胃癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口漏或十二指腸殘端漏的保守治療

唐衛(wèi)，左朝暉，歐陽永忠，湯明

(湖南省腫瘤醫(yī)院 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院胃十二指腸胰腺外科，長(zhǎng)沙 410013 )

胃癌根治術(shù)是非常成熟的術(shù)式，術(shù)后吻合口漏或十二指腸殘端漏是較常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一， 目前治療方法大多采用手術(shù)為主，2010年11月～2012年11月期間我院胃腸腫瘤外科對(duì)胃癌根治術(shù)后吻合口漏和十二指腸殘端漏的11例病人予以保守治療為主的治療措施，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組11例發(fā)生漏的病人均為經(jīng)開腹途徑行胃癌手術(shù)后的病例，其中男7例，女4例。中位年齡62(39～77)歲。8例為胃遠(yuǎn)端切除術(shù)，3例為全胃切除，其中2例合并脾臟切除。漏發(fā)生時(shí)間為術(shù)后 2～7 d。

1.2 臨床表現(xiàn)

11例病人均伴有腹膜炎、上腹部疼痛、發(fā)熱、心率增快、胸悶、氣促不適等中毒性休克癥狀。 病人出現(xiàn)腹腔引流管內(nèi)有膽汁樣液體流出，最多1 200 ml/d，其中7例后期出現(xiàn)胸腔積液。抽血檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增高和電解質(zhì)紊亂，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)造影劑泄漏，口服美藍(lán)后，均從腹腔引流管引出美藍(lán)，診斷明確。

1.3 治療方法

診斷明確后患者均立即禁食禁飲，持續(xù)胃腸減壓。11例患者均采取雙腔引流管持續(xù)引流加間斷沖洗，6例行B超引導(dǎo)穿刺引流1～4次，2例因漏口較大，患者分別合并有糖尿病和營(yíng)養(yǎng)不良經(jīng)積極系統(tǒng)的保守治療無效，病情加重行再次手術(shù)，其中1例行3次手術(shù)?；颊呔冉o予腸外營(yíng)養(yǎng)支持同時(shí)在腸外營(yíng)養(yǎng)液中強(qiáng)化谷氨酰胺(glutamine，Gln)等新型營(yíng)養(yǎng)制劑。11例病人均使用了生長(zhǎng)抑素(0.6 mg/d， 24 h持續(xù)泵入)，以抑制消化液的分泌。在腹膜炎局限后，盡早經(jīng)鼻飼管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在開始時(shí)，用微泵勻速輸入，提供約1/4的營(yíng)養(yǎng)需要量，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7 d后，逐漸提高到2/3～3/4的營(yíng)養(yǎng)需要量，逐步由腸內(nèi)結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過渡。3例病人在漏口愈合期加用了生長(zhǎng)激素(4 U，皮下注射，2次/d)。

2 結(jié) 果

11例吻合口漏或十二指腸殘端漏的病人中，在首次胃手術(shù)后28～40 d自愈2例；術(shù)后41～103 d愈合8例。其中1例因3次手術(shù)后嚴(yán)重感染合并多器官功能不全綜合征(multiorgan dysfunction syndrome，MODS)于首次術(shù)后63 d死亡。

3 討 論

胃癌根治術(shù)后吻合口漏或十二指腸殘端漏是較常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)易造成嚴(yán)重后果，目前大多采用手術(shù)為主的治療方法，有的患者甚至經(jīng)過多次手術(shù)仍然得不到好的結(jié)果，給患者和外科醫(yī)生帶來極大的壓力和挑戰(zhàn)。近年來隨著外科治療技術(shù)的飛速發(fā)展，此類患者以保守治療取代手術(shù)治療獲得成功的經(jīng)驗(yàn)越來越多，成為處理吻合口漏或十二指腸殘端漏的主要方式。在本組11例病人中，9例采用保守治療治愈，2例采用再手術(shù)方法患者也先行保守治療，且死亡患者也為再手術(shù)者。隨著吻合器等手術(shù)器械廣泛應(yīng)用于消化道重建，因?yàn)槠餍滴呛系膬?yōu)點(diǎn)，漏的發(fā)生率已明顯下降，即使發(fā)生消化道漏，漏口也較小。特別是近年來大量新型藥物成功應(yīng)用于臨床，為漏的保守治療提供了可能性。因此筆者等認(rèn)為對(duì)于胃癌根治術(shù)后吻合口漏或十二指腸殘端漏發(fā)生后可以采用保守治療為主。

值得注意的是：首先，保證通暢的引流是關(guān)鍵。漏發(fā)生后大量胃腸道液體流入腹腔，大量滲出極易造成引流管的阻塞，如何通暢引流，減少炎癥反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體功能是擺在臨床醫(yī)生面前的難題[1]。筆者等在術(shù)中常規(guī)留置雙套管引流，對(duì)切除脾、胰體尾及部分全胃切除的患者留置兩根，不但有利于術(shù)后引流，減少術(shù)后腹腔積液對(duì)吻合口的腐蝕，而且一旦有漏發(fā)生，可以確保引流、沖洗。后期當(dāng)腹腔產(chǎn)生包裹性積液，予多次B超引導(dǎo)下穿刺引流，本組病人最多B超引導(dǎo)下穿刺引流達(dá)4次，引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，指導(dǎo)抗生素的選擇，創(chuàng)傷小，引流效果也好。引流管根據(jù)病情負(fù)壓引流、間斷腹腔低壓沖洗更為有利，不必持續(xù)沖洗，以防病灶擴(kuò)散。其次，減少胃腸液的分泌很重要。明確漏診斷后，應(yīng)立即予禁飲禁食，胃腸減壓，減少漏出量，持續(xù)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素。生長(zhǎng)抑素和腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于外科具有劃時(shí)代意義。研究認(rèn)為，生長(zhǎng)抑素可使胃腸液分泌量減低90%[2]，不僅抑制胃酸和消化液的分泌，而且還可以增加水分和電解質(zhì)、蛋白質(zhì)在腸內(nèi)的吸收，減少丟失，改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況。而對(duì)于質(zhì)子泵抑制劑筆者認(rèn)為胃癌術(shù)后因?yàn)榍谐怂陌衅鞴伲詰?yīng)用生長(zhǎng)抑素后其作用不大。與此同時(shí)漏發(fā)生后伴有腹腔感染，病人處于極度消耗狀態(tài)，充分營(yíng)養(yǎng)支持起著關(guān)鍵的作用。腸外營(yíng)養(yǎng)可以保證營(yíng)養(yǎng)、液體的補(bǔ)充。Gln、精氨酸(arginine， Arg)、 ω-3 多不飽和脂肪酸(ω-3 polyunsaturated fatty acid，ω-3PUFA)等新型營(yíng)養(yǎng)制劑支持治療，能刺激免疫細(xì)胞應(yīng)答，減輕炎癥反應(yīng)，維持腸道屏障功能。 Gln有較強(qiáng)的免疫恢復(fù)和維持腸道屏障穩(wěn)定功能，保護(hù)腸道粘膜正常的蛋白結(jié)構(gòu)，預(yù)防腸粘膜萎縮[3]。而Arg可使胸腺增大，淋巴細(xì)胞增多， 刺激 T 淋巴細(xì)胞增殖， 增強(qiáng)NK細(xì)胞活性和吞噬細(xì)胞的吞噬能力[4]。ω-3PUFA可抑制亞油酸轉(zhuǎn)變?yōu)榛ㄉ南┧?，減少前列環(huán)素、白三烯的產(chǎn)生，從而抑制促炎因子產(chǎn)生，抑制超敏反應(yīng)，強(qiáng)化機(jī)體免疫力[5]。腸外營(yíng)養(yǎng)另一方面還可減少60%～70%的胰液、膽汁、胃腸液分泌[6]。資料證明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與生長(zhǎng)抑素的聯(lián)合應(yīng)用，在腸漏的早期也是非常有用的[2]。空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少膽汁、胰液、胃腸液分泌，促進(jìn)漏口愈合[7]。 本組的經(jīng)驗(yàn)是在胃癌切除術(shù)中留置經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，除可以術(shù)后胃腸減壓，還可以提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在開始時(shí)，用微泵勻速輸入低濃度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，約提供1/4的營(yíng)養(yǎng)需要量，逐步提高，大約7 d后提高到2/3～3/4的營(yíng)養(yǎng)需要量，并由腸內(nèi)結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過渡。這個(gè)過程因人而異，有時(shí)不很順利，但是病人都可以耐受，而且效果很好。臨床實(shí)踐表明，連續(xù)性經(jīng)泵滴注，可使?fàn)I養(yǎng)素穩(wěn)定均勻輸入，從而大大降低胃腸道不良反應(yīng)，使胃腸道逐步適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液[8]。如未置營(yíng)養(yǎng)管，一旦出現(xiàn)吻合口漏再行胃鏡或手術(shù)置管，不但增加患者痛苦，還可能合并其他風(fēng)險(xiǎn)。腸內(nèi)結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)不但避免了完全依靠腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)的導(dǎo)管感染并發(fā)癥和代謝并發(fā)癥，也避免了完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)腸道不耐受，并且減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。生長(zhǎng)激素能讓肉芽組織中纖維母細(xì)胞活躍生長(zhǎng)，還能促使粘膜上皮細(xì)胞增生。研究表示胃腸腫瘤病人術(shù)后短期應(yīng)用生長(zhǎng)激素是安全的，且不增加腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)[9]。因此，本組有3例老年病人在漏愈合期加用了生長(zhǎng)激素，加快了漏口愈合。另外，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素，預(yù)防二重感染，定期細(xì)菌培養(yǎng)以防止產(chǎn)生耐藥，盡早經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管注入雙歧桿菌類制劑以減少菌群失調(diào)及應(yīng)用丙種球蛋白、白蛋白等治療也是必不可少的。如果經(jīng)過處理，腹腔引流持續(xù)不暢，應(yīng)再次手術(shù)。手術(shù)主要為清除腹、盆腔內(nèi)積液，以在漏口周圍建立充分有效的引流，在吻合口下段空腸造瘺置空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管為主，強(qiáng)行分離顯露吻合口極其困難，且會(huì)損傷周圍組織，甚至腸瘺。本組1例死亡病例即因?yàn)樵俅问中g(shù)損傷引起腸漏，多次手術(shù)打擊后嚴(yán)重感染合并MODS所致。胃癌與胃良性病手術(shù)患者的病理特點(diǎn)、術(shù)式及術(shù)后恢復(fù)差別很大，大多數(shù)胃癌患者年齡大，且伴有營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下等生理特點(diǎn)，部分患者術(shù)前經(jīng)過新輔助化療，身體更加虛弱。經(jīng)過第一次手術(shù)后再次手術(shù)難度大，對(duì)患者打擊重，預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)高。所以筆者認(rèn)為胃癌術(shù)后如果發(fā)生吻合口漏或十二指腸殘端漏時(shí)只要保證腹腔引流管通暢，特別是腸外結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、谷氨酰胺等新型營(yíng)養(yǎng)制劑、生長(zhǎng)激素等保守治療措施，也可促進(jìn)漏愈合。因此胃癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏或十二指腸殘端漏手術(shù)指針應(yīng)該嚴(yán)格，術(shù)前應(yīng)該充分考慮，盡量減少再次手術(shù)的打擊，提高保守治療的成功率。當(dāng)然，如何預(yù)防胃癌根治術(shù)后吻合口漏或十二指腸殘端漏，更值得外科醫(yī)生思考。

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