“管理式醫(yī)療”機(jī)制：美國(guó)經(jīng)驗(yàn)與我國(guó)借鑒

張 濤，袁倫渠

（北京交通大學(xué) 經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，北京 100044）

一、引言

最近一段時(shí)間，隨著惡性“醫(yī)鬧”事件的頻發(fā),醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題再次成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，有媒體甚至驚呼“醫(yī)患關(guān)系到了最危險(xiǎn)的時(shí)候”［1］。為此，衛(wèi)生部、公安部緊急發(fā)布了《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》。人們?cè)俅紊羁陶J(rèn)識(shí)到，要徹底解決醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題，不能只在醫(yī)患溝通、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、醫(yī)患糾紛調(diào)解機(jī)制這些細(xì)節(jié)上修修補(bǔ)補(bǔ)，唯有大刀闊斧地推進(jìn)醫(yī)療體制改革，從根本上緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題，才能“標(biāo)本兼治”。

自2009年我國(guó)推行新一輪醫(yī)療體制改革以來(lái)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面和保障水平有了大幅提高，“因病致貧”、“有病不醫(yī)”等現(xiàn)象有所改觀，但“看病貴、看病難”的問(wèn)題并沒(méi)有得到根本解決。按照世界衛(wèi)生組織的研究結(jié)論，這些問(wèn)題可歸結(jié)為醫(yī)療保障體系的費(fèi)用（Cost）、質(zhì)量（Quality）和可及性（Access）問(wèn)題，包括“過(guò)度醫(yī)療”和日益嚴(yán)重的亞健康、老齡化問(wèn)題推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲；各地、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分布不均，質(zhì)量信息不夠透明，醫(yī)患關(guān)系不容樂(lè)觀；城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布不均，城市大型醫(yī)院人滿為患，“住院難”、“手術(shù)難”并未得到根本緩解。究其原因，在于近年的醫(yī)改只著重解決了“籌資”問(wèn)題，而沒(méi)有解決對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給和消費(fèi)的管理問(wèn)題。由于信息不對(duì)稱和病患個(gè)人談判力量的薄弱，醫(yī)患之間患者勢(shì)必處于弱勢(shì)，唯有讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)代替患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，充分發(fā)揮其“第三方購(gòu)買(mǎi)”的團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)和信息優(yōu)勢(shì)，使其從對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的被動(dòng)賠付轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)醫(yī)療行為的主動(dòng)管理，才能“花更少的錢(qián)，辦更好的事”。換言之，醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要從簡(jiǎn)單負(fù)責(zé)收錢(qián)、報(bào)銷的“賬房先生”向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者、患者利益的代言人轉(zhuǎn)變。

盡管出于諸多社會(huì)、歷史和政治原因，美國(guó)醫(yī)療保障體系的表現(xiàn)并不完美，但它的醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)卻足資借鑒。本文從理論上分析并從實(shí)踐上介紹美國(guó)被稱作“管理式醫(yī)療”（Managed Care）的醫(yī)保管理機(jī)制。筆者認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療體制改革中存在的費(fèi)用、質(zhì)量和可及性問(wèn)題的根源不在于市場(chǎng)化，而在于醫(yī)療服務(wù)的特殊性導(dǎo)致的市場(chǎng)失靈?！肮芾硎结t(yī)療”的實(shí)質(zhì)，是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)介入醫(yī)患之間，通過(guò)一系列的契約安排和管理手段，將醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)化為醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)與患者之間的關(guān)系，糾正原有關(guān)系中的市場(chǎng)失靈問(wèn)題。筆者首先厘清由醫(yī)療服務(wù)的特殊性導(dǎo)致市場(chǎng)失靈，進(jìn)而產(chǎn)生費(fèi)用、質(zhì)量和可及性問(wèn)題的因果關(guān)系網(wǎng)，隨后闡明“管理式醫(yī)療”的理論框架和具體內(nèi)容，及其對(duì)我國(guó)醫(yī)療體制改革的若干啟示和建議。

二、對(duì)“管理式醫(yī)療”的理論分析

所謂“管理式醫(yī)療”，指醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間形成的一系列用于控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的契約安排和管理手段（Gield，1999）［2］?！肮芾硎结t(yī)療”的實(shí)質(zhì)，在于醫(yī)保機(jī)構(gòu)從游離于醫(yī)患關(guān)系之外的被動(dòng)賠付者轉(zhuǎn)變?yōu)榻槿脶t(yī)患關(guān)系的“第三方”，通過(guò)對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的供給行為和患者消費(fèi)行為的主動(dòng)管理，克服由醫(yī)療服務(wù)的特殊性引發(fā)的醫(yī)患關(guān)系中的市場(chǎng)失靈，解決醫(yī)療費(fèi)用、質(zhì)量和可及性等問(wèn)題。

（一）醫(yī)療服務(wù)的特殊性

與其他商品相比，醫(yī)療服務(wù)具有諸多特殊性，它們成為醫(yī)療服務(wù)行業(yè)市場(chǎng)失靈的根源。

1.復(fù)雜性。醫(yī)學(xué)是世上最復(fù)雜、最具專業(yè)性的學(xué)科之一。醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，也只是揭開(kāi)了人體奧秘的一小部分而已。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，很多曾被奉為真理的醫(yī)學(xué)常識(shí)和治療手段面臨挑戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步在帶給人們更多知識(shí)的同時(shí)，也帶來(lái)了更多的疑問(wèn)和有待探索的空間。醫(yī)生要具備執(zhí)業(yè)資格，需要68年的專業(yè)教育加實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)；而患者不僅不具備同樣的知識(shí)，甚至連甄別醫(yī)生的醫(yī)術(shù)是否高超、處方是否合理的能力都沒(méi)有。

2.私密性。醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)行為和供給行為必須在同一時(shí)間、同一地點(diǎn)，并且在醫(yī)生與患者的互動(dòng)之中完成。特定的醫(yī)療服務(wù)專屬于個(gè)人，不可轉(zhuǎn)售，因此醫(yī)療服務(wù)的供給和消費(fèi)必須建立在醫(yī)患之間“一對(duì)一”關(guān)系的基礎(chǔ)之上。這一特性使得外部機(jī)構(gòu)很難監(jiān)督或干預(yù)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，也很難取代患者對(duì)醫(yī)生的依賴與信任。

3.稀缺性。首先，醫(yī)療行業(yè)的教育年限要求、執(zhí)業(yè)資格認(rèn)證以及諸多市場(chǎng)準(zhǔn)入限制使得現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)療服務(wù)供給量低于完全競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)下的醫(yī)療服務(wù)供給量。其次，相對(duì)于人們對(duì)生命質(zhì)量的無(wú)盡渴望和被醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步不斷推升的消費(fèi)預(yù)期而言，現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)總是稀缺的。尤其在患病后，人們需要在盡可能短的時(shí)間內(nèi)享受到盡可能優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，因此盡管醫(yī)療服務(wù)的總量是豐裕的，但患者就近可及的醫(yī)療資源一般是有限的。再次，在偏遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)療資源無(wú)論就絕對(duì)數(shù)量還是相對(duì)數(shù)量而言都是稀缺的，這在全球大多數(shù)國(guó)家都是客觀現(xiàn)實(shí)。

4.不可替代性。醫(yī)療服務(wù)缺乏可替代性，短期需求彈性幾乎為零。首先，當(dāng)人們患病后，出于對(duì)生命健康的渴望，即使所需的服務(wù)價(jià)格異常昂貴，他也別無(wú)選擇。其次，醫(yī)療服務(wù)的供需在同一時(shí)間完成，不能像普通商品那樣通過(guò)形成庫(kù)存調(diào)節(jié)供需。再次，機(jī)器、設(shè)備或藥品只是醫(yī)技人員工作的工具或補(bǔ)充，不能替代醫(yī)技人員的工作。

5.不確定性。醫(yī)療服務(wù)的不確定性包括需求的不確定性和效果的不確定性（Arrow,1963）［3］：前者催生了消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求，后者助推了醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)失靈問(wèn)題。醫(yī)療服務(wù)效果的不確定性一方面加大了醫(yī)療決策的難度，甚至引發(fā)“不求有功，但求無(wú)過(guò)”的“防衛(wèi)性醫(yī)療”（Defensive Medicine）行為，另一方面也使患者難以從醫(yī)療效果反推醫(yī)療決策的合理性。

（二）由醫(yī)療服務(wù)的特殊性引發(fā)的市場(chǎng)失靈問(wèn)題

1.信息不對(duì)稱

醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性導(dǎo)致了醫(yī)、患、保之間的信息不對(duì)稱，進(jìn)而引發(fā)供方誘導(dǎo)需求現(xiàn)象和道德風(fēng)險(xiǎn)，成為推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用上漲的根源。

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間的信息不對(duì)稱。由于醫(yī)生擁有患者不具備的專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，因此在就醫(yī)時(shí)，患者實(shí)際上是把醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)決策的主導(dǎo)權(quán)交給了醫(yī)生，醫(yī)患雙方的委托代理關(guān)系隨之產(chǎn)生。醫(yī)生為了追求自身利益很可能讓患者消費(fèi)過(guò)多的醫(yī)療服務(wù)，這就產(chǎn)生了“供方誘導(dǎo)需求”（Supply Induced Demand）現(xiàn)象（Fuchs,1978;McGuire,2000）［4］［5］。加之醫(yī)療服務(wù)效果具有不確定性，患者難以從結(jié)果反推代理人的行為，這種現(xiàn)狀又為“供方誘導(dǎo)需求”行為提供了“避風(fēng)港”（呂國(guó)營(yíng)、薛新東，2008）［6］。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的信息不對(duì)稱。在醫(yī)保機(jī)構(gòu)為患者的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)埋單的前提下，“供方誘導(dǎo)需求”行為使醫(yī)保機(jī)構(gòu)蒙受經(jīng)濟(jì)損失。然而由于醫(yī)療服務(wù)具有私密性，醫(yī)保機(jī)構(gòu)很難監(jiān)督或干預(yù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“供方誘導(dǎo)需求”行為。

（3）醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者之間的信息不對(duì)稱。這種信息不對(duì)稱容易引發(fā)參保人員的“道德風(fēng)險(xiǎn)”（Moral Hazard）以及醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的“逆向選擇”（Adverse Selection）。

“道德風(fēng)險(xiǎn)”包括事前（Ex-ante）和事后（Ex-post）兩類。其中事前道德風(fēng)險(xiǎn)指參保人員因得知醫(yī)療保險(xiǎn)能為將來(lái)的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)埋單，進(jìn)而削弱了其對(duì)疾病防護(hù)的激勵(lì)。事后道德風(fēng)險(xiǎn)指參保人員患病后，會(huì)因?yàn)椴怀袚?dān)或只承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，而消費(fèi)數(shù)量更多、感知質(zhì)量更好的醫(yī)療服務(wù)（Ehrlich and Becker,1972）［7］。道德風(fēng)險(xiǎn)與“供方誘導(dǎo)需求”一起助長(zhǎng)了“過(guò)度醫(yī)療”行為，推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用上漲，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

另外，由于患者比醫(yī)保機(jī)構(gòu)更清楚自己的健康狀況，越是有潛在健康問(wèn)題的消費(fèi)者越傾向于購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力大幅降低，產(chǎn)生了“逆向選擇”問(wèn)題（Akerlof,1970;Arrow,1985）［8］。營(yíng)利性的商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)只能實(shí)行產(chǎn)品差異化戰(zhàn)略，推出給付節(jié)儉但保費(fèi)低廉的保險(xiǎn)產(chǎn)品吸引健康人群，同時(shí)推出給付慷慨但保費(fèi)高昂的保險(xiǎn)產(chǎn)品吸引“問(wèn)題”人群，其結(jié)果是市場(chǎng)被過(guò)度細(xì)分，風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)能力下降，反過(guò)來(lái)進(jìn)一步推高保費(fèi)（Zweifel and Manning,2000）［9］，導(dǎo)致“問(wèn)題”人群承擔(dān)不起或難以買(mǎi)到適合自己的醫(yī)療保險(xiǎn)，這就是通常所說(shuō)的可及性問(wèn)題。

2.有限理性

由于醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性和效果的不確定性，決策主體只具備有限理性的現(xiàn)象在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)尤為明顯。

（1）醫(yī)生的有限理性。對(duì)一個(gè)醫(yī)生而言，他面對(duì)數(shù)不勝數(shù)的藥品、設(shè)備和技術(shù)手段，要做出完全理性的決策，就必須窮盡它們的費(fèi)用、效果、副作用及其隨患者的體征不同而呈現(xiàn)出的千變?nèi)f化（Phelps,2000）［10］，這在現(xiàn)實(shí)中當(dāng)然是不可能實(shí)現(xiàn)的。醫(yī)生的有限理性引發(fā)了兩種后果：其一是“防衛(wèi)性醫(yī)療”，即醫(yī)生為了確保效果“萬(wàn)無(wú)一失”或者擔(dān)心萬(wàn)一發(fā)生醫(yī)療糾紛患者起訴自己沒(méi)有采取適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施，而提供很多原本不必要的醫(yī)療服務(wù)。其二是醫(yī)療決策更多地依賴于醫(yī)生的主觀判斷和個(gè)人習(xí)慣，而不是嚴(yán)格的科學(xué)規(guī)則，導(dǎo)致個(gè)體間醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量差異。

（2）患者的有限理性?；颊叩挠邢蘩硇缘闹苯雍蠊恰胺橇闼阉鞒杀尽保∟on-zero Search Cost）。由于患者無(wú)從窮盡現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)來(lái)源，更無(wú)法判別不同來(lái)源提供的服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)劣，加之醫(yī)學(xué)團(tuán)體對(duì)信息發(fā)布的限制以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)就醫(yī)范圍的限制，患者無(wú)法像在完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)上那樣以零成本搜索最優(yōu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（Phelps,2000）［10］。這一現(xiàn)象加重了醫(yī)生的市場(chǎng)權(quán)力。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)權(quán)力

醫(yī)療服務(wù)的稀缺性、不可替代性、“非零搜索成本”以及“組織化醫(yī)療”的作用賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定程度的市場(chǎng)權(quán)力，使醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)呈現(xiàn)壟斷競(jìng)爭(zhēng)的格局。市場(chǎng)權(quán)力一方面助推了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量差異，另一方面使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能收取高于完全競(jìng)爭(zhēng)水平的價(jià)格，甚至對(duì)不同收入群體實(shí)行價(jià)格歧視，以及迫使患者消費(fèi)高于完全競(jìng)爭(zhēng)條件下最優(yōu)水平的醫(yī)療服務(wù)，助長(zhǎng)了“供方誘導(dǎo)需求”行為（McGuire，2000）［5］。

綜上，醫(yī)療服務(wù)的特殊性誘發(fā)了各種市場(chǎng)失靈因素，各因素之間彼此影響、相互促進(jìn)，共同導(dǎo)致了醫(yī)療保障體系的費(fèi)用、質(zhì)量和可及性問(wèn)題的存在。其因果關(guān)系網(wǎng)如圖1所示。

圖1 從醫(yī)療服務(wù)的特殊性到費(fèi)用、質(zhì)量、可及性問(wèn)題的因果關(guān)系網(wǎng)

（三）糾正醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)失靈的管理式醫(yī)療機(jī)制

既然由醫(yī)療服務(wù)特殊性引發(fā)的市場(chǎng)失靈因素是醫(yī)療保障費(fèi)用、質(zhì)量和可及性問(wèn)題存在的根源，而醫(yī)療服務(wù)的特殊形式無(wú)法改變，那么要改進(jìn)醫(yī)療保障體系的問(wèn)題，就必須從糾正市場(chǎng)失靈著手。上述市場(chǎng)失靈因素存在于醫(yī)患雙方之間。美國(guó)的商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)以第三方的身份介入醫(yī)患之間，對(duì)它們實(shí)施各種管理手段或結(jié)成各種契約安排，在改變?cè)胁┺年P(guān)系的同時(shí)相應(yīng)糾正了市場(chǎng)失靈問(wèn)題。

初始狀態(tài)下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)只在事后根據(jù)患者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的單據(jù)對(duì)費(fèi)用給予報(bào)銷，而不對(duì)患者的消費(fèi)行為或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供給行為施加任何干預(yù)，只是充當(dāng)一個(gè)被動(dòng)的財(cái)務(wù)中介。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間以及患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間存在著下述市場(chǎng)失靈。在醫(yī)患之間，信息不對(duì)稱引發(fā)“供方誘導(dǎo)需求”，醫(yī)生和患者的有限理性引發(fā)質(zhì)量差異、防衛(wèi)性醫(yī)療、“非零搜索成本”和供方市場(chǎng)權(quán)力。在醫(yī)療和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間，信息不對(duì)稱使醫(yī)保機(jī)構(gòu)無(wú)從監(jiān)控醫(yī)生的“供方誘導(dǎo)需求”行為。在患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間，信息不對(duì)稱引發(fā)患者的道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的逆向選擇。（如圖2）

圖2 初始狀態(tài)下醫(yī)療保障體系的博弈關(guān)系

引入管理式醫(yī)療機(jī)制之后，醫(yī)療保障體系的博弈關(guān)系隨即改變。如圖3所示，醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過(guò)干預(yù)醫(yī)患關(guān)系，把醫(yī)患關(guān)系分割為醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者之間的關(guān)系。醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系表現(xiàn)為醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給行為的管理，具體包括一體化醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、預(yù)付費(fèi)制度和醫(yī)療服務(wù)管理等手段。醫(yī)保機(jī)構(gòu)與患者關(guān)系則表現(xiàn)為醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)行為的管理，主要指醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員的疾病防控與健康管理。

圖3 引入“管理式醫(yī)療”后醫(yī)療保障體系的博弈關(guān)系

三、“管理式醫(yī)療”的具體內(nèi)容

由于“管理式醫(yī)療”涉及的管理手段十分廣泛，業(yè)界與學(xué)界對(duì)其具體內(nèi)容尚無(wú)統(tǒng)一定義。筆者借助“中美醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制研究”項(xiàng)目的調(diào)研資料和相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)“管理式醫(yī)療”的具體內(nèi)容總結(jié)如下。

（一）一體化醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

一體化醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（Integrated Delivery System，簡(jiǎn)稱IDS），指醫(yī)保機(jī)構(gòu)與數(shù)量有限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成形式各異的縱向一體化聯(lián)盟。從全科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)院直至?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息互通、資源共享，病患實(shí)現(xiàn)“分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診”。根據(jù)醫(yī)、患、保之間的契約安排不同，IDS包含健康維護(hù)組織（HMO）、優(yōu)選醫(yī)療服務(wù)組織（PPO）、點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃（POS）、獨(dú)立醫(yī)師聯(lián)盟（IPA）等多種形式。在HMO中，定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)生受雇于醫(yī)保機(jī)構(gòu)或者與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂排他性定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議；每個(gè)參保人員都被指定給一名全科醫(yī)生，患者赴定點(diǎn)醫(yī)院就診必須經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，否則費(fèi)用不能報(bào)銷。在PPO中，定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)生保持獨(dú)立，僅與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂非排他性的定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，患者赴任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)均不需全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，但是在網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)需要承擔(dān)較高比例的自付費(fèi)用。IPA和POS無(wú)非是上述不同契約安排的變種與組合。

IDS的作用可謂“一箭雙雕”。一方面，醫(yī)保機(jī)構(gòu)只與滿足條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，除非醫(yī)院服從醫(yī)保機(jī)構(gòu)提出的管理?xiàng)l款，提供較高的價(jià)格折扣，否則醫(yī)保機(jī)構(gòu)就會(huì)“另請(qǐng)高明”，醫(yī)院因此就會(huì)損失醫(yī)保機(jī)構(gòu)帶來(lái)的豐富患者資源。在這種“選擇性締約”的條件下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的談判能力大幅提高，有效抵消了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)權(quán)力。另一方面，醫(yī)保機(jī)構(gòu)利用經(jīng)濟(jì)杠桿鼓勵(lì)患者先到全科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)院那里就醫(yī)，有必要時(shí)才被轉(zhuǎn)診到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（否則患者要自擔(dān)費(fèi)用），借此合理引導(dǎo)就醫(yī)流向，避免患者不管大病小病都盲目擁到大醫(yī)院，造成大醫(yī)院人滿為患、疲于應(yīng)付的亂象。

（二）預(yù)付費(fèi)制度

預(yù)付費(fèi)制度（Perspective Payment System，簡(jiǎn)稱PPS），指醫(yī)保機(jī)構(gòu)不按照醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行事后賠付，而是依照事先確定的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)先把一筆費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不管實(shí)際花費(fèi)了多少，盈虧自負(fù)。PPS是相對(duì)于傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)（Fee For Services，簡(jiǎn)稱FFS）而言的。在FFS中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)了多少藥、做了幾項(xiàng)檢查、完成了多少手術(shù)項(xiàng)目，都依照相應(yīng)單價(jià)，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)報(bào)實(shí)銷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了多賺錢(qián)，自然會(huì)盡可能地多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥，多做檢查、多做手術(shù)，引發(fā)“過(guò)度醫(yī)療”問(wèn)題。而PPS就不同了，它主要包括針對(duì)門(mén)診服務(wù)的“按人頭付費(fèi)”（Capitation）和針對(duì)住院服務(wù)的按病種付費(fèi)（DRGs）。在按人頭付費(fèi)中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)簽約醫(yī)生服務(wù)的人數(shù)預(yù)先支付一筆固定的費(fèi)用，在此期間，簽約醫(yī)生負(fù)責(zé)提供或購(gòu)買(mǎi)參保人員所需的一切門(mén)診服務(wù)，除特殊情況外不再額外收費(fèi)。如此一來(lái)，簽約醫(yī)生自然會(huì)鼓勵(lì)患者勤體檢、多運(yùn)動(dòng)、健康飲食、加強(qiáng)疾病防控。否則得病的人越多，醫(yī)生的工作量增加不說(shuō)，還要從既定的收入中拿更多的錢(qián)抵補(bǔ)服務(wù)成本。在按病種付費(fèi)中，患者按診斷類別、疾病輕重程度、年齡性別、有無(wú)并發(fā)癥等標(biāo)準(zhǔn)被劃分入特定“病種”（學(xué)名為“診斷相關(guān)組”），每一“病種”都對(duì)應(yīng)特定的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)每收治一名患者，醫(yī)保機(jī)構(gòu)都按患者所屬“病種”將費(fèi)用一次付清。比如收治一個(gè)40—60歲的男性淋巴癌二期患者，醫(yī)保機(jī)構(gòu)固定償付20000美元，如果醫(yī)院的實(shí)際花費(fèi)超過(guò)這個(gè)數(shù)字，超額部分由醫(yī)院自行承擔(dān)，反之醫(yī)院就能盈余。這樣的話，醫(yī)院自然會(huì)精打細(xì)算，“把錢(qián)花在刀刃上”，不必要的診療項(xiàng)目就不會(huì)做。當(dāng)然，為了防止醫(yī)院偷工減料、逃避重癥患者，醫(yī)保機(jī)構(gòu)還會(huì)輔以一系列績(jī)效考核和激勵(lì)措施，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。近年美國(guó)又興起了“按質(zhì)量付費(fèi)”運(yùn)動(dòng)，讓醫(yī)院的收入與臨床質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，鼓勵(lì)醫(yī)院在節(jié)省成本的同時(shí)提高質(zhì)量。

（三）醫(yī)療服務(wù)管理

醫(yī)療服務(wù)管理（Medical Management）指醫(yī)保機(jī)構(gòu)借助一系列管理工具直接或間接地干預(yù)醫(yī)療決策，它是對(duì)預(yù)付費(fèi)制度的有益補(bǔ)充，主要包括臨床路徑管理和質(zhì)量報(bào)告卡兩類。前者指醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同病種的臨床路徑，比如該用什么藥、用多少藥、做什么檢查、做哪項(xiàng)手術(shù)、住院多少天等，都限定一個(gè)范圍，超出范圍的部分不予報(bào)銷。為了確保專業(yè)性，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不會(huì)獨(dú)斷專行，對(duì)有疑問(wèn)的案例會(huì)交給特約專家或者國(guó)家承認(rèn)的“同行評(píng)議組織”（Peer Review Organization）裁決。質(zhì)量報(bào)告卡是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)或其他第三方機(jī)構(gòu)通過(guò)采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用和質(zhì)量信息，依照精心設(shè)計(jì)的指標(biāo)體系對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效考核，必要時(shí)將考核結(jié)果公布于眾。如此一來(lái)，哪家醫(yī)院花費(fèi)更少、臨床效果更好，參保人員一目了然，看病時(shí)會(huì)依據(jù)考核結(jié)果選擇物美價(jià)廉的醫(yī)院。在患者“用腳投票”的壓力之下，醫(yī)院自然會(huì)競(jìng)相控制成本、提高質(zhì)量。這種方法有效緩解了醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱，刺激了醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性競(jìng)爭(zhēng)。

（四）疾病防控與健康管理

如果說(shuō)前三項(xiàng)措施是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，那么疾病防控與健康管理就是對(duì)參保人員的管理。健康管理（Health Management）指醫(yī)保機(jī)構(gòu)運(yùn)用健康教育、健康促進(jìn)活動(dòng)、慢性病管理等工具并輔以激勵(lì)性條款，鼓勵(lì)參保人員積極參與疾病防控和保健活動(dòng)，降低潛在醫(yī)療費(fèi)用。比如醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過(guò)各種媒體向參保人員開(kāi)展健康教育，普及疾病防控知識(shí)；或者聘用健康顧問(wèn)、病案管理人員等，對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)較大的參保人員（尤其是慢性病患者）進(jìn)行跟蹤管理，督導(dǎo)合理的求醫(yī)用藥日程及健康的生活方式。為了提高參保人員的積極性，醫(yī)保機(jī)構(gòu)會(huì)輔以各種激勵(lì)措施。比如推出豐富多彩的健身獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃，鼓勵(lì)參保人員參加定向的健康促進(jìn)活動(dòng)（如戒煙、健身、減壓等），并對(duì)達(dá)標(biāo)人員提供物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)；根據(jù)參保人員的健康狀況和疾病防控投入，靈活調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率，對(duì)健康管理的參與程度越高、健康指標(biāo)進(jìn)步越大者，其享受的保費(fèi)減免就越多。

研究表明，自20世紀(jì)80年代初美國(guó)實(shí)行“管理式醫(yī)療”機(jī)制始，直到1990年代中期，美國(guó)全國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度明顯放緩，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)大幅改善（Miller&Luft,1994;Robinson,1993）［11］［12］。需要指出的是，“管理式醫(yī)療”不是上述措施的簡(jiǎn)單疊加，而是各項(xiàng)措施相輔相成的“組合拳”。比如，唯有醫(yī)保機(jī)構(gòu)與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成IDS，才能為PPS和醫(yī)療服務(wù)管理的實(shí)施奠定組織基礎(chǔ)；唯有實(shí)施PPS，如“按人頭付費(fèi)”，簽約醫(yī)生才會(huì)更積極地幫助參保人員參與健康管理。“管理式醫(yī)療”作為一整套運(yùn)行機(jī)制，需要全局把握，系統(tǒng)借鑒。

四、對(duì)我國(guó)的啟示與建議

對(duì)照美國(guó)的“管理式醫(yī)療”機(jī)制，會(huì)發(fā)現(xiàn)我國(guó)的醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制很不完善。具體表現(xiàn)在：

首先，一體化醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)未建立。一方面，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏業(yè)務(wù)聯(lián)系，檢查結(jié)果尚不能互認(rèn)，信息和資源更難以共享。另一方面，雖然醫(yī)保部門(mén)針對(duì)一、二、三級(jí)醫(yī)院拉開(kāi)了報(bào)銷差距，但“社區(qū)首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診”的規(guī)則、流程尚未建立。老百姓有了病全奔大醫(yī)院，造成大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門(mén)可羅雀的局面。

其次，付費(fèi)方式仍以“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主。目前我國(guó)財(cái)政撥款不足公立醫(yī)院收入的約10%，醫(yī)院市場(chǎng)化運(yùn)作的業(yè)務(wù)收入占了醫(yī)院總收入的90%以上。在按項(xiàng)目付費(fèi)的方式下，“大處方”、亂檢查等行為自然不可避免。中央明令控制藥品費(fèi)用比例后，醫(yī)院就把注意力轉(zhuǎn)移到昂貴的診療項(xiàng)目上，為吸引病患競(jìng)相引進(jìn)“前沿技術(shù)”、上馬尖端設(shè)備，猶如“醫(yī)療軍備競(jìng)賽”。

再次，醫(yī)療服務(wù)管理有待完善。在臨床路徑管理方面，雖然衛(wèi)生部已發(fā)布了涵蓋部分病種的臨床路徑，但它目前尚處于試驗(yàn)階段，不足以成為醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理依據(jù)。在質(zhì)量報(bào)告卡方面，由于數(shù)據(jù)采集存在技術(shù)“瓶頸”，衛(wèi)生部門(mén)對(duì)臨床數(shù)據(jù)又一直遮遮掩掩，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核與信息公示難以實(shí)現(xiàn)。在這種情況下，老百姓只能依靠醫(yī)院的等級(jí)、專家的名氣甚至費(fèi)用的高低判斷醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣，同時(shí)醫(yī)患之間信息高度不對(duì)稱、不透明導(dǎo)致信任危機(jī)不斷升級(jí)。

最后，健康管理尚處于起步階段。目前我國(guó)的健康管理尚處于健康教育、免疫接種、疾病篩查等初級(jí)階段，還未完成從公共衛(wèi)生服務(wù)向真正意義上的健康管理的轉(zhuǎn)變，與個(gè)性化、精細(xì)化、全生命周期的健康管理相距甚遠(yuǎn)。更重要的是，目前推廣健康管理的主體是衛(wèi)生部門(mén)，而非醫(yī)保部門(mén)，在這一體制下無(wú)法利用經(jīng)濟(jì)杠桿鼓勵(lì)參保人員積極參與其中。

可見(jiàn)，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障體系面臨的諸多困局，均可歸因于一個(gè)運(yùn)行機(jī)制層面的問(wèn)題，那就是醫(yī)保機(jī)構(gòu)沒(méi)能在醫(yī)患之間發(fā)揮“第三方管理”的作用。這個(gè)問(wèn)題又有其管理體制層面的根源：醫(yī)保部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)和醫(yī)院的分工不明、權(quán)責(zé)不清、利益掣肘。要成功推進(jìn)醫(yī)療體制改革，就必須在理順管理體制的基礎(chǔ)上，借鑒“管理式醫(yī)療”的有益經(jīng)驗(yàn)，完善醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制。為此，筆者提出如下政策建議：

（一）明確醫(yī)保部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工定位，劃清政府與市場(chǎng)的邊界

很多學(xué)者將“看病難、看病貴”問(wèn)題歸因于醫(yī)療體制的市場(chǎng)化改革，主張退回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)和政府包辦的老路上。當(dāng)前對(duì)醫(yī)院實(shí)行所謂的“收支兩條線”管理和藥品集中采購(gòu)就是這一訴求的集中體現(xiàn)。實(shí)際上，“看病貴、看病難”的根源不在于市場(chǎng)化，而在于沒(méi)有找對(duì)市場(chǎng)化的具體方式。在本該有市場(chǎng)的地方，讓計(jì)劃取而代之，不僅無(wú)益于問(wèn)題的解決，還會(huì)催生效率低下、資源浪費(fèi)甚至權(quán)力尋租等問(wèn)題?！肮芾硎结t(yī)療”正是要通過(guò)改變激勵(lì)機(jī)制，促使醫(yī)患雙方在市場(chǎng)化運(yùn)作下采取社會(huì)福利最大化的行為方式，讓一度失靈的市場(chǎng)重新發(fā)揮作用。如果政府對(duì)醫(yī)院管得過(guò)死，“管理式醫(yī)療”反而會(huì)失去用武之地。

要充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用。衛(wèi)生部門(mén)需要從公立醫(yī)院的微觀管理領(lǐng)域退出，只保留衛(wèi)生規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定、資質(zhì)認(rèn)證、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等宏觀管理職能；確立公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位，賦予其獨(dú)立的人事權(quán)與財(cái)產(chǎn)權(quán)，讓不同所有制的醫(yī)院公平地參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。唯其如此，醫(yī)保部門(mén)才能與醫(yī)院平等地談判，對(duì)醫(yī)院的各種激勵(lì)機(jī)制才能奏效。

（二）借鑒“管理式醫(yī)療”的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，完善醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制

首先，建立由醫(yī)保機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源共享、信息互通、轉(zhuǎn)診順暢、?？茀f(xié)調(diào)的一體化醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；明確“社區(qū)首診、分級(jí)診療”的流程與規(guī)則，用經(jīng)濟(jì)杠桿鼓勵(lì)病患合理流動(dòng)。其次，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式；為兼顧各方利益，可考慮引入由衛(wèi)生部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、醫(yī)學(xué)專家和人大代表參與的多方協(xié)商機(jī)制，設(shè)定、審議、定期更新付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。再次，加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)研究，開(kāi)發(fā)最佳臨床路徑，完善對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核與信息公示。最后，整合健康產(chǎn)業(yè)鏈，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)預(yù)防保健服務(wù)的保障范圍，為參保人員提供全生命周期的健康管理服務(wù)。

（三）從人才、軟件、硬件三個(gè)方面加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

要建立“管理式醫(yī)療”機(jī)制，需要完善配套基礎(chǔ)設(shè)施。廣義上，基礎(chǔ)設(shè)施包括人才、軟件和硬件三個(gè)方面。在人才方面，需要加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，改變基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“缺醫(yī)少藥”的局面。美國(guó)IDS和健康管理的發(fā)達(dá)，有賴于一大批訓(xùn)練有素的基礎(chǔ)保健醫(yī)生。據(jù)“中美醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制研究”項(xiàng)目組的調(diào)研，截至2008年年底，包括全科服務(wù)、普通內(nèi)科、婦產(chǎn)科在內(nèi)的基礎(chǔ)保健醫(yī)生占全美醫(yī)生總數(shù)的40.4%。在軟件方面，需要加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)研究，為醫(yī)療服務(wù)和健康管理提供專業(yè)依據(jù)。當(dāng)前醫(yī)學(xué)界新技術(shù)、新藥品的出現(xiàn)速度遠(yuǎn)超過(guò)對(duì)既有技術(shù)、藥品的效果的實(shí)證研究，這往往導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對(duì)新技術(shù)、新藥品的過(guò)度使用。加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)研究，完善臨床路徑，可以督導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)行醫(yī)、合理用藥。在硬件方面，加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)保綜合管理信息系統(tǒng)建設(shè)，推廣電子病歷與數(shù)字健康檔案的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、保三方的信息互聯(lián)互通，為科學(xué)化、精細(xì)化管理奠定技術(shù)基礎(chǔ)。

［注：感謝項(xiàng)目合作方之一——美國(guó)藍(lán)十字藍(lán)盾醫(yī)保聯(lián)合會(huì)（Blue Cross&Blue Shield Association）提供的調(diào)研結(jié)果和內(nèi)部資料。］

[1]曹林.“醫(yī)患關(guān)系到了最危險(xiǎn)的時(shí)候”？[N].青年時(shí)報(bào)，2012-03-29（A2）.

[2]Glied, S.，Managed Care [A].In Culyer, A.J.and Newhouse,J.P.eds，Handbook of Health Economics,Vol.1[C].Elsevier Science,B.V，1999.

[3]Arrow,K J.The Economics of Agency[A].John Pratt and Richard Zeckhauser,eds.Principals and Agents:The Structure of Business.Cambridge[C].MA: Harvard Business School Press，1966:37—51.

[4]Fuchs,V R.The Supply of Surgeons and the demand for Operations[J].Journal of Human Resources,1978，（13）:35—56.

[5]McGuire,T G.Physician Agency[A].Culyer,A.J.and Newhouse，J.P.eds.Handbook ofHealth Economics[C].Vol.1.Elsevier Science,B V，2000.

[6]呂國(guó)營(yíng),薛新東.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中供方誘導(dǎo)需求命題研究評(píng)述[J].經(jīng)濟(jì)學(xué)動(dòng)態(tài),2008，（9）：95—99.

[7]Ehrlich, I and Becker, G S.Market insurance,self-insurance,and self-protection[J].Journal of Political Economy,1972，（80）:623—648.

[8]Akerlof,G.The Market for'Lemons':Qualitative Uncertainty and the Market Mechanism[J].Quarterly Journal of Economics,1970，（74）：488—500.

[9]Zweifel,P and Manning,W G.MoralHazard and Consumer Incentives in Health Care[A].In Culyer,A.J.and Newhouse,J.P.eds.Handbook of Health Economics,Vol.1[C].Elsevier Science,B V，2000.

[10]Phelps,C E.Information Diffusion and BestPractice Adoption[A].In Culyer,A.J.and Newhouse,J.P.eds.Handbook of Health Economics, Vol.1[C].Elsevier Science,B V，2000.

[11]Miller, R.H.and Luft, H.S.，Managed Care Plan Performance since 1980:A Literature Analysis[J].Journal of the American Medical Association,1994，（271）:1512—1519.

[12]Robinson, J.C., Payment Mechanisms, Nonprice Incentives,and Organizational Innovation[J].Health Care,Inquiry,1993,（30）：328—333.