經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠

萬筱慧，黃匯明

(廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科， 廣州 510800)

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)是一種少見而危險的異位妊娠，如今隨著剖宮產(chǎn)率的升高，CSP的發(fā)生率也有所增加。CSP若處理不當(dāng)， 有發(fā)生大出血， 失血性休克的可能，甚至使年輕患者以切除子宮喪失生育能力為代價。目前，對該病的治療方法尚缺乏統(tǒng)一認識，藥物治療、介入治療、經(jīng)腹或內(nèi)鏡病灶切除術(shù)等均可用于終止CSP，但各種治療方法的療效和風(fēng)險不同。我院自2009年8月～2012年8月對21例CSP患者采取經(jīng)陰道手術(shù)治療，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組21例,平均年齡31(23～42)歲。平均孕次3(2～6)次。均有1次以上剖宮產(chǎn)史，其中6例有2次剖宮產(chǎn)史，距前次剖宮產(chǎn)時間平均6年(8個月～10年)。21例均有停經(jīng)史， 平均停經(jīng)時間53(40～78)d。臨床表現(xiàn)主要為不規(guī)則陰道流血，下腹有或無輕微不適。婦科檢查子宮明顯大于正常15例，子宮增大不明顯6例。血絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin,β-HCG)水平平均3 826(628～96 132)IU/L。B超：17例患者可見包塊，平均直徑3.9(2.8～5.8)cm,4例未見明顯包塊。3例因停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血考慮難免流產(chǎn)在外院行清宮術(shù)，術(shù)后陰道持續(xù)流血而入我院。其余均為停經(jīng)后在我院孕檢經(jīng)彩色超聲發(fā)現(xiàn)。

CSP診斷標準：①有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；②有停經(jīng)或陰道流血史；③尿HCG陽性，血β-HCG升高；④ 彩超檢查，按Godin等[1]提出的診斷標準:a.宮腔內(nèi)無妊娠囊；b.宮頸管內(nèi)無妊娠囊；c.妊娠囊生長于子宮峽部前壁；d.膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱。病理診斷：將切除的病灶送病理檢查，子宮瘢痕處肌層內(nèi)見到新鮮或陳舊絨毛組織即確診為CSP。本組21例CSP均符合診斷標準。

1.2 手術(shù)方法

均行經(jīng)陰道手術(shù)治療, 采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰陰道。于宮頸陰道部與陰道前壁交界處，橫向切開陰道前壁，剝離并上推膀胱腹膜反折約2～3 cm，暴露子宮前壁下段，見病灶后(如腹膜反折下未見病灶可打開腹膜反折尋找病灶)于病灶周圍注射稀釋的垂體后葉素6 U，根據(jù)病灶大小，酌情切開子宮前壁下段，吸出病灶，經(jīng)宮頸口吸凈宮內(nèi)蛻膜，修剪切口邊緣，用可吸收線連續(xù)或間斷分兩層縫合切口。

2 結(jié) 果

21例CSP患者經(jīng)陰道手術(shù)均獲成功。其中2例因病灶較大，出血較多，手術(shù)操作較困難，為了在短時間內(nèi)找到病灶，快速止血，予以縱向切開宮頸前壁和子宮前壁下段，在直視下清除病灶并行子宮修補術(shù)。

手術(shù)時間平均42(20～70)min；術(shù)中平均出血量80(30～ 250)ml；住院時間平均4(3～5)d；血β-HCG在3周內(nèi)均降至正常范圍；無一例發(fā)生膀胱、直腸等周圍臟器的副損傷。

術(shù)后2個月隨訪，21例均恢復(fù)月經(jīng)。

3 討 論

剖宮產(chǎn)切口通常選擇在子宮下段，產(chǎn)后子宮復(fù)舊，子宮下段恢復(fù)為正常的子宮峽部。CSP即指在此處妊娠[2]，是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠發(fā)生率也有所增加，近年來越來越多地受到臨床醫(yī)師的重視。CSP發(fā)生的原因目前尚不明確，有認為主要與手術(shù)引起的子宮內(nèi)膜損傷、修復(fù)不全、血供減少、剖宮產(chǎn)切口愈合不良、內(nèi)膜肌層缺損有關(guān)[3]；亦可能與孕卵運行過快或發(fā)育遲緩有關(guān)[4]。其危險因素為：有病理胎盤史、宮外孕史、多次剖宮產(chǎn)史及剖宮產(chǎn)臀位分娩的婦女[5]。在治療上，手段很多，但都有其局限性和難以克服的缺點，目前，尚無一種理想的、可被普遍接受且可靠的治療方法，尤其是經(jīng)陰道手術(shù)治療CSP的臨床報導(dǎo)很少，本研究探討了經(jīng)陰道手術(shù)治療CSP，效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

3.1 以往CSP的治療方法

CSP的治療方法很多，可謂是見仁見智。一般來講，包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括全身、局部或二者聯(lián)合注射氨甲喋呤(methotrexate，MTX)；子宮動脈栓塞術(shù)等。保守治療應(yīng)用MTX無手術(shù)創(chuàng)傷，治療途徑簡單易行，但妊娠包塊吸收緩慢，約有22%的病例失敗，即使治療有效，部分患者血β-HCG下降也較緩慢，甚至達4個月[6]；且有的患者可出現(xiàn)不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、口腔炎等。子宮動脈栓塞可直接阻斷子宮血液循環(huán)，顯著減少病灶血液供應(yīng)，同時瘢痕病灶局部缺血缺氧可促進胚胎及滋養(yǎng)細胞壞死、萎縮，達到迅速止血，成功保留子宮，保留生育功能的目的；但在妊娠病灶較大的情況下，局部組織壞死吸收困難，殘留的絨毛可繼續(xù)生長而導(dǎo)致子宮動脈栓塞的失敗[7,8]。

手術(shù)治療包括子宮切除、 開腹或腹腔鏡子宮瘢痕切除術(shù)、 宮腔鏡手術(shù)等。子宮切除術(shù)使患者喪失生育功能， 并可能對患者的心理造成不利影響， 因而不作為治療CSP的首選。經(jīng)宮腔鏡剝離胎囊，然后電凝止血已有成功報導(dǎo)[9]，但單純宮腔鏡治療CSP也有其局限性，如不能同時行子宮修補術(shù)、可能導(dǎo)致子宮穿孔及腹腔出血等；當(dāng)然，在腹腔鏡監(jiān)視下由有經(jīng)驗的醫(yī)師進行手術(shù)可避免其發(fā)生。腹腔鏡下切除瘢痕處妊娠組織及包塊，可徹底清除妊娠組織，去除瘢痕部位的微小腔隙，同時可行子宮修補術(shù)，患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快；但如合并嚴重心肺血管疾患及失血性休克的患者，其屬腹腔鏡手術(shù)禁忌，對于病灶包塊>4 cm或血流豐富者也不適宜選擇腹腔鏡，且費用較貴。開腹切除病灶干凈徹底，血β-HCG下降快，同時行子宮修補術(shù)，可有效地避免CSP的再次發(fā)生，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，住院時間長。

3.2 經(jīng)陰道手術(shù)治療CSP的優(yōu)勢及應(yīng)用價值

經(jīng)陰道手術(shù)可利用婦女自身的天然穴道，具有無切口，對盆腹腔干擾及損傷小，恢復(fù)快，疼痛感輕和住院時間短等優(yōu)點，近年來被認為是最微創(chuàng)最符合循證醫(yī)學(xué)原則[9]的術(shù)式，且成本投入少,費用低。本組21例患者經(jīng)陰道手術(shù)均獲一次性成功，住院時間3～5 d，血β-HCG恢復(fù)正常時間為3周以內(nèi)。同時行修補術(shù)，在清除病灶的同時將原瘢痕切除，減少了再次發(fā)生CSP的風(fēng)險；手術(shù)中因采取經(jīng)宮頸陰道部與陰道前壁交界處切口，此處進入子宮峽部的距離最近，可以在最短的時間內(nèi)找到病灶，尤其是對出血較多，病情較急的患者又沒有條件做介入的情況下可以達到快速止血的目的。國內(nèi)陳亞瓊[10]在總結(jié)經(jīng)陰道子宮手術(shù)的現(xiàn)狀及前景時指出，決定良性子宮病變手術(shù)途徑的基本原則是：在有條件無禁忌癥的情況下，應(yīng)首選經(jīng)陰道手術(shù)，次選經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，最后選擇經(jīng)腹手術(shù)。因而經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮瘢痕部位妊娠不失為一種很好的選擇，為臨床醫(yī)師治療CSP拓寬了路徑。但對于陰道狹窄、宮頸暴露困難的病例，最好是結(jié)合陰道超聲所測量的宮頸外口與病灶下極的距離及術(shù)者的陰式手術(shù)經(jīng)驗，作出合理選擇。

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