全身麻醉術(shù)后低氧血癥的觀察及護(hù)理

文庭亮，王 璉

黃 忠，吳中陽 （長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院PACU，湖北 荊州434000）

低氧血癥是指患者動脈血氧分壓＜11.3kPa，直觀上血氧飽和度低于90%，是全麻術(shù)后最常見的并發(fā)癥。我院麻醉恢復(fù)室 （PACU）自2006年9月建科至2012年12月收入全麻術(shù)后病人24200例，發(fā)生低氧血癥111例，經(jīng)過處理后無1例死亡?，F(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報道如下。

1 預(yù)防低氧血癥的條件措施

1.1 PACU房間的設(shè)施準(zhǔn)備

PACU房間的空間要寬敞明亮，有利于集中監(jiān)護(hù)，以減少護(hù)理人員觀察不便和及時發(fā)現(xiàn)異常。房間應(yīng)配制齊全的監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備、急救用物和藥物，帶有護(hù)欄的床、心電監(jiān)護(hù)儀、中央供氧、中央吸痰裝置、人工呼吸氣囊、呼吸機(jī)、除顫儀器，急救車 （車內(nèi)應(yīng)備有插管盤1套）。

1.2 搶救物品及藥品準(zhǔn)備

成人及小兒喉鏡應(yīng)每天檢查其燈光，各型號氣管導(dǎo)管應(yīng)齊全?？谘释獾篮捅茄使艽笮∫?guī)格應(yīng)齊全充足。急救藥物應(yīng)齊全，拮抗藥新斯的明阿托品、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥、升壓降壓藥物、抗心律失常藥，抗嘔吐藥和升壓補(bǔ)液藥聚明膠肽等。每天要保證吸氧面罩、吸痰管、注射器、電極片等一些常規(guī)用物的充足，一定要每天檢查儀器性能，并保證氧源，應(yīng)有備用氧氣瓶和吸痰器。

2 低氧血癥的護(hù)理和觀察

2.1 接術(shù)后病人的順序及速度和觀察要點(diǎn)

接病人的順序和速度非常重要。我們有多例患者入PACU時已發(fā)生低氧血癥，這與過早拔管但患者的呼吸沒有完全恢復(fù)或者麻醉藥的殘留作用有關(guān)。病人在拔管時患者受疼痛或者是麻醉師的強(qiáng)烈呼叫刺激下呼吸會存在，可以維持SpO2，導(dǎo)致早拔管，待痛感和導(dǎo)管不適消失后患者舒適時會“遺忘”呼吸，導(dǎo)致低氧血癥。這就要求麻醉師在轉(zhuǎn)運(yùn)術(shù)后患者途中注意患者的呼吸，很有必要在途中應(yīng)用小型手指血氧飽和度監(jiān)測儀監(jiān)測血氧飽和度。當(dāng)然醫(yī)院條件和人員素質(zhì)不同，這就更要求PACU護(hù)理人員在接病人時要注意順序。當(dāng)全麻術(shù)后患者一進(jìn)入PACU，護(hù)士應(yīng)該立即迅速調(diào)節(jié)好氧流量4L／min迎接患者，呼叫患者醒醒，并查看患者是否睜眼，是否有意識存在，嘴唇是否紅潤，同時戴上吸氧面罩，這一過程應(yīng)該迅速完成，接上血氧飽和度夾子觀察血氧飽和度，再接心電圖，袖帶測血壓。最后接各管道是否通暢。并向麻醉師詢問做的是何手術(shù)，病人既往異常史，術(shù)中是否順利，患者是否為困難插管，術(shù)后是否拮抗，恢復(fù)期有何特別注意事項(xiàng)等等，待患者生命體征平穩(wěn)后簽字方可讓麻醉師離開。有異常情況時應(yīng)配合麻醉師積極處理并同時通知PACU醫(yī)生。

2.2 動態(tài)觀察生命體征及血氧飽和度

患者入PACU后，應(yīng)動態(tài)觀察生命體征，尤其是呼吸和血氧飽和度，并按照恢復(fù)室患者評分標(biāo)準(zhǔn)為出、入室評分 （主要針對清醒度、循環(huán)、呼吸、肌力、膚色），之后視病情記錄監(jiān)測內(nèi)容，每15min評估記錄1次［1］。值得提醒的是血氧飽和度和動脈血氧分壓曲線不成正比，任何一項(xiàng)有異常應(yīng)立即處理。

2.3 加強(qiáng)呼吸的觀察及保持氣道的通暢

呼吸支持是保證術(shù)后循環(huán)功能穩(wěn)定的前提［2］。行心電監(jiān)護(hù)，觀察患者呼吸的次數(shù)和幅度。保持呼吸道通暢，必要時行吸痰，有舌后墜的患者置入口咽通氣道。

2.4 低氧血癥的及時對癥處理

術(shù)后持續(xù)的發(fā)作性低氧血癥可能是發(fā)生心腦功能障礙的重要外科危險因素，意識障礙和譫妄可能與動脈血氧不充分有關(guān)。臨床資料表明，術(shù)后30min低氧血癥與昏迷之間存在一定的聯(lián)系，還可能導(dǎo)致心肌缺血和心律失常［3］。若處理及時，可以避免后遺癥，如果患者低氧血癥時間過久，大腦缺氧超過6min就不可逆轉(zhuǎn)的缺氧性腦病，成為植物人的幾率相當(dāng)高。所以要及時發(fā)現(xiàn)患者是否缺氧，當(dāng)患者一推入PACU時，要做到眼疾手快，當(dāng)看到患者毫無反應(yīng)、嘴唇紫紺時，應(yīng)立刻托頜加壓面罩給氧，同時呼叫麻醉師和醫(yī)生，立即觀察血氧飽和度和呼吸，準(zhǔn)確判斷患者是何原因引起的低氧血癥。如患者是因?yàn)楹粑o力的情況可以給予肌松拮抗劑新斯的明拮抗，觀察心律，必要時給予阿托品。用藥后呼吸依然不能維持，考慮行氣管插管，予以呼吸肌輔助呼吸。有的患者是發(fā)生了氣道梗阻，口腔手術(shù)后患者可因出血引起氣道阻塞，應(yīng)及時給予吸痰，保持氣道通暢；有的患者是因?yàn)樯嗪髩嬜枞粑?，可伴有明顯的鼾聲，可置入口咽通氣道，或者是鼻咽管；最危險的氣道梗阻是氣道痙攣，氧氣給不進(jìn)去，必要時給予肌松劑后加壓面罩給氧；有的是因?yàn)榛颊叻尾壳闆r不好，因?yàn)榉螝饽[等肺的順應(yīng)性差；還有的是因?yàn)榍荤R手術(shù)、皮下氣腫、膈肌上抬等導(dǎo)致低氧血癥?？梢愿淖兓颊唧w位，搖高床頭，改善呼吸。不管是何種原因引起的低氧血癥，只要經(jīng)過處理后并及時氧療，血氧飽和度能維持在93%以上，經(jīng)過一段時間后麻醉藥的消失，患者意識會逐漸清楚，呼吸強(qiáng)有力，血氧飽和度會越來越好，低氧血癥會消失。

2.5 氣管插管拔管指征

嚴(yán)格掌握氣管拔管的指征，是減少低氧血癥的關(guān)鍵之一。拔管指征：①患者神志完全清醒。②能按指令睜眼抬頭離開床頭保持3～5s。③四肢肌張力完全恢復(fù)，雙手能緊握護(hù)理人員的手，雙腳抬高等。④同時生命體征平穩(wěn)，“T”管吸氧下氧飽和度在98%～100%［4］?；颊吆粑鹊纳顪\和次數(shù)也有要求，患者每次呼出的潮氣量應(yīng)＞500ml，每分鐘在12次以上，且無大出血等即可考慮拔出氣管拔管。過早的拔出氣管導(dǎo)管，肌力未恢復(fù)，呼吸無力會導(dǎo)致低氧血癥。

2.6 拔氣管插管后低氧血癥的處理

拔出氣管插管后發(fā)生低氧血癥，應(yīng)立即行面罩加壓給氧，人工呼吸囊輔助呼吸，同時動態(tài)觀察血氧飽和度，查找誘因的同時報告醫(yī)生。若通過處理患者血氧飽和度一時得不到改善，也應(yīng)立即通知麻醉醫(yī)生準(zhǔn)備行2次插管的搶救。其它護(hù)士迅速準(zhǔn)備好呼吸機(jī)，也可以用呼吸機(jī)加壓給氧。必要時查動脈氧分壓判斷缺氧情況。若患者由于哮喘、喉頭水腫或者肺功能不好，自主呼吸強(qiáng)，而血氧飽和度在89%左右可以取半臥位，行地塞米松霧化面罩給氧，必要時加用鼻塞給氧，同時應(yīng)用抗哮喘藥物。保持呼吸道通暢，吸盡呼吸道及口腔內(nèi)分泌物及痰。

3 轉(zhuǎn)運(yùn)前及轉(zhuǎn)運(yùn)途中對患者意識呼吸的監(jiān)護(hù)

3.1 患者轉(zhuǎn)出PACU基本條件

嚴(yán)格判斷患者是否能轉(zhuǎn)出PACU，可以杜絕患者在回病房途中和病房內(nèi)發(fā)生低氧血癥?；颊弑仨氃谝庾R清楚，握手有力，能抬頭超過5s并在有心電監(jiān)測的情況下，脫氧15min，生命體征平穩(wěn)，呼吸頻率大于12次，潮氣量大于500ml，無心電異常、煩躁、出血或者嘔吐等其他不適，即可轉(zhuǎn)出PACU。一般患者PACU恢復(fù)時間在1～2h，對于在術(shù)中發(fā)生病情變化經(jīng)過搶救的患者適當(dāng)延長恢復(fù)時間。

3.2 在轉(zhuǎn)運(yùn)途中對患者的意識呼吸的監(jiān)護(hù)

患者出PACU時，應(yīng)攜帶人工呼吸氣囊于床頭，護(hù)士應(yīng)在患者床頭運(yùn)送病人，在途中可以呼叫患者睜眼、深吸氣，持續(xù)觀察患者意識狀態(tài)情況，在有條件的醫(yī)院，患者可以佩戴手機(jī)式的血氧飽和度儀，血氧飽和度是反映患者是否缺氧最直觀的指標(biāo)，這樣可以保證患者在電梯及路途中的安全。

4 討 論

低氧血癥的發(fā)生機(jī)制大多數(shù)是由于手術(shù)創(chuàng)傷、失血、麻醉作用等復(fù)雜因素造成患者呼吸運(yùn)動受限，表現(xiàn)為淺而快的呼吸或者呼吸慢甚至消失，這種低效率的呼吸造成患者潮氣量減少，加上患者術(shù)后疼痛、寒戰(zhàn)、心跳加快均使耗氧量增加造成低氧血癥。低氧血癥和動脈血氧分壓的曲線不成正比，血PO2是缺氧的敏感指標(biāo)。一般血氧分壓小于8.0kPa（60mmHg），在臨床上已為有意義的低氧血癥。因此術(shù)后患者應(yīng)及時氧療，避免低氧血癥的發(fā)生。延長氧療及恢復(fù)時間有利于減少低氧血癥的發(fā)生，隨著時間的延長，麻醉藥和肌松劑的消失能使患者意識更清楚，呼吸更有力，加強(qiáng)了患者自身的保護(hù)功能。對于全麻術(shù)后病人，只要我們加強(qiáng)責(zé)任心，預(yù)防措施到位，及早氧療，嚴(yán)密觀察呼吸及血氧飽和度，加強(qiáng)氣道管理，延長氧療及恢復(fù)時間就能充分的減少低氧血癥。及早發(fā)現(xiàn)低氧血癥并積極對癥處理完全可以杜絕低氧血癥。

［1］鄭文美，鐘香琴，黃美麗 .麻醉恢復(fù)室全麻術(shù)后病人發(fā)生低氧血癥的護(hù)理71例 ［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（5）：27.

［2］汪曾煒，劉維永，張寶仁 .心臟外科 ［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：179－181.

［3］李秀芹 .術(shù)后低氧血癥的預(yù)防及護(hù)理 ［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2009，6（17）：79.

［4］李冬青 .全身麻醉術(shù)后低氧血癥患者的護(hù)理 ［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2007，28（18）：110.