血壓正常的2型糖尿病患者血壓晝夜節(jié)律、血漿醛固酮、腎素及心鈉素水平研究

潤(rùn) 琳，王 芳，劉 萍，王 翔，王麗萍，李 恒，劉曉霞，馬文英，王 琪(西安市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，西安 7000;西安市中心醫(yī)院心內(nèi)科;西安市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科;通訊作者，E-mail:xa_runlin@6.com)

隨著我國(guó)糖尿病發(fā)病率逐年升高，新診斷2型糖尿病患者越來(lái)越多。高血壓是糖尿病常見(jiàn)伴發(fā)病，發(fā)病率國(guó)內(nèi)報(bào)道不一，約占糖尿病患者30%-80%。糖尿病與高血壓共同存在使心血管病、腦卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，糖尿病患者的死亡率增加［1］。本文旨在研究新診斷2型糖尿病不伴高血壓患者是否也存在血壓晝夜節(jié)律的紊亂及PRA、AngⅡ、ADS、ANP分泌的異常。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選取2011-03～2012-09于我院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病伴高血壓患者72例，男性53例，女性19例。于門診或內(nèi)分泌科住院的新診斷2型糖尿病不伴高血壓患者68例，男性50例，女性18例。另外選取我院健康體檢中心的健康體檢者54例，男性39例，女性15例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

2型糖尿病診斷均符合1999年WHO關(guān)于2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。高血壓診斷均符合2005年WHO/ISH高血壓防治指南。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病、繼發(fā)性高血壓、惡性高血壓、心、肺、腎功能不良及急性代謝紊亂、患有其他內(nèi)分泌疾病。

1.4 方法

所有入選者均于入組前簽署知情同意書，停用影響血壓的藥物5個(gè)半衰期后開始數(shù)據(jù)的采集。

1.4.1 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 均使用德國(guó)產(chǎn)Meditech全自動(dòng)無(wú)創(chuàng)性便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，袖帶位于肘上2.5 cm，日間設(shè)定時(shí)間6:00-22:00，每30 min測(cè)量1次，夜間設(shè)定時(shí)間22:00-次日6:00，每小時(shí)測(cè)量1次。監(jiān)測(cè)時(shí)間＞22 h，24 h有效讀數(shù)＞80%。記錄24 h平均收縮壓(24 hSBP)和舒張壓(24 hDBP)，日間平均收縮壓(dSBP)和舒張壓(dDBP)，夜間平均收縮壓(nSBP)和舒張壓(nDBP)。計(jì)算夜間血壓下降百分率，△MBP=(日間平均血壓-夜間平均血壓)/日間平均血壓的×100%?！鱉BP＜10%為晝夜節(jié)律消失(非杓型血壓)。

1.4.2 活性物質(zhì)檢測(cè) 空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘靜脈血，低溫離心分離血漿，置-80℃低溫冰箱保存。使用FM-2000 γ免疫計(jì)數(shù)器酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腎素原(PRA)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、血漿醛固酮(ADS)、心鈉素(ANP)。試劑盒由北方生物研究所提供，操作流程嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料用分類百分比表示。用χ2檢驗(yàn)比較血壓變異率在組間的差異，兩組間血壓、活性物質(zhì)水平對(duì)比使用方差分析LSD方法檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

2型糖尿病伴高血壓者(2DMH組)72例，新診斷2型糖尿病不伴高血壓者(2DM組)68例，健康對(duì)照者(C組)54例。所有受試者年齡、身高、體重、BMI均匹配，見(jiàn)表1。

2.2 血壓晝夜節(jié)律變化

2型糖尿病伴高血壓組(2DMH組)72例中△MBP＜10%占94.4%，新診斷2型糖尿病不伴高血壓組(2DM組)68例中△MBP＜10%占69.1%，健康對(duì)照組(C組)中△MBP＜10%占16.7%(見(jiàn)表2)。2DMH組、2DM組血壓晝夜節(jié)律消失者(非杓型血壓)均顯著高于C組(P＜0.05，見(jiàn)表2)。

表1 研究對(duì)象基本情況比較Table 1 Comparison of baseline of subjects between three groups

表2 三組受試者血壓晝夜節(jié)律變化比例 例(%)Table 2 Incidence of circadian rhythm disorder of blood pressure in three groups cases(%)

2.3 三組不同時(shí)段血壓對(duì)比

2DMH 組 24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP均顯著高于2DM組及C組(P＜0.05，見(jiàn)表 3)。2DM 組 24 hSBP、24 hDBP、dSBP、nSBP、dDBP、nDBP，與C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 三組間PRA、AngⅡ、ADS及ANP對(duì)比

2DMH組PRA、AngⅡ、ADS水平高于2DM組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表4)。2DMH組ANP水平低于2DM組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2DM 組 PRA、AngⅡ、ADS 水平顯著高于 C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2DM組ANP水平顯著低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 三組人群動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)比 (mmHg)Table 3 Comparison of ABPM among three groups(mmHg)

表4 三組人群PRA、AngⅡ、ADS、ANP水平對(duì)比Table 4 Comparison of PRA，AngⅡ，ADS，ANP levels among three groups

3 討論

有調(diào)查資料顯示，糖尿病患者與非糖尿病患者相比，高血壓的發(fā)病率較高。2型糖尿病合并高血壓通常是多種心血管代謝危險(xiǎn)因素并存的表現(xiàn)。糖尿病和高血壓共同存在使心血管病、腦卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，增加糖尿病患者的死亡率［2］。正常人血壓多呈明顯晝夜節(jié)律，24 h血壓變化的特點(diǎn)是日間血壓增高，夜間血壓下降。一般夜間血壓水平較日間低10%以上(即△MBP)，呈雙峰一谷長(zhǎng)柄杓型的晝夜節(jié)律改變。這種血壓晝夜節(jié)律的變化對(duì)適應(yīng)機(jī)體的正常生理活動(dòng)，保護(hù)血管正常結(jié)構(gòu)與功能有重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)新診斷的不伴有高血壓的2型糖尿病組患者24 h平均舒張壓、日間平均舒張壓及夜間平均舒張壓明顯高于健康對(duì)照組，與已有糖尿病合并高血壓患者無(wú)顯著性差異。而且這些不伴有高血壓的新診斷2型糖尿病患者中△MBP＜10%者高達(dá)69.1%，與健康對(duì)照組有顯著差異。說(shuō)明2型糖尿病患者從診斷初期就已出現(xiàn)了血壓晝夜節(jié)律的紊亂。有研究稱這與糖尿病自主神經(jīng)功能損害有關(guān)［3］，但也有研究表示與高血糖、高胰島素血癥相關(guān)。具體原因目前還不十分清楚。但糖尿病患者較早發(fā)生血壓節(jié)律異常，有可能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的提前發(fā)生，致使心臟負(fù)荷增加，使靶器官損害危險(xiǎn)性增高，同時(shí)又促進(jìn)了糖尿病大、小血管并發(fā)癥的發(fā)生，形成惡性循環(huán)［4，5］。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)不僅是一個(gè)循環(huán)內(nèi)分泌系統(tǒng)，而且可能是一個(gè)全身分布的局部分泌系統(tǒng)，RAAS是體內(nèi)與血管舒縮及水鹽代謝關(guān)系密切的體系之一，在高血壓形成中起著關(guān)鍵的作用。腎素(PRA)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)及醛固酮(ADS)對(duì)動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖有直接作用，參與高血壓動(dòng)脈退變的病理過(guò)程。腎素是由腎小球入球動(dòng)脈的球旁細(xì)胞合成和分泌的一種酸性蛋白酶，經(jīng)過(guò)腎靜脈進(jìn)入血液循環(huán)［6，7］。在腎素作用下血管緊張素原水解產(chǎn)生血管緊張素Ⅰ(AngⅠ)，而AngⅠ在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶作用下水解產(chǎn)生血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)。AngⅡ促進(jìn)血管收縮和腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮(ADS)，ADS具有保鈉排鉀作用，促進(jìn)水、鈉重吸收，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起血壓增高［8］。AngⅡ不僅具有收縮血管作用，還可通過(guò)氧化激活和炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)高血壓的發(fā)生［9］，并能誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞功能異常和炎癥反應(yīng)［10］，炎癥和內(nèi)皮功能異常是動(dòng)脈粥樣硬化及心血管病的主要危險(xiǎn)因素［11］。另外，血漿腎素活性和醛固酮水平可能顯著地影響著血壓的晝夜節(jié)律模式［12］，并與靶器官損害有密切關(guān)系［13］。本研究發(fā)現(xiàn)伴有高血壓的2型糖尿病組PRA、AngⅡ、ADS水平均高于新診斷2型糖尿病組及健康對(duì)照組，但與新診斷2型糖尿病組無(wú)顯著性差異。這可能與本組患者長(zhǎng)期在惡性循環(huán)刺激下，激活RAAS系統(tǒng)，導(dǎo)致水、鈉潴留有關(guān)。而不伴有高血壓的新診斷2型糖尿病組PRA、AngⅡ、ADS水平與健康對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明糖尿病患者在診斷初期就有可能出現(xiàn)RAAS系統(tǒng)的分泌異常，而這種早期出現(xiàn)的激素分泌異?？赡芘c早期的血壓節(jié)律異常有關(guān)。

心鈉素(ANP)主要由心血管系統(tǒng)產(chǎn)生的活性多肽，是一種強(qiáng)有力的利尿劑，并具有舒張血管、降低血壓的作用。心鈉素可以抑制血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)、成纖維細(xì)胞、腎小球系膜細(xì)胞等多種細(xì)胞增殖。周志華等［14］提出，在正常人和高血壓的WKY大鼠，ANP均能抑制內(nèi)皮素對(duì)VSMC增殖的促進(jìn)作用，而且重復(fù)用藥可增強(qiáng)ANP的抗增殖效應(yīng)。因此ANP的此作用可能對(duì)緩解高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展有重要意義［14］。本研究發(fā)現(xiàn)健康對(duì)照組的ANP水平顯著高于糖尿病伴高血壓組及新診斷糖尿病不伴高血壓組。這也符合ANP的生理作用。

本研究認(rèn)為當(dāng)糖代謝途徑發(fā)生異常時(shí)，已觸發(fā)了RAAS系統(tǒng)、心鈉素等各種內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，最終導(dǎo)致糖尿病及合并癥、并發(fā)癥的發(fā)生。所有我們應(yīng)對(duì)新診斷的2型糖尿病患者盡早行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及RAAS系統(tǒng)的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)并治療那些高危人群。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南2010版［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011:29-32.

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