不典型結(jié)核性腦膜炎7例誤診分析

李曉飛

結(jié)核性腦膜炎是常見的嚴(yán)重結(jié)核病。本病在臨床上表現(xiàn)類型頗多，常易造成誤診。通過對(duì)7 例不典型性結(jié)核性腦膜炎的分析和筆者多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為詳細(xì)詢問病史、重視臨床癥狀及體癥、重視腦脊液的生化常規(guī)檢查、注意相似腦病的鑒別診斷，不典型性結(jié)核性腦膜炎的誤診是可以避免的，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組7 例（男2 例，女5 例）患者，年齡6～54 歲，病程20 d～4個(gè)月，急性疾病表現(xiàn)2 例，慢性疾病表現(xiàn)5 例。所有患者均有頭痛、發(fā)熱的臨床表現(xiàn)，患者發(fā)熱多在午后，體溫37.2℃～38℃。有腦膜刺激癥4 例，有顱神經(jīng)損害3 例，有意識(shí)不清4 例。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉＞20 mm/h、PPD-IgG皮膚試驗(yàn)（丘疹＞5 mm）4 例，PPD-DNATB（+）1 例。7 例腦脊液壓力側(cè)臥位高于200 mmH2O、糖均低于2.4 mmol/L、氯化物低于110 mmol/L、蛋白最低為0.8 g/L、最高2.2 g/L。對(duì)患者進(jìn)行腦脊液細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查可見，中性粒細(xì)胞為明顯表現(xiàn)者2 例，淋巴細(xì)胞為明顯表現(xiàn)者5 例。對(duì)患者進(jìn)行X線檢查可見，無異常表現(xiàn)者4 例，有原發(fā)型肺結(jié)核表現(xiàn)者1 例，有浸潤型肺結(jié)核表現(xiàn)者2 例。所有患者均進(jìn)行CT輔助檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)外側(cè)裂池欠清晰者1 例，無異常表現(xiàn)者6 例，所有患者都出現(xiàn)誤診，1 例患者誤診為腦動(dòng)脈硬化，2 例患者誤診為營養(yǎng)不良性貧血，2 例患者誤診為病毒性腦炎，2 例患者誤診為上呼吸道感染疾病。

2 討論

2.1 出現(xiàn)誤診的原因 (1)醫(yī)生缺乏此疾病的了解，故易出現(xiàn)誤診；(2)對(duì)患者進(jìn)行診斷時(shí)未進(jìn)行輔助檢查，以明確診斷；(3)腦脊液改變不典型而誤診為化腦或病腦；(4)對(duì)結(jié)腦警惕性不高，忽視卡介苗預(yù)防接種史及結(jié)核接觸史的詢問和追蹤；(5)對(duì)結(jié)腦臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，如出現(xiàn)顱神經(jīng)損害時(shí)容易誤診為腦血管病變，對(duì)于嬰兒更易誤診；(6)為緩解臨床癥狀而盲目應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，降低了患者的免疫力，加之抗生素的普遍使用，使結(jié)腦表現(xiàn)更趨于不典型；(7)臨床醫(yī)師特別是非結(jié)核病專業(yè)醫(yī)師，對(duì)結(jié)核病認(rèn)識(shí)不足，是誤診的關(guān)鍵[1-2]。

2.2 避免出現(xiàn)誤診的有效方法 對(duì)此疾病應(yīng)給予重視，如患者出現(xiàn)如下幾項(xiàng)情況應(yīng)給予重視：(1)患者進(jìn)行CT檢查可見其有腦室擴(kuò)大、腦積水等；(2)給予3～5 d的治療之后患者仍沒有任何改善或有惡化表現(xiàn)；(3)皮膚PPD-IgG(+)，PPD-DNATB(+)，患者的血沉檢查顯示有增快的表現(xiàn)；(4)對(duì)患者進(jìn)行腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查如患者為非化膿性腦膜炎時(shí)應(yīng)給予重視?；颊邔?shí)驗(yàn)室檢查可見蛋白質(zhì)含量為0.8～5.0 g/L，多數(shù)病例1.0～2.0 g/L，56%～88%患者的糖含量減至2.3 mmol/L下，65%～95%的患者氯化物低于110 mmol/L；(5)患者有發(fā)熱的持續(xù)表現(xiàn)，且無法診斷其他疾病；(6)患者有驚闕、反復(fù)嘔吐的臨床表現(xiàn)，且無法診斷為其他疾??；(7)患者疾病發(fā)病時(shí)間慢，且患者有神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)臨床表現(xiàn)；(8)患者出現(xiàn)發(fā)熱的表現(xiàn)多在午后；(9)低齡患者多過往有結(jié)核疾病的病史，患者可發(fā)生腦膜刺激征、顱高壓等臨床表現(xiàn)[3-5]。

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[4]張竹.小兒不典型結(jié)核性腦膜炎8 例誤診分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2005，8(2)：47.

[5]朱成祥.小兒結(jié)核性肭膜炎的診治分析(附90 例報(bào)告)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（9）：37-38.