胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)后殘端不同處理方法對術(shù)后胰瘺的影響

盧有勝，王太洪，張弘煒

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，江蘇省腫瘤醫(yī)院， 南京 210009)

隨著手術(shù)方法的不斷完善和手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，胰腺遠(yuǎn)端切除(distal pancreatectomy，DP)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有了明顯的降低。胰腺遠(yuǎn)端切除已成為治療胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺創(chuàng)傷的一種常用手術(shù)方式[1]。胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與胰十二指腸切除術(shù)相比較低，但仍然難以令人滿意，文獻(xiàn)報(bào)道在13.3%～64.0%之間[2～5]。胰瘺仍然是其最主要的術(shù)后并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道發(fā)生率為0～61%[2～6]，其發(fā)生與術(shù)中胰腺殘端的處理有密切的關(guān)系。

胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)后胰瘺不但會產(chǎn)生不良的社會經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，而且增加了患者的痛苦。因此為了降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，國內(nèi)外專家學(xué)者嘗試了多種多樣的殘端處理辦法，效果亦不盡相同。本文回顧性分析江蘇省腫瘤醫(yī)院2009年3月至2012年12月行胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)患者的臨床資料46例，以探討可能合適的殘端處理方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集江蘇省腫瘤醫(yī)院2009年3月至2012年12月實(shí)施的46例胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)的患者資料， 其中男性18例，女性28例，平均年齡56.5(28～64)歲。36例行胰體尾加脾臟切除術(shù)，10例行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

患者具體選擇何種手術(shù)方式，主要依據(jù)術(shù)前評估、術(shù)中探查及快速病理結(jié)果。胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)后，若胰腺殘端不能夠找見確切主胰管，則殘端直接用4-0 Prolene線連續(xù)鎖邊縫合加強(qiáng)(A組，共10例)；若胰腺殘端能夠找見確切主胰管，則予以結(jié)扎主胰管，同時殘端用4-0 Prolene線連續(xù)魚嘴狀縫合加強(qiáng)(B組，共16例)；或者在胰腺殘端斷面局部(斷面正中稍偏上緣)行“8”字縫合(上下左右針距約0.8 cm)后，用4-0 Prolene線連續(xù)魚嘴狀縫合加強(qiáng)(C組，共20例)。術(shù)中胰腺殘端常規(guī)放置引流管。術(shù)后第3d起，連續(xù)3d測定引流液淀粉酶濃度。

1.3 術(shù)后胰瘺的診斷

胰瘺定義參照國際標(biāo)準(zhǔn)(international study group on pancreatic fistula definition)[7]，即術(shù)后3 d及3 d以上經(jīng)手術(shù)放置的腹腔引流管中引流液的淀粉酶濃度大于正常血清淀粉酶測定值上限的3倍以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。統(tǒng)計(jì)方法采用精確概率法，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn),P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

本組病例中，胰腺殘端采用胰腺殘端連續(xù)鎖邊縫合10例(A組)，術(shù)后胰瘺6例(60%)；行殘端主胰管結(jié)扎+連續(xù)魚嘴狀縫合16例(B組)，術(shù)后胰瘺2例(12.5%)；行殘端斷面局部“8”字縫合+連續(xù)魚嘴狀縫合20例(C組)，術(shù)后胰瘺3例(15%)。三組術(shù)后胰瘺發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。其中，A組分別與B組、C組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；B組和C組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討 論

胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)后，胰瘺是其主要并發(fā)癥之一[8]。術(shù)后胰瘺的原因很多，其中胰腺殘端的處理方式，尤其是主胰管的處理不理想是其主要的原因。Sledzianowski等[9，10]研究發(fā)現(xiàn)在切斷胰腺過程中仔細(xì)分離主胰管，予以選擇性單獨(dú)結(jié)扎或縫扎，術(shù)后胰瘺發(fā)生率9.6%，明顯低于主胰管未結(jié)扎者(34%)。本組病例中，行殘端主胰管結(jié)扎+連續(xù)魚嘴狀縫合16例，術(shù)后并發(fā)胰瘺2例(12.5%)，胰瘺的發(fā)生率與其報(bào)道結(jié)果相當(dāng)。術(shù)中在胰腺斷面尋找主胰管的方法，本組采用高頻電刀(低功率切割模式)切割胰腺實(shí)質(zhì)，這樣可以在止血的同時盡量減少斷面焦痂的形成。在到達(dá)胰腺中上部位時，動作要輕柔，仔細(xì)尋找主胰管，同時注意是否有胰液流出，以間接尋找主胰管。在去除遠(yuǎn)端胰腺標(biāo)本后，擠壓胰腺頭側(cè)部，尋找斷面是否有胰液流出，也可以幫助尋找主胰管的位置。

但是， 由于各種原因， 臨床醫(yī)生在手術(shù)過程中， 即使運(yùn)用多種方法，也并不是每次都能找見確切的主胰管，文獻(xiàn)報(bào)道甚至高達(dá)42%的患者不能明確主胰管予以單獨(dú)處理[11]。在不能滿意找見主胰管的情況下，胰腺殘端的處理顯得相對棘手。有人嘗試對殘端直接連續(xù)縫合的方法，但術(shù)后胰瘺的發(fā)生率很高，甚至高達(dá)61%[2～6]。本組病例中，單純采用胰腺殘端連續(xù)鎖邊縫合10例，術(shù)后發(fā)生胰瘺就有6例，高達(dá)60%，與結(jié)扎主胰管組有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)果令人難以接受。

筆者等在仔細(xì)研究胰腺主胰管解剖走行后發(fā)現(xiàn)，胰腺主胰管在接近胰頭處，多穿行于后下份的實(shí)質(zhì)中；而在胰腺頸部及體尾部，主胰管穿行位置相對固定，絕大部分人主胰管居于胰腺實(shí)質(zhì)中心處，中上部為次[12]。因此，在胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)后，胰腺殘端斷面不能找見確切主胰管的情況下，在主胰管最有可能走行的胰腺斷面正中稍偏上緣行“8”字縫合，以期能夠“盲縫”住主胰管，再予以連續(xù)魚嘴狀縫合殘端。本組研究結(jié)果顯示，這是行之有效的方法，在本組病例中，殘端“8”字縫合+連續(xù)魚嘴狀縫合20例，術(shù)后并發(fā)胰瘺3例(15%)，與直接連續(xù)縫合組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而與結(jié)扎主胰管組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。在腸系膜上血管右側(cè)胰腺殘端處理中，由于主胰管走行位置改變，在不能找見主胰管予以結(jié)扎的情況下，殘端斷面“8”字縫合的位置如何調(diào)整，以及“8”字縫合是否有效，目前尚沒有相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)，需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，盡管胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)后是否胰瘺，同術(shù)中、術(shù)后多種因素綜合作用相關(guān)，但胰腺殘端斷面的處理方法與其有著密切的關(guān)系。因術(shù)后胰瘺的發(fā)生率較高，所以不提倡直接連續(xù)縫合胰腺殘端的方法；縫合、結(jié)扎主胰管能降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，是較好的胰腺殘端處理方法；在主胰管不能確切找見的情況下，殘端斷面局部行“8”字縫合+魚嘴狀連續(xù)縫合，效果亦良好。但是由于胰瘺發(fā)生原因同許多因素相關(guān)，雖然國內(nèi)外專家及學(xué)者嘗試了多種殘端處理方法，目前仍沒有找到一種非常理想的處理方法以降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。因此，胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)后胰腺殘端的處理方法仍有廣闊的研究空間。

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