文庭亮,王 璉
黃 忠,吳中陽 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院PACU,湖北 荊州434000)
低氧血癥是指患者動脈血氧分壓<11.3kPa,直觀上血氧飽和度低于90%,是全麻術(shù)后最常見的并發(fā)癥。我院麻醉恢復(fù)室 (PACU)自2006年9月建科至2012年12月收入全麻術(shù)后病人24200例,發(fā)生低氧血癥111例,經(jīng)過處理后無1例死亡?,F(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報道如下。
PACU房間的空間要寬敞明亮,有利于集中監(jiān)護(hù),以減少護(hù)理人員觀察不便和及時發(fā)現(xiàn)異常。房間應(yīng)配制齊全的監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備、急救用物和藥物,帶有護(hù)欄的床、心電監(jiān)護(hù)儀、中央供氧、中央吸痰裝置、人工呼吸氣囊、呼吸機(jī)、除顫儀器,急救車 (車內(nèi)應(yīng)備有插管盤1套)。
成人及小兒喉鏡應(yīng)每天檢查其燈光,各型號氣管導(dǎo)管應(yīng)齊全??谘释獾篮捅茄使艽笮∫?guī)格應(yīng)齊全充足。急救藥物應(yīng)齊全,拮抗藥新斯的明阿托品、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥、升壓降壓藥物、抗心律失常藥,抗嘔吐藥和升壓補(bǔ)液藥聚明膠肽等。每天要保證吸氧面罩、吸痰管、注射器、電極片等一些常規(guī)用物的充足,一定要每天檢查儀器性能,并保證氧源,應(yīng)有備用氧氣瓶和吸痰器。
接病人的順序和速度非常重要。我們有多例患者入PACU時已發(fā)生低氧血癥,這與過早拔管但患者的呼吸沒有完全恢復(fù)或者麻醉藥的殘留作用有關(guān)。病人在拔管時患者受疼痛或者是麻醉師的強(qiáng)烈呼叫刺激下呼吸會存在,可以維持SpO2,導(dǎo)致早拔管,待痛感和導(dǎo)管不適消失后患者舒適時會“遺忘”呼吸,導(dǎo)致低氧血癥。這就要求麻醉師在轉(zhuǎn)運(yùn)術(shù)后患者途中注意患者的呼吸,很有必要在途中應(yīng)用小型手指血氧飽和度監(jiān)測儀監(jiān)測血氧飽和度。當(dāng)然醫(yī)院條件和人員素質(zhì)不同,這就更要求PACU護(hù)理人員在接病人時要注意順序。當(dāng)全麻術(shù)后患者一進(jìn)入PACU,護(hù)士應(yīng)該立即迅速調(diào)節(jié)好氧流量4L/min迎接患者,呼叫患者醒醒,并查看患者是否睜眼,是否有意識存在,嘴唇是否紅潤,同時戴上吸氧面罩,這一過程應(yīng)該迅速完成,接上血氧飽和度夾子觀察血氧飽和度,再接心電圖,袖帶測血壓。最后接各管道是否通暢。并向麻醉師詢問做的是何手術(shù),病人既往異常史,術(shù)中是否順利,患者是否為困難插管,術(shù)后是否拮抗,恢復(fù)期有何特別注意事項(xiàng)等等,待患者生命體征平穩(wěn)后簽字方可讓麻醉師離開。有異常情況時應(yīng)配合麻醉師積極處理并同時通知PACU醫(yī)生。
患者入PACU后,應(yīng)動態(tài)觀察生命體征,尤其是呼吸和血氧飽和度,并按照恢復(fù)室患者評分標(biāo)準(zhǔn)為出、入室評分 (主要針對清醒度、循環(huán)、呼吸、肌力、膚色),之后視病情記錄監(jiān)測內(nèi)容,每15min評估記錄1次[1]。值得提醒的是血氧飽和度和動脈血氧分壓曲線不成正比,任何一項(xiàng)有異常應(yīng)立即處理。
呼吸支持是保證術(shù)后循環(huán)功能穩(wěn)定的前提[2]。行心電監(jiān)護(hù),觀察患者呼吸的次數(shù)和幅度。保持呼吸道通暢,必要時行吸痰,有舌后墜的患者置入口咽通氣道。
術(shù)后持續(xù)的發(fā)作性低氧血癥可能是發(fā)生心腦功能障礙的重要外科危險因素,意識障礙和譫妄可能與動脈血氧不充分有關(guān)。臨床資料表明,術(shù)后30min低氧血癥與昏迷之間存在一定的聯(lián)系,還可能導(dǎo)致心肌缺血和心律失常[3]。若處理及時,可以避免后遺癥,如果患者低氧血癥時間過久,大腦缺氧超過6min就不可逆轉(zhuǎn)的缺氧性腦病,成為植物人的幾率相當(dāng)高。所以要及時發(fā)現(xiàn)患者是否缺氧,當(dāng)患者一推入PACU時,要做到眼疾手快,當(dāng)看到患者毫無反應(yīng)、嘴唇紫紺時,應(yīng)立刻托頜加壓面罩給氧,同時呼叫麻醉師和醫(yī)生,立即觀察血氧飽和度和呼吸,準(zhǔn)確判斷患者是何原因引起的低氧血癥。如患者是因?yàn)楹粑o力的情況可以給予肌松拮抗劑新斯的明拮抗,觀察心律,必要時給予阿托品。用藥后呼吸依然不能維持,考慮行氣管插管,予以呼吸肌輔助呼吸。有的患者是發(fā)生了氣道梗阻,口腔手術(shù)后患者可因出血引起氣道阻塞,應(yīng)及時給予吸痰,保持氣道通暢;有的患者是因?yàn)樯嗪髩嬜枞粑?,可伴有明顯的鼾聲,可置入口咽通氣道,或者是鼻咽管;最危險的氣道梗阻是氣道痙攣,氧氣給不進(jìn)去,必要時給予肌松劑后加壓面罩給氧;有的是因?yàn)榛颊叻尾壳闆r不好,因?yàn)榉螝饽[等肺的順應(yīng)性差;還有的是因?yàn)榍荤R手術(shù)、皮下氣腫、膈肌上抬等導(dǎo)致低氧血癥??梢愿淖兓颊唧w位,搖高床頭,改善呼吸。不管是何種原因引起的低氧血癥,只要經(jīng)過處理后并及時氧療,血氧飽和度能維持在93%以上,經(jīng)過一段時間后麻醉藥的消失,患者意識會逐漸清楚,呼吸強(qiáng)有力,血氧飽和度會越來越好,低氧血癥會消失。
嚴(yán)格掌握氣管拔管的指征,是減少低氧血癥的關(guān)鍵之一。拔管指征:①患者神志完全清醒。②能按指令睜眼抬頭離開床頭保持3~5s。③四肢肌張力完全恢復(fù),雙手能緊握護(hù)理人員的手,雙腳抬高等。④同時生命體征平穩(wěn),“T”管吸氧下氧飽和度在98%~100%[4]?;颊吆粑鹊纳顪\和次數(shù)也有要求,患者每次呼出的潮氣量應(yīng)>500ml,每分鐘在12次以上,且無大出血等即可考慮拔出氣管拔管。過早的拔出氣管導(dǎo)管,肌力未恢復(fù),呼吸無力會導(dǎo)致低氧血癥。
拔出氣管插管后發(fā)生低氧血癥,應(yīng)立即行面罩加壓給氧,人工呼吸囊輔助呼吸,同時動態(tài)觀察血氧飽和度,查找誘因的同時報告醫(yī)生。若通過處理患者血氧飽和度一時得不到改善,也應(yīng)立即通知麻醉醫(yī)生準(zhǔn)備行2次插管的搶救。其它護(hù)士迅速準(zhǔn)備好呼吸機(jī),也可以用呼吸機(jī)加壓給氧。必要時查動脈氧分壓判斷缺氧情況。若患者由于哮喘、喉頭水腫或者肺功能不好,自主呼吸強(qiáng),而血氧飽和度在89%左右可以取半臥位,行地塞米松霧化面罩給氧,必要時加用鼻塞給氧,同時應(yīng)用抗哮喘藥物。保持呼吸道通暢,吸盡呼吸道及口腔內(nèi)分泌物及痰。
嚴(yán)格判斷患者是否能轉(zhuǎn)出PACU,可以杜絕患者在回病房途中和病房內(nèi)發(fā)生低氧血癥?;颊弑仨氃谝庾R清楚,握手有力,能抬頭超過5s并在有心電監(jiān)測的情況下,脫氧15min,生命體征平穩(wěn),呼吸頻率大于12次,潮氣量大于500ml,無心電異常、煩躁、出血或者嘔吐等其他不適,即可轉(zhuǎn)出PACU。一般患者PACU恢復(fù)時間在1~2h,對于在術(shù)中發(fā)生病情變化經(jīng)過搶救的患者適當(dāng)延長恢復(fù)時間。
患者出PACU時,應(yīng)攜帶人工呼吸氣囊于床頭,護(hù)士應(yīng)在患者床頭運(yùn)送病人,在途中可以呼叫患者睜眼、深吸氣,持續(xù)觀察患者意識狀態(tài)情況,在有條件的醫(yī)院,患者可以佩戴手機(jī)式的血氧飽和度儀,血氧飽和度是反映患者是否缺氧最直觀的指標(biāo),這樣可以保證患者在電梯及路途中的安全。
低氧血癥的發(fā)生機(jī)制大多數(shù)是由于手術(shù)創(chuàng)傷、失血、麻醉作用等復(fù)雜因素造成患者呼吸運(yùn)動受限,表現(xiàn)為淺而快的呼吸或者呼吸慢甚至消失,這種低效率的呼吸造成患者潮氣量減少,加上患者術(shù)后疼痛、寒戰(zhàn)、心跳加快均使耗氧量增加造成低氧血癥。低氧血癥和動脈血氧分壓的曲線不成正比,血PO2是缺氧的敏感指標(biāo)。一般血氧分壓小于8.0kPa(60mmHg),在臨床上已為有意義的低氧血癥。因此術(shù)后患者應(yīng)及時氧療,避免低氧血癥的發(fā)生。延長氧療及恢復(fù)時間有利于減少低氧血癥的發(fā)生,隨著時間的延長,麻醉藥和肌松劑的消失能使患者意識更清楚,呼吸更有力,加強(qiáng)了患者自身的保護(hù)功能。對于全麻術(shù)后病人,只要我們加強(qiáng)責(zé)任心,預(yù)防措施到位,及早氧療,嚴(yán)密觀察呼吸及血氧飽和度,加強(qiáng)氣道管理,延長氧療及恢復(fù)時間就能充分的減少低氧血癥。及早發(fā)現(xiàn)低氧血癥并積極對癥處理完全可以杜絕低氧血癥。
[1]鄭文美,鐘香琴,黃美麗 .麻醉恢復(fù)室全麻術(shù)后病人發(fā)生低氧血癥的護(hù)理71例 [J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(5):27.
[2]汪曾煒,劉維永,張寶仁 .心臟外科 [M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:179-181.
[3]李秀芹 .術(shù)后低氧血癥的預(yù)防及護(hù)理 [J].現(xiàn)代護(hù)理,2009,6(17):79.
[4]李冬青 .全身麻醉術(shù)后低氧血癥患者的護(hù)理 [J].醫(yī)藥論壇雜志,2007,28(18):110.