三維適形放療聯(lián)合雙膦酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移癌的臨床觀察

馬建華，郭嘉漪(連云港市東方醫(yī)院腫瘤科，連云港 222042;通訊作者，E-mail:jianhuamama@26.com)

骨是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，持續(xù)性骨痛是臨床常見癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，給患者帶來了極大的痛苦。減輕骨痛及減少對止痛藥物的依賴是骨轉(zhuǎn)移癌治療的主要內(nèi)容。骨轉(zhuǎn)移癌的治療屬于姑息治療，目前主要有局部放射治療、放射性核素治療、雙膦酸鹽和全身化療等。局部放療通常采取常規(guī)放療，但近年來隨著三維適形放射治療在臨床上廣泛應(yīng)用，并且其劑量均勻和正常組織損傷小的優(yōu)點，三維適形放療治療骨癌痛逐步被大家采用。我科應(yīng)用三維適形放療聯(lián)合雙膦酸鹽治療23例骨轉(zhuǎn)移癌疼痛患者，取得了好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2012-03～2013-05共23例骨轉(zhuǎn)移癌疼痛患者的臨床資料，其中男性14例，女性9例，所有病例原發(fā)灶均經(jīng)病理診斷為惡性腫瘤，骨轉(zhuǎn)移灶均經(jīng)核磁共振成像(MRI)明確診斷。原發(fā)灶:肺癌15例，乳腺癌3例，肝癌2例，前列腺癌2例，卵巢癌1例。骨轉(zhuǎn)移部位:脊柱14例，骨盆5例，肩胛骨2例，肋骨2例。

臨床有可評價的疼痛，采用數(shù)字評分法對疼痛程度進行分級:無痛(0分)、輕度疼痛(1-3分)、中度疼痛(4-6分)、重度疼痛(7-10分)，本組病例輕度疼痛2例、中度疼痛16例、重度疼痛5例。

1.2 治療方法

1.2.1 放射治療 所有患者均行體膜固定，后行CT掃描定位，圖像經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳送到三維治療計劃工作站，確定放射治療靶區(qū)，制定放療計劃，保證正常組織在耐受范圍內(nèi)的基礎(chǔ)上，要求95%等劑量曲線包括治療靶區(qū)，單次劑量2.0 Gy或3.0 Gy，每周5次，DT 30-45 Gy/10-20次。

1.2.2 雙膦酸鹽治療 放療期間給予雙膦酸鹽靜脈滴注(帕米磷酸或唑來膦酸)，每4周1次，至少連續(xù)2次。

1.3 觀察指標(biāo)及評價方法

1.3.1 止痛療效評價 顯效:疼痛減輕≥2個級差;有效:疼痛減輕1個極差;無效:疼痛無減輕或加重。總有效率為顯效加有效。治療后第2天開始觀察止痛效果，并進行定期隨訪。

1.3.2 晚期放射性損傷 根據(jù)RTOG晚期放射性損傷分級方案分為5級［1］，脊髓:0級，無;1級，輕度LHermitte綜合征;2級，重度 LHermitte綜合征;3級，在或低于治療脊髓水平有客觀的神經(jīng)體征;4級，同側(cè)、對側(cè)象限性癱瘓;5級，直接死于放射晚期反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 止痛效果和疼痛緩解時間

治療結(jié)束后，止痛療效為顯效6例，有效15例，無效2例，總有效率91.3%。治療有效病例止痛起效時間為放療第3-5天，疼痛緩解持續(xù)時間為8-24周，中位時間為17周。

2.2 藥物不良反應(yīng)和晚期放射性損傷

主要不良反應(yīng)有低熱2例，全身乏力1例，對癥處理后好轉(zhuǎn)，未影響正常治療，無嚴(yán)重肝腎功能損害情況發(fā)生。全組病例無一例出現(xiàn)2級以上的晚期放射性損傷。

3 討論

骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一，以乳腺癌、肺癌、前列腺癌、消化道腫瘤多見。據(jù)文獻報道，30%-70%的惡性腫瘤會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移［2］。骨轉(zhuǎn)移癌可致持續(xù)性骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。轉(zhuǎn)移性骨痛的治療方法主要有止痛藥物治療、放療、雙膦酸鹽治療、放射性核素治療和化療等。單一治療效果均不理想，目前通常采用兩種以上綜合治療手段。

放射治療緩解疼痛率在85%以上，其作用原理是抑制或殺死腫瘤細胞，使膠原蛋白合成增加。繼之，血管纖維基質(zhì)大量產(chǎn)生，成骨細胞活性增加而形成新骨［1］。

目前，臨床上對于骨轉(zhuǎn)移疼痛通常采用常規(guī)放療，劑量和分割方式為 DT 3000 cGy/10次或4000cGy/20次，并且研究發(fā)現(xiàn)不同的分割方式對骨痛的緩解程度無明顯影響［3］。如何減少正常組織放射性損傷、提高靶區(qū)劑量和均勻性為放療科專家所共識的。近年來，三維適形放射治療在臨床上廣泛應(yīng)用，較好地解決了上述問題。三維適形放療技術(shù)由于靶區(qū)精確，劑量均勻，適形程度高，可以在提高靶區(qū)劑量同時更有效地保護鄰近正常的組織器官，提高了局部控制率，更好的緩解疼痛［4，5］。

雙膦酸鹽類藥物，作用機制是抑制破骨細胞對骨組織的吸收，能預(yù)防和治療骨破壞病變，還可預(yù)防高鈣血癥。此外，長期使用雙膦酸鹽有預(yù)防骨轉(zhuǎn)移發(fā)生［1］。在使用雙膦酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移時，對疼痛明顯的部位配合局部放療，可達到較高的緩解率［6，7］。

目前，雙膦酸鹽類藥物聯(lián)合局部放療治療骨轉(zhuǎn)移癌疼痛已經(jīng)被廣大放療科醫(yī)生所接受和采用。我科采用三維適形放療技術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移癌，不僅提高了靶區(qū)的劑量和劑量分布的均勻性，而且有力地保護了正常組織，減少或減輕了放射性損傷的發(fā)生。

總之，骨轉(zhuǎn)移的精確放療(三維適形或調(diào)強放療)將會是發(fā)展趨勢，特別是PET/CT用于靶區(qū)的勾畫［8，9］，不僅提高了靶區(qū)勾畫的精確度，而且能最大限度地保護正常組織。

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