以不穩(wěn)定骨盆骨折為主的嚴(yán)重多發(fā)傷的救治

邱美光，張旭鳴，林世水，林 昊，施愛平

骨盆骨折一直被認(rèn)為是除顱腦與胸部損傷外由創(chuàng)傷致死的三大原因之一，其骨盆不穩(wěn)定骨折的死亡率呈現(xiàn)為高發(fā)態(tài)勢。近年來隨著社會發(fā)展，交通事故、高處墜落、重物壓砸傷等高能量所致的不穩(wěn)定骨盆骨折有逐漸增加的趨勢，由于該類傷員傷情兇險、出血量大、合并傷多、死亡和傷殘率高［1－2］，以致如何正確處理骨盆性損傷成為創(chuàng)傷骨科所面臨的一個難點(diǎn)。我們結(jié)合文獻(xiàn)［3－4］將骨盆骨折為主的多發(fā)傷定義為以骨盆骨折為主、其簡明損傷定級(AIS)≥4分、損傷嚴(yán)重度評分(ISS 2005)≥17分的嚴(yán)重多發(fā)性損傷。我科自2006年1月～2010年12月采用損害控制外科理論救治36不穩(wěn)定骨盆骨折為主的嚴(yán)重多發(fā)傷取得較好的臨床效果，報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組36例，男性27例，女性9例;年齡16～64歲，平均37.6歲。致傷原因:道路交通傷16例，墜落傷12例，重物塌方壓傷8例。閉合性損傷28例，開放性損傷8例。依據(jù)Tile骨盆骨折分型:B1型7例，B2型5例，B3型4例;C1型8例，C2型7例;C3型5例。ISS評分17～41分，平均26.5分。合并傷:36例均有失血性休克表現(xiàn)，顱腦損傷7例，胸部損傷9例，腹內(nèi)臟器損傷10例，泌尿道損傷4例，直腸及肛門損傷3例，脊柱骨折并脊髓損傷6例，骶叢損傷2例，四肢骨折12例。

2 治療

嚴(yán)重多發(fā)傷的損害控制手術(shù)包括3個階段:第1階段為搶救生命、控制出血和不穩(wěn)定骨折的早期臨時固定;第2階段為ICU的復(fù)蘇和全身生理狀態(tài)的調(diào)整;第3階段是病人情況允許時最終的確定性手術(shù)。

2.1 第1階段 抗休克:入院后立即建立多條靜脈通道，采用雙側(cè)頭靜脈或雙側(cè)鎖骨下靜脈，快速輸血、輸液擴(kuò)容維持生命體征平穩(wěn)。創(chuàng)面包扎止血、盡快完成X線片、CT及相關(guān)輔助檢查;對失血多、休克不能控制的36例均行骨盆外固定支架外固定，其中8例同時行填塞處理、6例一側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)、3例兩側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞、1例行一側(cè)行髂內(nèi)動脈結(jié)扎;對危及生命或需急診處理的合并損傷進(jìn)行處置如下:合并顱腦損傷4例行去骨瓣減壓;胸部損傷6例血?dú)庑匦行厍婚]式引流術(shù);腹內(nèi)臟器損傷3例行剖腹探查術(shù)，1例行腸切除吻合、1例Ⅰ期乙狀結(jié)腸造口;泌尿道損傷2例行尿道會師術(shù);直腸及肛門損傷2例行修補(bǔ)術(shù);四肢骨折12例行外固定支架固定術(shù)或石膏托固定;脊柱骨折3例頸椎行顱骨牽引固定，2例胸腰椎行支具固定，其中1例神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重者行椎板切開減壓。

2.2 第2階段 本組全部病例均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)治療，根據(jù)病情重點(diǎn)糾正失代償損傷所導(dǎo)致的一系列生理功能紊亂和代謝功能失調(diào)。包括糾正凝血障礙、低溫及酸中毒，解除通氣障礙并作必要的呼吸支持等措施。

2.3 第3階段 動態(tài)監(jiān)測相關(guān)生理檢測指標(biāo)，生理狀況相對平穩(wěn)后行手術(shù)治療。爭取在進(jìn)入ICU后5～10d行確定性手術(shù)。依據(jù)不同骨折類型采用髂腹股溝入路顯露髂骨和恥骨上支，復(fù)位后分別用重建鋼板螺釘固定髂骨和恥骨上支骨折;對合并骶髂關(guān)節(jié)位的患者，采用髂腹股溝入路同時顯露骶髂關(guān)節(jié)和恥骨上支，復(fù)位后分別用重建鋼板螺釘內(nèi)固定恥骨上骨折與脫位的骶髂關(guān)節(jié)，或者給予后路首先復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)應(yīng)用骶髂螺釘固定，復(fù)位后再根據(jù)術(shù)中透視情況給予同、對側(cè)恥骨支做相應(yīng)的處理。本組25例生命體征平穩(wěn)后Ⅱ期采用上述內(nèi)固定方法治療，9例以外固定支架作為終極治療。

結(jié) 果

本組病例中，死亡2例，其中1例于術(shù)后24h內(nèi)因失血性休克而死亡，1例于術(shù)后7d死于多器官功能衰竭(MOF);術(shù)后并發(fā)癥包括:2例多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑夭l(fā)急性呼吸窘迫綜合征，經(jīng)ICU使用呼吸機(jī)輔助通氣治療后治愈;2例發(fā)生骨盆外支架釘?shù)栏腥?，?jīng)過積極換藥抗炎治療后，感染治愈。32例獲得隨訪9～34個月，平均17.6個月;2例未隨訪。1例合并胸腰椎骨折發(fā)生截癱，3例遠(yuǎn)期出現(xiàn)跛行、行走痛。根據(jù)Matta［5］評定標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu):術(shù)后骨盆X線平片測量骨折分離移位距離＜4mm;良:術(shù)后骨盆X線平片測量骨折分離移位距離4～10mm;可:術(shù)后骨折X線平片測量骨折分離移位距離10～20mm。本組優(yōu)19例，良10例，可3例;優(yōu)良率90.6%。

討 論

不穩(wěn)定骨盆骨折為主的嚴(yán)重多發(fā)傷患者傷情重，常伴有大量出血，多數(shù)與身體其它部位損傷合并存在。當(dāng)病人送到急診時其生理功能幾乎耗竭，由于存在嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂，創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)失控等造成“死亡三聯(lián)征”包括［6］:體溫不升、凝血機(jī)制紊亂、代謝性酸中毒，三者互為因果，惡性循環(huán)，臨床治療上很難一步完成其全部治療。如果對這類病人的生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴(yán)重性缺乏充分認(rèn)識，進(jìn)行Ⅰ期確定性手術(shù)，無疑給患者殘存的生理潛能“雪上加霜”;即使沒有發(fā)生術(shù)中死亡，最終患者仍將死于術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和MOF。如何正確處理不穩(wěn)定骨盆骨折為主損傷成為創(chuàng)傷骨科所面臨的一個難點(diǎn)。近年來，隨著損害控制手術(shù)(damage control operation，DCO)的不斷進(jìn)展，DCO逐漸拓展到骨科領(lǐng)域，特別是在搶救骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷方面［4］，即通過簡單有效的外科操作控制致命性的活動性大出血后;再通過ICU復(fù)蘇終止死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán);恢復(fù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激儲備，Ⅱ期確定性的手術(shù)治療。

骨盆骨折高死亡率主要由于不穩(wěn)定性骨盆骨折引發(fā)大出血和嚴(yán)重休克，及時有效地控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要環(huán)節(jié)［7］。有報道骨盆骨折死亡病例中57%死于不可控制的出血［8］。目前控制大出血的方法有如下措施:(1)骨盆填塞術(shù);(2)早期外固定支架固定骨盆;(3)一側(cè)或兩側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù);(4)血管造影栓塞術(shù)。骨盆填塞的手術(shù)目標(biāo)是能在短時間內(nèi)有效控制出血，在創(chuàng)傷早期抑制“第一次打擊”，維持生命體征，填塞術(shù)通過盆腔內(nèi)部的直接加壓，同時配合外固定支架固定骨盆環(huán)的作用，起到壓迫止血的目的，加強(qiáng)“自填塞效應(yīng)”。早期臨時性的使用外固定支架能在短時間內(nèi)固定骨盆環(huán)，使骨盆骨折相對穩(wěn)定，使骨折面滲血減少，也使盆腔容積減小，達(dá)到控制出血的目的。本組36例均行骨盆外固定支架外固定，有23例在行其他部位手術(shù)的同時進(jìn)行，有13例在重癥監(jiān)護(hù)病房或普通病房內(nèi)進(jìn)行，平均用時26min，8例同時行填塞處理，達(dá)到很好的止血及止痛作用，休克得到及時的糾正，說明早期外固定架固定及填塞骨盆對于控制大出血有重要意義。血管造影提示有大血管破裂者，及時予以行栓塞術(shù)或切開后腹膜行一側(cè)或兩側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，從而快速有效地控制出血。本組有6例行一側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)，3例兩側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞止血效果顯著;1例行一側(cè)行髂內(nèi)動脈結(jié)扎;經(jīng)過上述措施的處理，使血流動力學(xué)得到穩(wěn)定，有利于休克的糾正。同時，我們認(rèn)為合并有顱腦、胸腹部、脊柱及四肢的損傷，有很多損傷與骨盆骨折出血一樣威脅著患者生命，對于此類傷員需由多科醫(yī)師協(xié)同處理治療。共同討論確定傷員全身情況、合并損傷的嚴(yán)重程度及總體治療方案，共同進(jìn)行需優(yōu)先進(jìn)行的手術(shù)。本組對合并傷及時做了手術(shù)處理，提高了搶救成功率。

進(jìn)一步復(fù)蘇治療，大出血得到有效控制，本組36例均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，復(fù)蘇的重點(diǎn)為糾正凝血障礙、低溫、酸中毒;同時注意該類患者一旦發(fā)生低氧血癥，可能會加重創(chuàng)傷本身所導(dǎo)致的組織器官損傷，還與休克一起加速其他器官繼發(fā)損傷的發(fā)生與發(fā)展，因此需要加強(qiáng)呼吸監(jiān)測，必要時機(jī)械呼吸支持。本組2例因多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑夭l(fā)急性呼吸窘迫綜合征，經(jīng)ICU使用呼吸機(jī)輔助通氣治療后治愈。王子明等［9］認(rèn)為復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn):(1)血流動力學(xué)穩(wěn)定;(2)無低氧血癥及高碳酸血癥;(3)乳酸＜2mmol/L;(4)凝血正常;(5)體溫正常;(6)尿量＞1ml/(kg·h)。本組34例的凝血障礙、低溫、酸中毒均在重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)得到了有效糾正，為下一步手術(shù)創(chuàng)造了良好的生理條件。死亡2例，其中1例術(shù)后24h內(nèi)因失血性休克無法糾正而死亡，1例于術(shù)后7d死于多器官功能衰竭。

對于必要的確定性骨折內(nèi)固定手術(shù)時機(jī)、外固定向內(nèi)固定過渡，以及應(yīng)用控制性手術(shù)對預(yù)后有何影響等問題，目前仍存有爭議［10］。Pape等［11］進(jìn)行一項前瞻性研究表面將正式確定性骨折手術(shù)推遲到4d后在降低全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率及具有明顯優(yōu)勢。因為Ⅱ期手術(shù)作為第2次打擊，時機(jī)選擇不當(dāng)可以導(dǎo)致病情惡化。傷后早期手術(shù)內(nèi)固定不穩(wěn)定型骨盆環(huán)骨折有減少并發(fā)癥、縮短康復(fù)期和提高存活率的效果，損傷后5～10d為免疫觀察期，可以比較安全地按計劃進(jìn)行骨盆的重建手術(shù);損傷后10～21d為免疫抑制期，一般不主張進(jìn)行手術(shù)治療;損傷后3周為恢復(fù)期，可進(jìn)行Ⅱ期重建手術(shù)。但傷后3周骨折端已有較多纖維連結(jié)及瘢痕增生，不能很好行骨折的復(fù)位及固定。作者認(rèn)為:時間只是決定因素之一，更重要的是患者的病理生理狀態(tài);確定性手術(shù)的必備條件為低溫狀態(tài)糾正、凝血功能恢復(fù)正常。本組25例待患者生命體征平穩(wěn)后Ⅱ期采用前路、后路或同時切開復(fù)位內(nèi)固定方法治療;傷后至手術(shù)時間為5～10d，平均6.5d。

總之，在以不穩(wěn)定骨盆骨折為主的多發(fā)傷治療中，應(yīng)用DCS理念，盡早控制不穩(wěn)定骨盆骨折出血，?？漆t(yī)生與專職重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)生的緊密合作，密切觀察分析病情，協(xié)同救治合并損傷及并發(fā)癥，減輕重要臟器缺血、缺氧損害，維護(hù)其功能，術(shù)后復(fù)位和固定有明顯移位的不穩(wěn)定型骨盆環(huán)骨折;該技術(shù)提高了此類創(chuàng)傷患者的救治成功率，挽救了眾多患者的生命，越來越顯示出其前所未有的優(yōu)越性。

［1］Starr AJ，Walter JC，Hsrris RW，et al.Percutaneous screw fixation of fracture dislocations of the sacroiliac joint［J］.J Orthop Trauma，2002，16(2):116.

［2］裴國獻(xiàn).骨盆骨折的診療進(jìn)展［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2001，3(2):81－84.

［3］王愛民，蘭秀夫.進(jìn)一步提高嚴(yán)重多發(fā)性骨折的救治水平［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(6):481－483.

［4］張旭鳴，邱美光，林世水，等.骨關(guān)節(jié)型嚴(yán)重多發(fā)傷的救治［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27(5):396－398.

［5］Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results inpatients managed operatively within three weeks after injury［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1996，78(11):1632－1645.

［6］Mikhali J.The trauma triad of death:hypothermia，acidosis and coagulopathy［J］.ACCN Clin Issues，1999，10(1):85－94.

［7］魏大成，諶勇，胡建忠.嚴(yán)重多發(fā)傷骨盆環(huán)不穩(wěn)定骨折的損害控制治療［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(3):231－233.

［8］Garbuglia A，Bossi E，Ronzani C，et al.Severe pelvic injuries indications and techniques of skeletal fixation［J］.Chir Ital，1998，50(5－6):612.

［9］王子明，羅小波，杜全印，等.骨盆型嚴(yán)重多發(fā)傷失血性休克的限制性容量復(fù)蘇［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(1):32－34.

［10］Holcomb JB，Jenkins D，Rhee P，et al.Damage control resuscitation:directly addressing the early coagulopathy of trauma［J］.J Trauma，2007，62(2):307－310.

［11］Pape HC，Hildebrand F，Pertschy S，et al.Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients from early total care to damage control orthopedic surgery［J］.J Trauma，2002，53(3):452－462.