中藥處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施要點(diǎn)探討

梅全喜，曾聰彥，吳惠妃 （廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院，廣東 中山528401）

世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)調(diào)查表明，全球有1／3的患者死于不合理用藥，而不是疾病本身［1］。隨著中藥自身優(yōu)勢的凸顯、大量的成方被應(yīng)用、藥物品種不斷增加、新劑型不斷推出及中西藥聯(lián)用的增多，中藥的合理應(yīng)用問題也日益突出。目前中藥、中成藥臨床應(yīng)用中存在的不合理應(yīng)用問題與西藥相比有過之而無不及。處方點(diǎn)評(píng)作為對(duì)不合理用藥進(jìn)行的一種干預(yù)方法，對(duì)于確保藥物的合理使用發(fā)揮了積極而重要的作用。但是由于處方點(diǎn)評(píng)制度是一項(xiàng)全新的制度，尚無國際經(jīng)驗(yàn)借鑒，國內(nèi)也缺乏必要的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)，不同單位點(diǎn)評(píng)深度和水平參差不齊［2］。中藥處方點(diǎn)評(píng)更由于具有難度大、力量薄弱，且無科學(xué)化、系統(tǒng)化中藥處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施要點(diǎn)參考，目前真正開展的很少，水平也很低，與臨床工作的要求以及西藥處方點(diǎn)評(píng)工作都有較大距離。筆者作為《廣東省處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施規(guī)范（試行）》的起草專家，在如何開展中藥處方點(diǎn)評(píng)上作了大量的探討性工作，先后在深圳、廣州、天津和南京等地做了多場“中藥處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施要點(diǎn)探討”的專題學(xué)術(shù)報(bào)告，現(xiàn)結(jié)合衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等有關(guān)規(guī)定，就建立中藥處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施要點(diǎn)提出建議，以供同行參考。

1 點(diǎn)評(píng)用藥是否符合辨證施治的原則

辨證施治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則。是運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論辨析有關(guān)疾病的資料以確立癥候，論證其治則治法方藥并付諸實(shí)施的思維和實(shí)踐過程。中藥與西藥用法上有所不同，中醫(yī)學(xué)診治疾病的著眼點(diǎn)是對(duì)證候的辨析和因證候而治。證同則治同，證異則治異，因此有同病異治及異病同治的出現(xiàn)。

中成藥品種繁多，有些名稱相似，而實(shí)際成分、功效卻不同，主治病證也有很大的差異。我們必須在充分掌握中成藥本身的組成、功效和適用疾病特點(diǎn)的基礎(chǔ)上才能在辯證的指導(dǎo)下做到對(duì)癥下藥，才能收到好的治療效果。例如中醫(yī)將感冒分為多種證型，其中最常見的是風(fēng)寒感冒和風(fēng)熱感冒。風(fēng)寒感冒宜選用風(fēng)寒感冒顆粒、荊防顆粒、撲感片、傷風(fēng)感冒顆粒等藥性溫?zé)?、具有疏風(fēng)散寒作用的中成藥，以熱驅(qū)寒。風(fēng)熱感冒宜選用銀翹解毒片、桑菊感冒片、風(fēng)熱感冒顆粒、銀柴顆粒等藥性寒涼、具有疏風(fēng)清熱作用的中成藥，以寒制熱。若是風(fēng)寒感冒錯(cuò)用具有寒涼藥性的銀翹解毒片等，則是“雪上加霜”；而風(fēng)熱感冒錯(cuò)用具有溫?zé)崴幮缘娘L(fēng)寒感冒顆粒等，則是“火上加油”，這樣不僅不能治療病情，相反會(huì)加重病情。

此外，清開靈顆粒、膠囊或注射劑是治療溫病的有效藥物，有很好的退熱作用，只適用溫邪入里、內(nèi)陷心包所致的高熱、煩躁、神昏譫語和小兒痰熱、驚厥等。但在實(shí)際應(yīng)用中有些醫(yī)師忽視了辨證分析，只知曉清開靈的抗病毒及退熱作用，對(duì)感冒、發(fā)熱患者一律給予清開靈治療，往往在風(fēng)寒表證未解的狀態(tài)下使用清開靈直接清解里熱，這對(duì)于表證惡寒發(fā)熱者不僅不能奏效，反可使風(fēng)寒表邪不得外散而閉郁于體內(nèi)，病情加重。因而對(duì)發(fā)熱患者，首當(dāng)辨其邪在表、在里，還是半表、半里。中醫(yī)治療外感發(fā)熱證因其邪在肌表首先需采用解表法，兼有里熱者才需配伍清解里熱藥物。盲目使用清開靈有可能帶來嚴(yán)重后果，因清開靈注射液過敏反應(yīng)而致死的病例是時(shí)有發(fā)生的［3］。

出現(xiàn)不按辨證施治原則使用中成藥的主要是西醫(yī)，而在臨床實(shí)踐中，有超過70%的中成藥是由西醫(yī)師開出的［4］。因此，中成藥沒有按辨證施治原則使用的情況還不少，中藥處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。

2 點(diǎn)評(píng)是否超劑量用藥

中藥的劑量與臨床療效緊密相關(guān)。如果用藥劑量不足，其藥物中有效物質(zhì)的生物利用度不能達(dá)到有效狀態(tài)，就不能達(dá)到治療效果。如果中藥用藥劑量過大，也可能對(duì)患者身體造成傷害。特別是有些中成藥組方含有藥性比較峻猛的藥物，用量過大，可以克伐人體正氣。所以，中藥服用劑量應(yīng)按規(guī)定服用。即使療效不明顯，需要調(diào)整劑量，也要在醫(yī)囑指導(dǎo)下服用，不可自行隨意增減劑量，尤其對(duì)那些含有毒性或藥性峻烈的藥物更應(yīng)如此。廣州市某三甲醫(yī)院一例胃出血住院患者，主治醫(yī)師（西醫(yī)）給予云南白藥內(nèi)服，每次1瓶（4 g），tid，患者從中午12點(diǎn)開始到晚上10點(diǎn)共服大約11 g，次日凌晨4點(diǎn)出現(xiàn)危象，經(jīng)搶救無效（未做任何云南白藥中毒的急救措施）患者死亡，這是1例嚴(yán)重超劑量使用云南白藥導(dǎo)致死亡的藥物不良事件［5］。醫(yī)師不知道云南白藥有毒超劑量處方，藥師沒有審方而照量配發(fā)。這里的失誤我個(gè)人認(rèn)為，藥師的責(zé)任大過醫(yī)師，很明顯這是一起沒有開展處方點(diǎn)評(píng)導(dǎo)致的嚴(yán)重藥療事故。

同時(shí)注意中藥處方的隱形超量，有些成分及作用類似的藥物出現(xiàn)在同一處方時(shí)，應(yīng)注意隱形超量。例如“川烏草烏各3 g”從表面上看，這時(shí)雖然每味藥的用量沒有超量。但由于川烏和草烏毒性成分一樣，功效一樣，因此從整張?zhí)幏絹砜淳痛嬖谒幬镫[形超量的問題了。

目前，臨床上中成藥超劑量使用的現(xiàn)象是比較常見的，所以，點(diǎn)評(píng)是否超劑量用藥是中藥處方點(diǎn)評(píng)工作中的重點(diǎn)。

3 點(diǎn)評(píng)是否超時(shí)間用藥

中醫(yī)理論自古以來強(qiáng)調(diào)用藥物治病應(yīng)“中病即止”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》中說：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九?！惫湃艘亚逦馗嬖V我們：即使是用無毒的藥物治病，病好了九成藥物就要停止使用了，這說明古人早就對(duì)藥物的蓄積性毒性有認(rèn)識(shí)了。事實(shí)上很多的中成藥含有一些成分如砷、汞、鉛等重金屬、馬兜鈴酸等，并不產(chǎn)生急性中毒癥狀，而是通過長期用藥后產(chǎn)生蓄積作用，當(dāng)在體內(nèi)蓄積到一定的劑量后就會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生毒副作用，所以應(yīng)用中成藥應(yīng)控制合理的療程，不可長期服用。震驚中外的馬兜鈴酸事件就是長期用藥造成的［6］，國內(nèi)外的藥理研究也表明：導(dǎo)致腎衰的主要罪魁禍?zhǔn)资邱R兜鈴酸，該成分在人體內(nèi)具有蓄積毒性，只有在大量長期服用時(shí)才可引起腎功能衰竭尿毒癥的出現(xiàn)。比利時(shí)中毒的患者錯(cuò)服廣防己平均時(shí)間長達(dá)12個(gè)月。國內(nèi)臨床有患者長年服用如龍膽瀉肝丸，最長20余年。

小柴胡湯是我國東漢名醫(yī)張仲景的處方，在我國臨床應(yīng)用二千多年，都沒有發(fā)現(xiàn)它有明顯的不良反應(yīng)。而它在日本曾經(jīng)因?yàn)樗鼘?duì)肝炎的顯著療效使它風(fēng)靡一時(shí)，出現(xiàn)百萬肝病患者同服小柴胡湯的盛況。小柴胡湯成了肝病患者治療首選藥物，且貫穿治療全程。例如，一患者連續(xù)三年服用，累積服用了7．5公斤小柴胡湯制劑（其正常劑量是每天7．5克），可以看出該患者3年來幾乎是每天都在服藥。結(jié)果6年間日本共報(bào)道了因小柴胡湯顆粒的不良反應(yīng)發(fā)生了188例間質(zhì)性肺炎，其中22人死亡［5］。很明顯，這也是一個(gè)超長時(shí)間服藥導(dǎo)致的藥療事件。因此，點(diǎn)評(píng)中藥處方是否有超時(shí)應(yīng)用，對(duì)于確保中藥的安全合理使用具有重要意義。

4 點(diǎn)評(píng)藥物配伍聯(lián)用是否合理

不合理配伍（配伍禁忌）主要是指某些藥物在配伍中能產(chǎn)生毒性或較強(qiáng)的不良反應(yīng)，或使藥物療效降低，而不能同時(shí)服用。主要包括中藥與中成藥、中成藥與中成藥的配伍禁忌、中成藥與西藥的配伍禁忌、含西藥成分的中成藥與西藥的配伍禁忌等。目前有較多的藥物不合理應(yīng)用是配伍不當(dāng)造成的，因此，開展中藥處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)重視藥物配伍問題。

4．1 中藥與中成藥、中成藥與中成藥的配伍 中藥與中成藥、中成藥與中成藥的配伍禁忌應(yīng)遵循“十八反”與“十九畏”的原則。為方便醫(yī)務(wù)工作者迅速查詢中成藥之間的配伍禁忌，翟勝利教授［7］等依據(jù)中國藥典、《北京市中藥調(diào)劑規(guī)程》中不宜同用的品種及配伍禁忌的“十八反”、“十九畏”為準(zhǔn)，以表格的形式編寫了《中成藥禁忌表》及軟件，此書及軟件清楚地介紹常見中成藥的配伍禁忌情況，可供參考。

此外，臨床也常見同類中成藥重復(fù)開藥現(xiàn)象，如一張?zhí)幏绞且环N診斷并開5種同類藥品，分別是通心絡(luò)、諾迪康、心腦康膠囊、血塞通片、麝香保心丸等。如此用藥不僅造成藥物的浪費(fèi)，而且會(huì)出現(xiàn)藥物作用的疊加、抵消，甚至產(chǎn)生毒副作用。再如復(fù)方丹參滴丸和速效救心丸同屬氣滯血瘀型用藥，臨床有醫(yī)生為增加療效，將其并在一起開具給患者，其實(shí)，臨床使用選擇其中一種即可。

4．2 中成藥與西藥的配伍 隨著中西醫(yī)結(jié)合工作的深入開展，中西藥并用的機(jī)率也越來越高了。然而，中西藥物科學(xué)合理地配伍應(yīng)用能提高療效，降低藥物毒副反應(yīng)。但長期的臨床實(shí)踐及藥理研究表明，有些中西藥配伍應(yīng)用能使藥物療效降低，毒副反應(yīng)增強(qiáng)。因此，中西藥物聯(lián)用也有配伍禁忌。筆者對(duì)常見不合理聯(lián)用的中西藥物配伍后出現(xiàn)的不正常的現(xiàn)象、結(jié)果及配伍機(jī)理進(jìn)行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)中西藥物不合理的配伍后主要有：（1）導(dǎo)致藥物毒副作用增加的：a．二類藥物毒性相似，合并用藥后出現(xiàn)毒副作用的同類相加；b．產(chǎn)生有毒的化合物；c．中藥能增加西藥的毒副作用；d．加重或誘發(fā)并發(fā)癥，誘發(fā)藥源性疾病及過敏反應(yīng)；e．改變體內(nèi)某些介質(zhì)成分含量或環(huán)境也能增加毒副作用。（2）導(dǎo)致藥物療效降低的：a．出現(xiàn)中和、沉淀反應(yīng)，導(dǎo)致藥物失效；b．生成新的絡(luò)合物或螯合物，妨礙吸收；c．改變體內(nèi)酸、堿性環(huán)境而使藥物分解或降低吸收；d．藥理作用拮抗的中西藥合用會(huì)降低療效。將上述情況列出了165組中西藥配伍禁忌表［8］，可供臨床用藥或處方點(diǎn)評(píng)時(shí)參考。

4．3 含西藥成分的中成藥與西藥的配伍 在我國批準(zhǔn)注冊(cè)的中成藥中，有二百多種是中西藥復(fù)方制劑，即含有化學(xué)藥的中成藥。此類藥物在組方特點(diǎn)、適應(yīng)癥及使用注意事項(xiàng)等方面有其特別的地方，不能簡單地按中成藥或西藥的去應(yīng)用，而這些中西藥制劑的一些特殊注意事項(xiàng)在臨床的實(shí)際使用中并沒有得到很好的遵循，有些還因使用不當(dāng)而引致不良反應(yīng)的發(fā)生，如含有西藥格列苯脲的降糖中成藥消渴丸，只適合于2型糖尿病，很多人以為它是純中藥制劑，并不知道它含有西藥，因而出現(xiàn)不按適應(yīng)證用藥、超量、配伍不當(dāng)?shù)葐栴}［9］。有人對(duì)其導(dǎo)致的36例嚴(yán)重低血糖反應(yīng)病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，發(fā)現(xiàn)其中嚴(yán)重低血糖反應(yīng)1例，低血糖昏迷28例，嚴(yán)重低血糖導(dǎo)致死亡的7例。引起的原因主要是超劑量使用以及合用了其他西藥降糖藥等［10］。消渴丸中含有格列苯脲，所有與格列苯脲有配伍禁忌的西藥都不能與消渴丸配伍應(yīng)用，而我們的臨床醫(yī)師很多時(shí)候沒有注意到這一點(diǎn)。

還有治療感冒的含西藥成分中成藥如三九感冒靈顆粒、撲感片、速感康膠囊、維C銀翹片、感冒清、強(qiáng)力感冒片等絕大多數(shù)都含有對(duì)乙酰氨基酚，而常用的西藥治療感冒藥如泰諾、泰諾林、白加黑片、日夜百服嚀、銀得菲、聯(lián)邦傷風(fēng)素、感嘆號(hào)等都含有對(duì)乙酰氨基酚。臨床上有不少的醫(yī)師和患者在治療感冒時(shí)為了追求速效都喜歡用中成藥和西藥同時(shí)使用，這就導(dǎo)致了對(duì)乙酰氨基酚的超量使用，出現(xiàn)肝腎損害及過敏反應(yīng)［11］，第32期《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》公布的一個(gè)8歲的男孩因“發(fā)熱、咽痛”口服維C銀翹片和百服寧3 d后出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，是一個(gè)典型的含西藥成分中成藥與西藥不合理聯(lián)用導(dǎo)致對(duì)乙酰氨基酚的超量使用的不良反應(yīng)［12］。

近年來，含西藥成分的中成藥臨床應(yīng)用不良反應(yīng)有逐年上升的趨勢［13］，因此，處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)關(guān)注中西藥復(fù)方制劑的合理使用。

5 點(diǎn)評(píng)是否超禁忌用藥

5．1 證候禁忌 每種中成藥都有特定的功效和一定的適用范圍、主治病癥，臨床應(yīng)用時(shí)都有所禁忌，稱癥侯禁忌。如安宮牛黃丸功能清熱解毒，豁痰開竅，屬于涼開宣竅、醒神救急之品，主治中風(fēng)、熱厥、小兒急驚風(fēng)，用于心肝有熱、風(fēng)痰阻竅所致的高熱煩躁，面赤氣粗，舌絳脈數(shù)，兩拳緊握，牙關(guān)緊閉的熱閉神昏證；若見面青身涼，苔白脈遲，屬于寒閉神昏者，則應(yīng)禁用本藥［14］，應(yīng)選用溫通開竅的蘇合香丸。再如半夏止咳糖漿、桂龍咳喘寧膠囊主治風(fēng)寒感冒咳嗽，對(duì)于肺熱咳嗽、痰黃黏稠者不宜應(yīng)用；而蛇膽川貝膠囊、川貝枇杷露、復(fù)方枇杷膏主治風(fēng)熱或肺熱咳嗽，對(duì)于寒癥亦不適用。荊防顆粒、撲感片、傷風(fēng)感冒顆粒用于風(fēng)寒感冒，禁用于風(fēng)熱感冒；而銀翹解毒片、三金感冒片、雙黃連口服液適用于風(fēng)熱感冒，對(duì)于風(fēng)寒感冒不適用。

違反癥候禁忌用藥，不僅會(huì)耽誤治療，更主要的是會(huì)加重病情，因此，癥候禁忌也是處方點(diǎn)評(píng)的重點(diǎn)之一。

5．2 妊娠禁忌 某些藥物因損害胎兒或?qū)υ袐D有不良影響，屬于妊娠禁忌范圍，根據(jù)藥物對(duì)孕婦不良反應(yīng)程度不同而分為禁用、忌用、慎用。禁用為堅(jiān)決不能用；忌用為原則上不能用；慎用則是必須謹(jǐn)慎使用，以不用為好，但若有必要，可根據(jù)具體病情酌情使用。目前臨床上出現(xiàn)超妊娠禁忌用藥的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，2010年筆者曾作為醫(yī)療事故鑒定專家參加過一次鑒定：一湖南來中山打工的孕婦，懷孕3個(gè)多月，因患婦科炎癥到中山市某醫(yī)院就診，醫(yī)生處以婦科千金片內(nèi)服，高錳酸鉀坐浴，服藥3 d，患者出現(xiàn)腹痛，第4天流產(chǎn)。婦科千金片說明書清楚的記載著：孕婦忌用?；颊呱暾?qǐng)醫(yī)療事故鑒定，鑒定結(jié)果自然是要醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。出了這樣的事故其實(shí)我們藥師是有責(zé)任的，我們的處方點(diǎn)評(píng)（或者說審方）工作沒有開展好。

最近筆者曾接受過一廣東的三甲中醫(yī)醫(yī)院的臨床藥師咨詢：一個(gè)孕婦因肺腎陰虛咳嗽，醫(yī)師給與百合固金湯（百合10 g，地黃20 g，麥冬15 g，玄參8 g，川貝母10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，桔梗8 g，甘草10 g）湯劑服用，服藥2 d，孕婦流產(chǎn)，引發(fā)醫(yī)療糾紛。患者家屬找到一本高校中醫(yī)專業(yè)教材《中醫(yī)婦科學(xué)》，書中提到：百合固金湯在給孕婦服用時(shí)應(yīng)將當(dāng)歸減量或去掉。因此而認(rèn)為是當(dāng)歸致使患者流產(chǎn)，要求追究醫(yī)院的責(zé)任。本人給臨床藥師的解釋是：雖然有少數(shù)專著提到孕婦不宜應(yīng)用當(dāng)歸，但在中國藥典當(dāng)歸項(xiàng)下并沒有載明當(dāng)歸是孕婦禁忌藥或慎用藥，而在中國藥典收載的百合固金丸也不是孕婦禁忌藥或慎用藥，所以，患者的主張是站不住腳的，即使患者申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定也是得不到專家的支持。臨床藥師將本人觀點(diǎn)轉(zhuǎn)告給患者家屬后，其家屬最終放棄了原來訴求。

因此，雖然有常見的禁用、忌用及慎用的中藥及中成藥在各種中藥專著中的記載不一致的情況出現(xiàn)，但我們?cè)陂_展處方點(diǎn)評(píng)時(shí)依據(jù)的是中國藥典、“部頒標(biāo)準(zhǔn)”及各中成藥的說明書，其他教科書、專著只是作為參考。但也建議臨床藥師將專著和教科書中關(guān)于當(dāng)歸應(yīng)減量或去掉的信息反饋給臨床醫(yī)師，提示在下次使用該湯劑時(shí)應(yīng)當(dāng)注意，盡量避免引起不必要的糾紛。

6 中藥處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)關(guān)注特殊人群用藥問題

在中藥處方點(diǎn)評(píng)時(shí)也應(yīng)關(guān)注老年人、嬰幼兒及肝腎功能不全者的用藥問題。

6．1 點(diǎn)評(píng)老年人中藥的合理使用 老年人因各臟器的組織結(jié)構(gòu)和生理功能都有不同程度的退行性改變，老年人肝腎功能多有不同程度的減退或合并多器官嚴(yán)重疾病，因而影響了藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程。因此，老年人使用某些中藥要酌情減量。一般應(yīng)從“最小劑量”開始。尤其對(duì)體質(zhì)較弱，病情較重的患者切不可隨意加藥。特別是一些毒性藥物，不可久服和多服。

6．2 點(diǎn)評(píng)嬰幼兒患者中藥的合理使用 應(yīng)圍繞小兒用藥的原則：（1）用藥及時(shí)，用量宜輕；（2）宜用輕清之品；小兒臟氣清靈，對(duì)大苦、大辛、大寒、大熱、攻伐和藥性猛烈的藥物要慎用；（3）宜佐健脾和胃之品；（4）宜佐涼肝定驚之品；（5）不宜濫用滋補(bǔ)之品等進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。

6．3 點(diǎn)評(píng)腎功能不全者中藥的合理使用 腎功能不全時(shí)，藥物代謝和排泄會(huì)受到影響。對(duì)于同一藥物、相同劑量，腎功能正常患者使用可能是安全的，但對(duì)腎功能不全患者則可能會(huì)引起蓄積而加重腎臟損害。特別注意在品種和劑量上的選擇應(yīng)慎重，用藥時(shí)要按腎功能損害程度遞減藥物劑量或延長給藥間隔時(shí)間，及時(shí)監(jiān)控腎功能。對(duì)于腎毒性較強(qiáng)的藥物如雷公藤、草烏、益母草、蓖麻子、麻黃、北豆根、巴豆、土荊芥、蒼耳子、斑蝥、蜈蚣、蜂毒、雄黃、朱砂以及含馬兜鈴酸的馬兜鈴、天仙藤、尋骨風(fēng)等均應(yīng)忌用［15］。

6．4 點(diǎn)評(píng)肝功能不全者中藥的合理使用 肝臟是藥物體內(nèi)代謝的主要場所，肝功能不全者應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，如因病情需要必須使用時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少藥物劑量，密切監(jiān)控肝功能，同時(shí)采取相應(yīng)的保護(hù)措施。對(duì)已知有肝毒性的中藥或中成藥如黃藥子、蒼耳子、千里光、雷公藤、棉花子、艾葉、蓖麻子、苦杏仁、木薯、廣豆根、北豆根、苦楝子、石榴皮、地榆、魚膽、蟾酥、斑蝥、蜈蚣、朱砂、雄黃、密陀僧、鉛丹等，應(yīng)盡量避免使用［15］。

7 點(diǎn)評(píng)中藥注射劑的使用是否合理

近年來中藥注射劑嚴(yán)重不良反應(yīng)和嚴(yán)重不良事件被頻繁報(bào)道，其安全性問題也引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注，影響中藥注射劑安全性的因素是多方面的，更多的則與其在臨床是否合理使用有關(guān)。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，中藥注射劑不良反應(yīng)70%都是臨床不合理使用造成的［16］。為使臨床安全合理使用中藥注射劑，筆者通過查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床工作實(shí)踐，總結(jié)出臨床使用不當(dāng)至中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生的影響因素，并提出安全合理使用中藥注射劑獨(dú)特的原則和規(guī)范［17］。根據(jù)筆者對(duì)影響中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生的因素總結(jié)，點(diǎn)評(píng)中藥注射劑使用是否合理應(yīng)包括以下幾方面：（1）點(diǎn)評(píng)中藥注射劑應(yīng)用藥證是否相符。中藥注射液應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，辯證施藥，禁止超功能主治用藥。（2）點(diǎn)評(píng)中藥注射劑是否配伍應(yīng)用。由于中藥注射液的成分復(fù)雜，與輸液及其他藥物配伍不當(dāng)，會(huì)產(chǎn)生一系列變化，包括溶液的pH改變、澄明度變化、絮狀物或沉淀出現(xiàn)、顏色改變及藥效的協(xié)同和拮抗作用，進(jìn)而影響藥效，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。因此，中藥注射液應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)格混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。（3）點(diǎn)評(píng)中藥注射劑是否超劑量使用。中藥注射液應(yīng)按照藥品說明書推薦的劑量、療程使用藥品，不超劑量用藥。目前，中藥注射劑的超劑量使用問題較常見，特別是兒童用藥時(shí)超劑量使用更為普遍，應(yīng)引起重視。（4）點(diǎn)評(píng)中藥注射劑選用溶媒是否合適。中藥注射液對(duì)于稀釋所用溶媒是有特定要求的，如丹參注射液等本身偏酸性，應(yīng)選葡萄糖注射液（pH3～5）稀釋。而燈盞細(xì)辛注射液在酸性條件下，其酚酸類成分可能游離析出，故必須用0．9%氯化鈉注射液（pH7．0）作為溶媒稀釋，而不能用偏酸性的葡萄糖注射液。若選錯(cuò)溶媒稀釋后常會(huì)引起溶液的pH值改變，或發(fā)生氧化、聚合等化學(xué)反應(yīng)而形成不溶性微粒，使不良反應(yīng)的發(fā)生率升高，嚴(yán)重時(shí)易引起過敏性休克，甚至導(dǎo)致死亡。（5）點(diǎn)評(píng)注射劑應(yīng)用滴速是否過快。如果輸液的速度過快，使單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入人體的內(nèi)毒素超過閾值，個(gè)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素敏感的患者，就會(huì)發(fā)生輸液反應(yīng)。（6）點(diǎn)評(píng)注射劑應(yīng)用是否改變的輸注方式。由于不同的輸注方式對(duì)中藥注射劑的質(zhì)量要求不同，因此不能隨意變更注射途徑，切忌將肌注中藥注射劑用作靜注。（7）點(diǎn)評(píng)注射劑應(yīng)用是否忽視特殊人群用藥禁忌。過敏體質(zhì)的患者，對(duì)中藥注射劑含有的蛋白質(zhì)、鞣質(zhì)、樹脂、淀粉等雜質(zhì)易產(chǎn)生不良反應(yīng)。老年人、體弱者、兒童或肝腎功能不全的患者，對(duì)藥物代謝能力低，機(jī)體耐受力較差，也易發(fā)生中毒和過敏反應(yīng)。因此，對(duì)于小孩和老年患者等特殊人群應(yīng)慎用中藥注射劑。

目前，全國各地各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展處方點(diǎn)評(píng)工作正如火如荼，收到了較好的效果，也得到了政府部門和專家的充分肯定，但這些處方點(diǎn)評(píng)工作是以西藥特別是以抗菌藥物為主的處方點(diǎn)評(píng)工作，衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》介紹的也是西藥的處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范。如何開展中藥處方點(diǎn)評(píng)工作一直是困擾全國各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院臨床藥學(xué)人員的一個(gè)棘手問題。筆者從以上7個(gè)方面探討了中藥處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施要點(diǎn)，也是中藥處方點(diǎn)評(píng)的切入點(diǎn)，希望借此探討并建立科學(xué)化、系統(tǒng)化且與中醫(yī)藥特點(diǎn)相適應(yīng)的中藥處方點(diǎn)評(píng)具體實(shí)施方法，能使中藥處方點(diǎn)評(píng)工作開展有據(jù)可行。

［1］唐鏡波．我國不合理用藥的現(xiàn)狀及對(duì)策［J］．中華兒科雜志，2002，40（8）：449－450．

［2］劉憲軍，趙志剛．我國處方點(diǎn)評(píng)制度剖析與思考［J］．藥品評(píng)價(jià)，2012，9（11）：12－15．

［3］國家藥品不良反應(yīng)中心．警惕清開靈注射劑嚴(yán)重不良反應(yīng)．藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)（第21期），2009－04－20．

［4］張建利．西醫(yī)開中成藥應(yīng)先學(xué)中醫(yī)［N］．中國中醫(yī)藥報(bào)，2011－7－7（3）．

［5］梅全喜．普及中藥安全性知識(shí)，提高醫(yī)患對(duì)中藥安全性的認(rèn)識(shí)［J］．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2009，7（1）：81－85．

［6］梅全喜，高玉橋，胡世林．應(yīng)理性對(duì)待含馬兜鈴酸類中藥［J］．中國藥房，2006，17（7）：554－556．

［7］翟勝利編著．《中成藥配伍禁忌表》及軟件［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1．

［8］梅全喜，吳惠妃．中西藥的不合理聯(lián)用［J］．中國執(zhí)業(yè)藥師，2007，（3）：19－25．

［9］梅全喜，曾聰彥．含西藥組分中成藥的特點(diǎn)及使用注意事項(xiàng)［J］．中國藥房，2008，19（6）：470－473．

［10］曲毅，張力．消渴丸致嚴(yán)重低血糖反應(yīng)36例文獻(xiàn)分析［J］．中國藥物警戒，2009，6（2）：99－101．

［11］梅全喜．西藥＋中藥“速效”治感冒，損害“加倍”［J］．大眾醫(yī)學(xué)，2011，（6）：78－79．

［12］國家藥品不良反應(yīng)中心．關(guān)注中西藥復(fù)方制劑維C銀翹片的安全性問題．藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)（第32期），2010－09－19．

［13］楊一帆，王美霞．4種中西藥復(fù)方制劑不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析［J］．中國藥房，2012，23（11）：1036－1038．

［14］梅全喜主編．新編中成藥合理應(yīng)用手冊(cè)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：97－99．

［15］梅全喜主編．中藥學(xué)綜合知識(shí)與技能（國家執(zhí)業(yè)藥師資格考試應(yīng)試指南）［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：293－300．

［16］梅全喜，曾聰彥．中藥注射劑安全合理使用之道［J］．藥品評(píng)價(jià)，2010，7（14）：10－14．

［17］梅全喜，曾聰彥．臨床使用不當(dāng)導(dǎo)致中藥注射劑不良反應(yīng)的分析［J］．今日藥學(xué)，2009，19（7）：35－37．