國(guó)家基本藥物制度實(shí)施現(xiàn)狀與問題研究

孫 詠，謝 明 （遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110032）

基本藥物制度是一個(gè)全球化概念，是一個(gè)國(guó)家藥物政策的核心?！盎舅幬铩钡母拍钣墒澜缧l(wèi)生組織于1977年提出，指能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國(guó)民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價(jià)廉［1］。

我國(guó)的基本藥物制度是為維護(hù)人民群眾健康、保障公眾基本用藥權(quán)益而確立的一項(xiàng)重要的國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生政策，是國(guó)家藥品政策的核心和藥品供應(yīng)保障體系的基礎(chǔ)［2］。主要內(nèi)容包括：合理確定基本藥物品種及目錄，完善基本藥物的生產(chǎn)、供應(yīng)、使用、定價(jià)、報(bào)銷等政策，保障公眾可以公平、及時(shí)地獲得基本用藥。

2009－08－18，衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局等部門發(fā)布了 《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》，正式啟動(dòng)國(guó)家基本藥物制度建設(shè)工作。要求政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物［3］。2009年，各省 （區(qū)、市）在30%的政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和30%以上的縣（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）實(shí)施基本藥物制度；到2011年，初步建立國(guó)家基本藥物制度；到2020年，全面實(shí)施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國(guó)家基本藥物制度。

1 基本藥物制度的實(shí)施現(xiàn)狀

截止到2012年5月，國(guó)家基本藥物制度已經(jīng)實(shí)施近3年時(shí)間，各地強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，成立了由衛(wèi)生、發(fā)改、財(cái)政、監(jiān)察、人保、藥品監(jiān)管等部門組成的省級(jí)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，配備專門力量研究落實(shí)。國(guó)家基本藥物制度實(shí)施工作進(jìn)展比較順利，收到顯著成效，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平明顯提高［4］。

全國(guó)31個(gè)省份均已確定實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的地區(qū)。這些地區(qū)覆蓋1020個(gè)縣 （縣級(jí)市、市轄區(qū)），占全國(guó)總數(shù) （2859個(gè)）的35.7%；涉及政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1.8萬個(gè)，占全國(guó)總數(shù)（4.65萬）的38.7%［5］。

27個(gè)省份啟動(dòng)并完成了基本藥物招標(biāo)采購(gòu)工作，確定了基本藥物品種、品規(guī)。啟動(dòng)招標(biāo)采購(gòu)的地區(qū)招標(biāo)價(jià)格平均降幅在25%～50%。例如，內(nèi)蒙古平均降32%；安徽平均降41.32%，江蘇平均降47.7%，湖南平均降53.21%［5］。

2010年，已實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的地區(qū)共涉及政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)11565個(gè)，占實(shí)施總數(shù) （1.8萬）的64.2%，其中政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共5723個(gè)，占實(shí)施總數(shù)的72.4%；政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5842個(gè)，占實(shí)施總數(shù) （10072個(gè)）的58.0%［5］。

部分地區(qū)出臺(tái)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償政策。江蘇省采取預(yù)撥與結(jié)算相結(jié)合的方式，落實(shí)財(cái)政補(bǔ)償資金；對(duì)經(jīng)濟(jì)薄弱地區(qū)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按收支差額的1／3補(bǔ)助，市財(cái)政重點(diǎn)安排對(duì)區(qū)的補(bǔ)助資金；縣 （市、區(qū)）財(cái)政落實(shí)當(dāng)?shù)刎?cái)政補(bǔ)助資金。

云南省按照服務(wù)人口和區(qū)域采取 “以獎(jiǎng)代補(bǔ)”的方式，對(duì)綜合改革后的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出給予補(bǔ)助；試點(diǎn)地區(qū)探索從新農(nóng)合基金中對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)取消基本藥物加成給予合理補(bǔ)償?shù)霓k法。

遼寧省建立了4種補(bǔ)償渠道：即采取公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助、醫(yī)療保障資金補(bǔ)助、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷比例、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例相結(jié)合的方式進(jìn)行補(bǔ)償。

同時(shí)，部分省市制定了村衛(wèi)生室實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的補(bǔ)償政策，如：江蘇省對(duì)每個(gè)行政村補(bǔ)助1萬元；云南省省級(jí)財(cái)政以2008年底的村醫(yī)人數(shù)為基數(shù)，按照每人每月200元對(duì)村醫(yī)安排補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)等［5］。

實(shí)施國(guó)家基本藥物制度顯現(xiàn)初步成效。據(jù)了解，2010年湖南省武陵源區(qū)在全區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動(dòng)基本藥物零差率銷售后，藥品降幅近60%，群眾看病負(fù)擔(dān)得以減輕；寧鄉(xiāng)縣實(shí)施藥品零差率銷售半個(gè)月，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診藥品費(fèi)用、住院日均費(fèi)用較2009年12月分別下降了57.8%和29.3%。江蘇省37個(gè)先行實(shí)施制度的地區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診量已達(dá)到當(dāng)?shù)乜偭康?5%以上，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)40%以上［6］。

2 存在的問題

2.1 難以落實(shí)零差率多渠道補(bǔ)償

國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的 《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》中提出，要建立健全穩(wěn)定長(zhǎng)效的多渠道補(bǔ)償機(jī)制：一是落實(shí)政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，強(qiáng)調(diào)要逐步提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；二是調(diào)整合并設(shè)立一般診療費(fèi)并納入醫(yī)保支付范圍；三是核定任務(wù)、核定收支，實(shí)施績(jī)效考核補(bǔ)助。然而在實(shí)施過程中，由于政府專項(xiàng)補(bǔ)助采用的是逐級(jí)負(fù)擔(dān)的方式提供，各地區(qū)財(cái)政狀況不盡相同，導(dǎo)致專項(xiàng)補(bǔ)助無法有效落實(shí)；各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡，醫(yī)保的支付比例不確定，致使各地基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)零差率銷售所獲得的補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)不統(tǒng)一［7］。

2.2 基本藥物不能保證臨床需求

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物供應(yīng)不足，常用藥品缺貨現(xiàn)象比較普遍。調(diào)研發(fā)現(xiàn)， 《基本藥物目錄》內(nèi)藥品供應(yīng)不足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)高達(dá)60%以上，同時(shí)不少地區(qū)基本藥物品種偏少且存量低；僅使用基本藥物限制了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療科目與范圍，導(dǎo)致患者異地求醫(yī)，客觀上增加了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施也難以保障［8］。

2.3 藥品招標(biāo)與購(gòu)藥申報(bào)困難

部分省市存在藥品招標(biāo)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)速度慢、購(gòu)藥申報(bào)計(jì)劃落實(shí)困難的現(xiàn)象。如四川某醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映，該省藥品采購(gòu)交易監(jiān)督平臺(tái)運(yùn)行速度緩慢，在目前只有60%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在招標(biāo)平臺(tái)上掛網(wǎng)采購(gòu)的情況下仍存在這種狀況，若今后所有縣市全部掛網(wǎng)采購(gòu)，所面臨的困難更加可想而知［9］。

2.4 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行陷入困境

鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物制度后門診費(fèi)用降低，而村衛(wèi)生站尚未實(shí)行基本藥物制度，門診費(fèi)用偏高，導(dǎo)致一些群眾為追求低價(jià)醫(yī)療而不就近求醫(yī)，使得村衛(wèi)生站的生存發(fā)展困難。若村衛(wèi)生站實(shí)施基本藥物制度，必然面臨如何補(bǔ)助的問題，目前雖有近1／3省市的村衛(wèi)生站實(shí)施了基本藥物零差率銷售，但絕大多數(shù)地區(qū)財(cái)政均未予以補(bǔ)償，醫(yī)生收入明顯減少，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以運(yùn)行。

2.5 公眾對(duì)基本藥物制度認(rèn)識(shí)程度不高

雖然各地政府部門均對(duì)基本藥物制度進(jìn)行了宣傳，但宣傳力度明顯不足。醫(yī)務(wù)人員多年養(yǎng)成的用藥習(xí)慣以及經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，造成其不愿處方基本藥物；而百姓對(duì)使用基本藥物的好處和意義認(rèn)識(shí)淡薄，加之長(zhǎng)期的用藥習(xí)慣，短時(shí)間內(nèi)亦難以接受基本藥物。

3 對(duì)完善國(guó)家基本藥物制度的建議

3.1 完善多渠道政府財(cái)政補(bǔ)償辦法

實(shí)施 “零差率”基本藥物銷售政策后，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償方法與補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)對(duì)基本藥物制度的實(shí)施具有重要意義。雖然多數(shù)地方政府把財(cái)政資金作為基本藥物制度補(bǔ)償?shù)闹黧w，但受限于財(cái)政支付能力，無法承受龐大的藥品差價(jià)而經(jīng)常出現(xiàn)補(bǔ)償不到位或者補(bǔ)償不足的情況。因此，建議拓展補(bǔ)償渠道，明確多渠道補(bǔ)償主體，確定補(bǔ)償?shù)姆椒ㄅc水平；確定政府逐級(jí)分擔(dān)的比例，因地制宜地調(diào)整各省市地方政府的分擔(dān)比例，確保政府補(bǔ)償按時(shí)到位［10］；繼續(xù)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)基本藥物的補(bǔ)償水平，建立有效的考核機(jī)制與補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和基本藥物制度的互利共贏。

3.2 構(gòu)建藥物信息化管理平臺(tái)

建議構(gòu)建基本藥物陽光平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)基本藥物政府監(jiān)管、藥房精細(xì)化管理、居民自助查詢的信息化整合，探索一條基本藥物從生產(chǎn)企業(yè)－供應(yīng)商－醫(yī)療機(jī)構(gòu)－患者的全程信息化動(dòng)態(tài)管理途徑［11］。優(yōu)化藥品信息化管理，提升藥品招標(biāo)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)速度，打造基層藥品供應(yīng)體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息與藥品供應(yīng)系統(tǒng)的信息化整合，杜絕基本藥物供應(yīng)不足、缺貨等現(xiàn)象。

3.3 加大基本藥物目錄增補(bǔ)工作力度

為解決基層基本藥物不能滿足實(shí)際需求的問題，建議加強(qiáng)基本藥物目錄的增補(bǔ)工作，將國(guó)家基本藥物目錄的修訂由3年1次調(diào)整為2年1次，監(jiān)測(cè)、評(píng)估其使用和影響。建議各地方依據(jù)本地的經(jīng)濟(jì)社會(huì)條件及疾病譜變化，遴選地方基本藥物增補(bǔ)目錄，同時(shí)規(guī)范目錄增補(bǔ)過程中的操作流程，遴選過程應(yīng)公開、透明，平衡專家意見與成本效果分析，充分聽取基層醫(yī)務(wù)人員的意見［12］。

3.4 解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的困難

建議逐步將鄉(xiāng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的工資福利、辦公及培訓(xùn)等經(jīng)費(fèi)納入各省財(cái)政管理范疇，由各級(jí)財(cái)政部門統(tǒng)一撥發(fā)；重新核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) （鄉(xiāng)和村）的編制，實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理；省財(cái)政對(duì)村衛(wèi)生站實(shí)行藥品 “零差率”銷售給予補(bǔ)償，提高村醫(yī)的收入水平［13］。

3.5 提高醫(yī)技人員與公眾的認(rèn)知水平

醫(yī)療技術(shù)人員是推行國(guó)家基本藥物制度的主體，其對(duì)政策的了解程度及應(yīng)用基本藥物的專業(yè)技能，直接影響著該制度的有效實(shí)施。但我國(guó)個(gè)別省份由于經(jīng)費(fèi)不足，仍未啟動(dòng)醫(yī)技人員合理用藥培訓(xùn)或培訓(xùn)工作不到位，建議國(guó)家酌情給予財(cái)政傾斜，以確保基本藥物制度的順利實(shí)施。在做好醫(yī)療技術(shù)人員培訓(xùn)的同時(shí)，加大輿論宣傳與教育引導(dǎo)工作力度，使公眾逐步了解認(rèn)知實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的目的和意義，讓病患者得到改革帶來的利益。

［1］胡善聯(lián).世界衛(wèi)生組織基本藥物政策 ［R］.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，2007.

［2］車明鳳，韓白石.我國(guó)頒發(fā)實(shí)施 《國(guó)家基本藥物目錄》的概況 ［J］.中國(guó)藥事，2000，14 （1）：19－21.

［3］藥品管理法 ［S］.中華人民共和國(guó)主席令第45號(hào)，2001.

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［5］周壽祺.基層實(shí)施國(guó)家基本藥物制度存在的問題與對(duì)策［J］.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2011，（1）：51－52.

［6］余其盧，李新強(qiáng).湖南省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的成效與分析 ［J］.中國(guó)藥業(yè)，2011，（12）：2－3.

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［11］曹政.信息化助力醫(yī)藥分開 ［N］.健康報(bào)，2010－05－06（03）.

［12］處方管理辦法 ［S］.衛(wèi)生部令第53號(hào)，2007.

［13］曾雁冰，楊世民.對(duì)基本藥物認(rèn)知和臨床應(yīng)用情況的調(diào)查研究 ［J］.中國(guó)藥事，2008，22 （9）：756－764.