資料

1 一般資料

本院創(chuàng)傷中心2007年11月～2012年3月收治22例住院患者，嚴(yán)重創(chuàng)傷后IAH 6例，ACS 16例，其中男性18例，女性4例;年齡21～63歲，平均42.5歲。致傷機(jī)制:道路交通傷13例，高處墜落傷6例，爆炸傷2例，腹部刀刺傷1例。損傷類型:多發(fā)傷21例，單純腹部刀刺傷1例。多發(fā)傷中均存在腹部創(chuàng)傷，其中合并骨盆骨折及四肢骨折18例，合并胸部損傷15例，合并顱腦損傷5例。腹部創(chuàng)傷類型包括肝、脾破裂、胰腺損傷、十二指腸破裂、小腸破裂、結(jié)直腸破裂、腸系膜撕裂、腎臟破裂、腹膜后巨大血腫等;單純腹部刀刺傷引起結(jié)腸脾曲破裂腹腔嚴(yán)重感染。

2 腹腔內(nèi)壓測定

術(shù)前均采用間接膀胱壓(urinary bladder pressure，UBP)測量法測定腹腔內(nèi)壓:經(jīng)尿道插入Foley導(dǎo)尿管，平臥位、呼氣末、腹肌松弛，排空尿液后注入25ml室溫的鹽水、穩(wěn)定30s后，以恥骨聯(lián)合為零點(diǎn)，接壓力計(jì)測量。尿管中的尿柱高度即為膀胱內(nèi)壓。

3 材料與方法

3.1 材料 醫(yī)用泡沫材料及引流管:武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司提供;負(fù)壓引流裝置:中心負(fù)壓吸引裝置(負(fù)壓為60～80mmHg)。

3.2 IAVI手術(shù)方法

3.2.1 首次手術(shù) (1)切口選擇:既往有剖腹術(shù)史的病例，采用原切口拆除縫線后延長;無剖腹術(shù)史的病例，采用腹部正中切口(恥骨聯(lián)合-劍突)。(2)腹腔內(nèi)操作:探查全腹腔，控制活動(dòng)性出血及感染源等;將大網(wǎng)膜平鋪于切口下方，根據(jù)切口大小將2～3塊具有極強(qiáng)的吸附性和透水性的可任意修剪的多聚乙烯醇明膠海綿泡沫材料置于大網(wǎng)膜表面，四周與前鞘、白線或皮膚縫合，包埋于海綿中的多側(cè)孔引流管從切口上下方皮膚另戳孔引出;用具有良好的透氧和透濕性的生物透明膜覆蓋達(dá)到密封。

3.2.2 觀察和管理 (1)術(shù)后保持負(fù)壓至病房，防止生物透明膜下積液，影響密閉效果;(2)引流管維持60～80mmHg的負(fù)壓，持續(xù)24h負(fù)壓吸引;(3)創(chuàng)面經(jīng)封閉后無需再做特殊處理，治療中如癟陷的Vacuseal恢復(fù)原狀，薄膜下出現(xiàn)積液，提示負(fù)壓失效，應(yīng)予處理。如發(fā)現(xiàn)漏氣，需更換或加貼薄膜。

3.2.3 二次手術(shù)確定性關(guān)腹 (1)首次術(shù)后7～14d，在沒有麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，腹內(nèi)壓＜12mmHg，連續(xù)48h，腹腔滲液的引流及炎癥和水腫的消退，切口相互靠攏，可以直接縫合切口關(guān)閉腹壁。(2)若腹內(nèi)壓雖有所下降，但仍持續(xù)＞12mmHg，切口無法靠攏，而腹壁創(chuàng)面或腸管表面肉芽新鮮，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行中厚皮片植皮來“關(guān)閉”腹部傷口，形成計(jì)劃性腹壁疝;計(jì)劃性腹壁疝形成后6～9個(gè)月，腹壁切口處肉芽組織與腹腔內(nèi)臟間形成可分開的界面，則進(jìn)行確定性腹壁重建。

本組病例中18例在14d內(nèi)經(jīng)確定性縫合腹壁重建，4例經(jīng)中厚皮片植皮形成計(jì)劃性腹疝，6～9個(gè)月后再進(jìn)行確定性腹壁重建。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1 UBP值

術(shù)前患者UBP值均≥20mmHg，其中20～25mmHg者10例，26～30mmHg者7例，＞30mmHg者5例。22例手術(shù)患者術(shù)前UBP值為(27.8±4.2)mmHg，術(shù)后24～48h UBP值為(16.5±3.8)mmHg，術(shù)后24～48h平均UBP值下降(12.0±1.5)mmHg。手術(shù)前后UBP值間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2 治療結(jié)果

本組患者均有明顯腹脹伴腹壁緊張度增加、圓腹征(腹腔前后徑/橫徑≥0.8)、呼吸困難伴氣道壓力升高、心率加快(≥120次/min)、伴少尿或無尿、出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥等。術(shù)后膀胱壓及氣道壓明顯下降，其他癥狀亦顯著緩解。22例救治成功16例(成功率72.73%);死亡6例(27.27%)，4例死于多器官功能衰竭(MODS)，1例死于嚴(yán)重顱腦損傷所致腦疝，1例吸毒、結(jié)腸脾曲刀刺傷術(shù)后轉(zhuǎn)入患者放棄治療。

討 論

盡管近年創(chuàng)傷外科醫(yī)師對創(chuàng)傷后ACS已經(jīng)給予高度重視，但因?yàn)閯?chuàng)傷后ACS的發(fā)生、發(fā)展仍然具有相當(dāng)?shù)碾[匿性，常被創(chuàng)傷本身或其他表面征象所掩蓋，所以掌握有關(guān)IAH和ACS的相關(guān)知識對提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的治療效果有著非常重要的意義。

創(chuàng)傷后ACS的危險(xiǎn)因素包括嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、失血性休克、大量液體復(fù)蘇等。ACS的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要與血管滲漏、缺血再灌注損傷、血管活性物質(zhì)釋放以及氧自由基等綜合因素有關(guān)，這些因素導(dǎo)致臟器水腫、細(xì)胞外液大量增加。特別是在需要大量液體復(fù)蘇的患者，由于血管通透性增加以及內(nèi)臟器官水腫，常可發(fā)生IAH，進(jìn)而引起ACS。

目前針對創(chuàng)傷后ACS的治療比較一致的意見是及時(shí)行手術(shù)減壓［4－5］，IAVI也稱腹腔減壓術(shù)、敞腹術(shù)、損傷控制性剖腹術(shù)、暫時(shí)性腹腔關(guān)閉術(shù)或負(fù)壓封閉輔助腹部切口關(guān)閉術(shù)［6］，腹腔減壓術(shù)目的是降低腹內(nèi)壓。腸梗阻行腸減壓、造口術(shù)，或脾破裂大量出血行脾切除、腹腔積血清除，以及其他手術(shù)都可以達(dá)到減壓的目的，故可以認(rèn)為其范疇較IAVI更廣。

經(jīng)過近5年的臨床實(shí)踐，結(jié)合參考國外文獻(xiàn)［7－8］，我們首次提出的防治創(chuàng)傷后ACS的IAVI是指降低腹腔壓力為目的，以腹部切口負(fù)壓封閉(vacuum sealing drainage，VSD)輔助法為主擴(kuò)大腹腔容積的防治ACS的手術(shù)方式［9－11］，并進(jìn)一步確定了手術(shù)適應(yīng)證:(1)預(yù)防性應(yīng)用:指用于已經(jīng)發(fā)生腹內(nèi)高壓者，避免進(jìn)行性升高的腹內(nèi)壓導(dǎo)致ACS，也避免在ACS階段再行IAVI而導(dǎo)致腹腔器官缺血再灌注損傷［12］。(2)治療性應(yīng)用:指用于已經(jīng)發(fā)生ACS者，有效降低腹內(nèi)壓，恢復(fù)腹腔器官血液供應(yīng)，改善腹腔、胸腔器官功能。強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)術(shù)前監(jiān)測、臟器功能維護(hù)、盡早手術(shù)。規(guī)范了具體手術(shù)方法，包括首次手術(shù)術(shù)中操作要點(diǎn)、術(shù)后管理要點(diǎn)和二次手術(shù)確定性關(guān)腹技術(shù)要點(diǎn)(如前所述)。本組患者經(jīng)IAVI術(shù)后24～48h平均膀胱壓(UBP)值下降(12.0±1.5)mmHg，22例救治成功16例(成功率72.73%);死亡6例(27.27%)。

通過應(yīng)用IAVI，我們體會其防治創(chuàng)傷后ACS有眾多優(yōu)點(diǎn):(1)腹腔擴(kuò)容減壓效果確切;(2)利用高分子泡沫材料作為負(fù)壓引流管和創(chuàng)面間的中介，不受體位的限制，達(dá)到全創(chuàng)面引流，并使被引流物經(jīng)泡沫材料與引流管隔開，不易堵塞管腔，引流通暢;(3)生物透性膜封閉，使創(chuàng)面與外界隔開，構(gòu)成防止細(xì)菌入侵的屏障，有效地預(yù)防了常規(guī)換藥和引流導(dǎo)致的污染與院內(nèi)交叉感染，并能持續(xù)保持高負(fù)壓狀態(tài);(4)引流區(qū)的滲出物和壞死組織被及時(shí)清除，使引流區(qū)內(nèi)達(dá)“零聚積”，創(chuàng)面很快獲得清潔的環(huán)境，減少創(chuàng)面細(xì)菌的數(shù)量，防止感染擴(kuò)散和毒素吸收，有效預(yù)防了毒素重吸收對人體的“二次打擊”;(5)一次性封閉引流可以保持有效引流5～15d，不需每天換藥，減輕了病人的痛苦和醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)量，也減輕了因多次換藥造成的材料的消耗。

雖然普遍認(rèn)為VSD技術(shù)是一種安全、可靠的治療方法［13］，IAVI首次手術(shù)、Ⅱ期手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，與VSD簡易關(guān)腹可能有關(guān)，也可能無關(guān)。應(yīng)嚴(yán)密觀察，積極防治，避免產(chǎn)生嚴(yán)重后果。IAVI也并不是完全沒有風(fēng)險(xiǎn)的，特別是在低血容量的患者。減壓擴(kuò)容可以導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)變得不穩(wěn)定。腹內(nèi)壓降低將增加肺順應(yīng)性，因此若維持之前的每分鐘通氣量，可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。由于任何的再灌注損傷，有毒代謝物對機(jī)體的損傷是系統(tǒng)性的，并可促使心臟事件的發(fā)生。如果凝血功能紊亂在減壓前得不到扭轉(zhuǎn)，出血也很常見。因此，術(shù)前和術(shù)后均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，維護(hù)好各臟器功能。

總之，通過IAVI手術(shù)清除、引流腹腔內(nèi)積血和滲出;并應(yīng)用各種方法暫時(shí)關(guān)閉腹部切口，保護(hù)腹內(nèi)臟器，便于再次探查手術(shù);避免污染，減少腹腔滲出，防止體液和體熱丟失;降低腹腔內(nèi)壓力，改善心肺功能;逆轉(zhuǎn)組織水腫并幫助皮膚和筋膜靠攏，維持一定的腹壁筋膜層張力，避免過度回縮，利于后期關(guān)閉筋膜和腹壁，為最終最佳化關(guān)閉腹部奠定基礎(chǔ)［7，14］。因此IAVI對于防治創(chuàng)傷后ACS的效果顯著。

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