國家基本藥物制度在非基層醫(yī)療機構(gòu)實施的效果及影響調(diào)查分析

楊 莉，陳玉文，王基信 （沈陽藥科大學工商管理學院，沈陽 110016）

繼2009年基層版基本藥物目錄出臺以后，公眾對于非基層醫(yī)療機構(gòu) （二、三級醫(yī)院）的基本藥物使用一直抱有很大期望，畢竟看病貴的問題主要還是集中在大醫(yī)院。據(jù)調(diào)查，目前90%以上的非基層醫(yī)療機構(gòu)，藥品收入都占到醫(yī)院總收入的50%左右， “以藥養(yǎng)醫(yī)”是公立醫(yī)院不爭的事實，也是基本藥物制度實施的難點。衛(wèi)生部部長陳竺在2010－01－05召開的 “全國衛(wèi)生工作會議”上指出：2010年我國將鞏固和擴大基本藥物制度實施范圍，同時，將部分非基層醫(yī)療機構(gòu)也納入進來，2010年公立醫(yī)院改革試點地區(qū)的非基層醫(yī)療機構(gòu)將啟動實施基本藥物制度，非基層醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物的比例需達到相應的要求。2011年9月初，在國務院新聞發(fā)布會上陳竺也曾表示，將在全國東、中、西部地區(qū)共選取12個中等城市進行公立醫(yī)院的改革試點。至今，我國雖然還未出臺正式的專門針對非基層醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物制度，但基本藥物制度在非基層醫(yī)療機構(gòu)的實施效果和影響已經(jīng)備受關(guān)注。

本次調(diào)查共向全國100家非基層醫(yī)療機構(gòu)隨機發(fā)放問卷，共回收問卷96份。從醫(yī)療機構(gòu)基本藥物的實施效果、實施后對醫(yī)生診療行為的影響、實施后對醫(yī)院的影響、基本藥物制度對促進合理用藥的作用及如何看待其實施前景等方面進行調(diào)研。

1 非基層醫(yī)療機構(gòu)國家基本藥物制度實施的現(xiàn)狀

1.1 非基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物的實施效果

50%的醫(yī)院將大部分基本藥物作為醫(yī)院的首選藥物。從2008～2011年，雖然每個醫(yī)療機構(gòu)基本藥物銷售占總銷售的比例不同，但都呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。一半的醫(yī)院未實行基本藥物零差率銷售。接近75%的醫(yī)院認為，基本藥物制度的實行在緩解 “看病貴”問題上效果不明顯或者不確定。

1.2 基本藥物制度實施后對非基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生診療行為的影響

58.3%的醫(yī)療機構(gòu)認為，基本藥物制度的實施對醫(yī)生接診的病人數(shù)沒有影響；一半的醫(yī)療機構(gòu)認為，實施基本藥物制度可以對醫(yī)生的診療行為進行規(guī)范。實施基本藥物制度對基本藥物開出量的影響各個醫(yī)院不一致，但都未引起處方量的明顯增加，醫(yī)生的平均處方額總體上略有減少，對醫(yī)生的收入未引起明顯的變化。

1.3 基本藥物制度實施后對非基層醫(yī)療機構(gòu)的影響

從問卷來看，目前基本藥物制度的實施對醫(yī)院的發(fā)展還沒有產(chǎn)生影響，但也有25%的醫(yī)療機構(gòu)認為是有利的，8.33%認為是不利的。實施基本藥物制度后，每個醫(yī)院藥品價格的變化趨勢也不一致、不穩(wěn)定。一半的醫(yī)院認為政府補償機制能基本上確保醫(yī)療機構(gòu)的正常運行，超過65%的醫(yī)院對當?shù)貒一舅幬锏难a償措施感到滿意。33.33%的受訪醫(yī)療機構(gòu)認為，政府財政補貼應該占到醫(yī)院總收入的40%以上。醫(yī)療機構(gòu)對基本藥物制度緩減 “看病貴”問題不太樂觀，超過1／3認為效果不明顯或者不一定，而五成則認為只能在一定程度上降低患者藥費。在醫(yī)院希望獲得的支持上，排在第一位的是衛(wèi)生主管部門應給予醫(yī)院更多的自主經(jīng)營權(quán)，其次是提高醫(yī)療服務收費標準。

1.4 基本藥物制度對促進合理用藥的作用及如何看待其實施前景

1.4.1 基本藥物制度對促進合理用藥的作用

大部分醫(yī)療機構(gòu)認為，實施基本藥物制度能在一定程度上規(guī)范醫(yī)生的大處方行為，不再超療程、超劑量用藥，特別是減少了使用抗生素和激素的處方；能夠減輕患者的用藥負擔；安全性高，使患者承受最小的風險，獲得最大的治療效果；能以盡可能低的費用得到盡可能大的治療效益。

1.4.2 基本藥物制度的實施前景

調(diào)查獲得4種意見：

一是只要國家能統(tǒng)一各方專家的意見，作為一項改革就能推行實施；

二是看好，但對操作是否得當持懷疑態(tài)度；

三是想法是好的，實施有難度，關(guān)鍵看推行力度；

四是相信該制度具備良好的發(fā)展前景。

2 非基層醫(yī)療機構(gòu)實施國家基本藥物制度產(chǎn)生的綜合效果

從問卷調(diào)查的結(jié)果來看，只有50%的醫(yī)院將大部分基本藥物作為首選藥物，只有一半的醫(yī)院實行了零差率銷售。

目前我國基本藥物制度對非基層醫(yī)療機構(gòu)所產(chǎn)生的影響尚不明顯，且基本藥物在緩解患者“看病難、看病貴”方面所發(fā)揮的作用也是有限的。這主要是由于我國還未在非基層醫(yī)療機構(gòu)強制推行基本藥物制度。而基本藥物品種種類的限制，非基層醫(yī)療機構(gòu)長久以來形成的 “以藥養(yǎng)醫(yī)”機制以及患者對基本藥物認知度的局限性等原因，導致在各級醫(yī)療機構(gòu)強制全面推行基本藥物制度還不現(xiàn)實。但是，基本藥物制度的實施在規(guī)范醫(yī)生診療行為、促進合理用藥、降低藥品價格等方面也發(fā)揮了一定的積極作用。對基本藥物制度的發(fā)展前景，總體上呈現(xiàn)樂觀的態(tài)度，但普遍認為需要有相關(guān)的措施相配合，如擴大基本藥物品種、健全補償機制、明確法律地位、擴大宣傳等。

3 非基層醫(yī)療機構(gòu)實施國家基本藥物制度中存在的問題

3.1 基本藥物制度的財政補貼不到位

二、三級醫(yī)院之所以對實施基本藥物制度不夠積極，原因是多方面的，其中使醫(yī)院收入減少而政府財政補貼不到位是主要原因［1］。

3.2 患者和醫(yī)師對基本藥物的認知度不高

在基本藥物的使用上，一方面，由于民眾存在“廉價的藥品療效差，貴藥新藥療效好”等認識誤區(qū)，用藥存在一定的盲目性。另一方面，藥品不同于一般商品，患者很難自主選擇，只能在醫(yī)師的指導下消費，醫(yī)師出于醫(yī)院和自身經(jīng)濟利益的考慮，往往開具價位較高的非基本藥物［2］。

3.3 對基本藥物的考核不明確

我國對二、三級醫(yī)院基本藥物的使用量和使用比例缺乏明確規(guī)定，國家基本藥物制度要求公立大醫(yī)院必須把基本藥物作為首選藥物并達到一定比例，但具體比例尚無明確規(guī)定。因此，二、三級醫(yī)院在具體的執(zhí)行上彈性空間很大，沒有明確的使用指標及考核要求。

3.4 基本藥物的品種難以滿足臨床需求

二、三級醫(yī)院主要承擔疑難雜癥的救治工作，而基本藥物大多針對常見病和多發(fā)病。因此，基本藥物很難成為大醫(yī)院的主要用藥，而且基本藥物多是廉價的老藥［3］，在品種上很難滿足二、三級醫(yī)院的用藥需求。

4 非基層醫(yī)療機構(gòu)有效實施國家基本藥物制度的建議

4.1 明確基本藥物在二、三級醫(yī)院的使用指標

目前，基本藥物制度在基層醫(yī)院實施得比較好，基本達到了醫(yī)療改革的要求。但是在大醫(yī)院的實施還有很大差距，其中沒有明確基本藥物的使用指標是最大的影響因素。建議衛(wèi)生行政部門為大醫(yī)院制定使用基本藥物的明確指標，并嚴格按照制定的目標實施考核。

4.2 建立科學的考核辦法

在考核非基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物的使用情況時，應該建立科學的考核標準，符合當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)和經(jīng)濟發(fā)展水平，使考核內(nèi)容得到醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員的支持，確?？己私Y(jié)果真實、公平。

4.3 建立長效補償機制和運行機制

如果不能對醫(yī)院實施基本藥物造成的損失給予相應的補貼，勢必會影響到醫(yī)院實施基本藥物制度的積極性。

4.4 加強對基本藥物制度的宣傳和培訓，提高認知度

對于實施基本藥物制度，目前的宣傳力度還遠遠不夠，不僅醫(yī)務人員存在認識上的誤區(qū)，而且有些患者和家屬也不理解。衛(wèi)生主管部門和醫(yī)療機構(gòu)的管理者，應該加強對醫(yī)務人員和患者及家屬對基本藥物知識的普及，提高他們對實施基本藥物制度重要性的認識。

4.5 擴大基本藥物種類，確?；舅幬锏墓┙o

應建立統(tǒng)一、有效的藥物流通機制，為廣大民眾提供安全、有效、經(jīng)濟的藥物，并充分、合理地利用我國有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源，建立起基本藥物籌集機制，實現(xiàn) “人人享有衛(wèi)生保健”的目標。

針對某些廉價藥物和治療罕見病的基本藥物短缺的問題，政府可以采取適當提高藥品價格，并給予生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)一定的補貼，刺激和鼓勵生產(chǎn)、銷售。在法律上應規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)必須購進基本藥物，同時提高醫(yī)療機構(gòu)的財政補貼，提高醫(yī)務人員的服務費用，引導醫(yī)務人員使用基本藥物，確?；舅幬锏募皶r供應。

［1］吳金艷，謝敬東，鄧偉生.基本藥物制度在醫(yī)療機構(gòu)推行的策略分析 ［J］.中國藥業(yè)，2011，20 （20）：85－86.

［2］葉露，陳文，應曉華.我國基本藥物生產(chǎn)流通使用中存在問題和成因分析 ［J］.中國衛(wèi)生資源，2008，11 （2）：51－52.

［3］郭峰，趙納.我院實施國家基本藥物制度的措施及難點探討［J］.中國藥房，2010，21 （48）：4522－4523.