使用標準化服務包對耐多藥肺結核患者住院費用的影響

呂承菲孫 強李仁忠阮云洲趙 津陳 誠蘇 偉

1.山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心 衛(wèi)生部衛(wèi)生經濟與政策研究重點實驗室 山東濟南 250012 2.中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心 北京 102206

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使用標準化服務包對耐多藥肺結核患者住院費用的影響

呂承菲1?孫 強1李仁忠2阮云洲2趙 津2陳 誠2蘇 偉2

1.山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心 衛(wèi)生部衛(wèi)生經濟與政策研究重點實驗室 山東濟南 250012 2.中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心 北京 102206

目的：分析使用標準化服務包治療對耐多藥肺結核患者住院費用的影響。方法：通過結構式調查表收集項目干預期間107例耐多藥肺結核患者的基本情況和住院信息，采用廣義線性模型進行多因素分析。結果：使用標準服務包治療的耐多藥肺結核患者次均住院費用為3 819.49元，日均住院費用為97.84元，分別為未使用標準服務包治療患者的52.51%和44.23%；患者住院藥品費用所占比例由59.93%下降到26.59%，但輔助檢查費由8.44%上升到25.62%。干預后患者的登記分類、定點醫(yī)院床位數和住院天數對患者住院費用影響有統(tǒng)計學意義。結論：標準服務包能夠控制耐多藥肺結核患者住院費用，使患者得到規(guī)范治療并有助于提高治療的質量，在耐多藥肺結核診治過程中有必要推廣使用標準服務包。

耐多藥肺結核；住院費用；標準化服務包

耐多藥肺結核（multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB）是由至少對兩種有效抗結核藥物——利福平和異煙肼同時耐藥的結核分支桿菌感染引起的疾病。［1］世界衛(wèi)生組織報告估計2008年全球新發(fā)MDR-TB病例約為39萬～51萬例，全球約有50%的MDR-TB病例發(fā)生在中國和印度。2010—2015年，僅全球27個結核病高負擔國家就有約130萬耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者需要治療，需要花費約162億美元。［2］耐多藥肺結核治療療程至少為2年，目前治療所用藥品療效差、毒性強，價格約為治療非耐藥結核病藥品的50～200倍。［2］雖然通過世界衛(wèi)生組織的綠燈委員會（Green Light Committee，GLC）可以獲得較為便宜的二線抗結核藥品，并且GLC還推薦了針對MDR-TB患者的治療方案，但是在發(fā)展中國家只有不到10%的MDR-TB患者按照GLC指導的方案治療。［3］

長期以來，我國缺乏規(guī)范的耐多藥肺結核患者發(fā)現、治療和管理的機制。針對這種情況，中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心與蓋茨基金會合作，在全國4個地市開展了綜合干預項目，旨在促進耐多藥肺結核患者的發(fā)現、治療和管理。為了規(guī)范患者治療，降低患者疾病負擔，項目制定了標準的治療方案和服務包，納入項目的耐多藥肺結核患者按照標準方案治療，服務包內的費用只需自付10%，剩余90%的費用由醫(yī)保和項目共同承擔。本文通過分析使用標準化服務包的耐多藥肺結核患者住院費用及影響因素，評價服務包的控費效果，為進一步推廣服務包提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于“中蓋結核病防治項目醫(yī)院與疾控系統(tǒng)合作管理耐多藥肺結核模式研究子項目中期評估”現場調查研究。該項目根據各省耐多藥肺結核基線調查數據以及結核病控制工作水平、地理分布以及社會經濟情況等選取江蘇連云港市、河南開封市、重慶永川區(qū)和內蒙古呼和浩特市作為項目市，項目在2011年正式開始實施。通過機構調查、患者現場訪談、關鍵人物訪談等方法評估項目實施一年后的效果。

研究對象為截止現場調查時納入項目并治療滿6個月的耐多藥肺結核患者。在項目實際運行過程中，耐多藥肺結核患者和單耐利福平治療的標準化服務包相同，因此本文中的耐多藥肺結核患者也包括單耐利福平的患者?！澳投嗨幏谓Y核患者基本信息情況調查表”、“治療滿6個月患者費用情況”（由定點醫(yī)院財務人員填寫）和“現場調查患者費用清單”通過現場調查進行收集，基線調查的患者費用數據庫由山東大學基線調查組提供。本項目在2009年年底基線調查時收集了32例患者確診后在定點醫(yī)院住院治療的費用信息，中期評估患者住院費用可以與基線調查時的住院費用進行比較。

1.2 數據整理和分析

主要采用耐多藥肺結核患者次均住院費用、日均住院費用和次均住院費用構成來反映患者住院費用情況。住院費用指的是住院期間的直接醫(yī)療費用，即患者直接支付的與治療疾病有關的醫(yī)療費用，如床位費、藥品費、檢查費等。［4］在分析住院費用影響因素時，采用醫(yī)院床位數區(qū)分醫(yī)院規(guī)模，其中開封市定點醫(yī)院床位數在200張以下，連云港和呼和浩特定點醫(yī)院床位數在200～400張，重慶永川區(qū)定點醫(yī)院床位數在400張以上。

調查資料經Excel錄入整理后采用SPSS18.0進行統(tǒng)計分析。用秩和檢驗對干預后患者住院費用影響因素進行單因素分析。由于次均住院費用的自然對數符合正態(tài)分布，費用的影響因素有連續(xù)變量（住院天數）和分類變量（登記類型、保險類型等），因此采用廣義線性模型進行多因素分析。廣義線性模型建立時，一次納入所有變量，使用TypeⅢSS分析數據，Waldχ2進行統(tǒng)計檢驗。

2 結果

2.1 患者基本情況

納入項目治療滿6個月的耐多藥肺結核患者共107例，現場實際收集到104例患者（共113人次）的基本情況和住院費用信息。其中男性83人次，女性30人次；平均年齡為45.8歲；住院天數中位數為36天；耐多藥肺結核的患者80人次，單耐利福平的患者33人次；新患者22人次，復發(fā)30人次，初治失敗8人次，復治失敗43人次；醫(yī)院床位數在200張以下的34人次，200～400張之間的55人次，大于400張的24人次?；€調查有確診后住院費用信息的患者32例（共32人次），其中，男性27例，女性5例；平均年齡48.53歲；住院天數中位數為29.5天。

表1 耐多藥肺結核患者住院費用情況

2.2 耐多藥肺結核患者住院費用

由于基線調查未收集到重慶患者住院費用，因此只對其他三地患者確診后的住院費用進行分析。三地次均住院費用為7 273.50元，連云港市最高，為10 505元，開封市最低，為6 456元。三地日均住院費用為221.22元，呼和浩特市最高，為326.28元，連云港市最低，為209.45元。干預后耐多藥肺結核患者次均住院費用為3 819.49元，重慶市最高，為5 942.8元；呼和浩特市最低，為2 285.66元。日均住院費用為97.84元，呼和浩特市最高，為150.90元，連云港市最低，為85.84元。干預后次均住院費用占干預前的52.51%，日均住院費用占干預前的44.23%（表1）。

2.3 耐多藥肺結核患者住院費用構成

現場調查中共收集68例患者（73人次）的住院費用清單。通過對住院費用構成的分析發(fā)現，干預前患者住院費用構成中比例最高的是藥品費，所占比例為59.93%；其次為床位費，比例為15.79%；排在第三位的是輔助診查費，為8.44%。干預后患者住院費用構成比例最高的是床位費，其次為藥品費和輔助檢查費，比例分別為29.02%、26.59%和25.62%（表2）。

表2 次均住院費用構成，n（%）

2.4 耐多藥肺結核患者住院費用影響因素分析

將干預后患者次均住院費用作為因變量，患者的性別、年齡、所在地區(qū)、登記類型、快速診斷結果、有無醫(yī)療保險、醫(yī)療保險類型、家庭年收入、職業(yè)類型、文化程度、醫(yī)院床位數等作為分組變量，檢驗水準為0.05，進行秩和檢驗。經檢驗后，所在地區(qū)、醫(yī)療保險類型和醫(yī)院床位數有統(tǒng)計學意義。

將干預后次均住院費用作自然對數轉換，次均住院費用自然對數作為因變量，查閱相關文獻并結合單因素分析的結果，將家庭收入、受教育程度、保險類型、登記類型、住院天數、醫(yī)院床位數作為自變量，進行無交互作用的廣義線性回歸分析，回歸模型的總體檢驗結果均有統(tǒng)計學意義。結果顯示醫(yī)院床位數、登記類型和住院天數對次均住院費用影響有統(tǒng)計學意義；醫(yī)院床位數越多，患者次均住院費用越高；登記類型為新患者的次均住院費用低于其他類型的患者；患者住院天數越長，次均住院費用越高（表3）。

表3 干預后患者次均住院費用廣義線性回歸結果

3 討論

3.1 使用標準服務包可有效控制耐多藥肺結核患者的住院費用

結果顯示，使用標準服務包治療的耐多藥肺結核患者次均住院費用和日均住院費用分別為3 818.49元和97.18元，與未使用標準化服務包的患者相比住院費用明顯下降。耐多藥肺結核的治療費用一直處于較高水平，曾有研究指出耐多藥肺結核的治療費用一般都會超出一個家庭的年收入。［5］如此高昂的治療費用給耐多藥肺結核患者帶來了巨大的經濟負擔，許多患者無法得到高質量的治療，不僅導致患者的治療效果差，而且有可能引發(fā)廣泛耐藥肺結核的產生。［6］相關研究顯示，2006—2009年，在缺乏規(guī)范化治療方案的情況下，河南濮陽市14例耐多藥肺結核患者次均住院費用和日均住院費用分別為37 500元和456.5元；天津市19例耐多藥肺結核患者中次均住院費用和日均住院費用分別為15 800元和284元。［7］2007年厄瓜多爾的一項調查顯示，耐多藥肺結核患者確診后住院治療期間僅非結核藥品費用、血液和X射線檢查費就高達198.33美元。［8］本研究結果顯示，在使用了標準化服務包后，耐多藥肺結核患者住院費用低于缺乏規(guī)范化治療方案的住院治療費用。

在使用標準化服務包后，耐多藥肺結核患者次均住院費用受患者登記類型、醫(yī)院床位數和住院天數的影響，患者的家庭收入、保險類型、受教育程度等都不會影響耐多藥肺結核患者的住院費用?；颊叩牡怯涱愋秃妥≡禾鞌悼梢苑从郴颊呒膊〉膰乐爻潭?，醫(yī)院的床位數可以反映定點醫(yī)院的規(guī)模，采用標準化服務包治療的耐多藥肺結核患者住院費用只與疾病本身和定點醫(yī)院的規(guī)模有關。耐多藥肺結核患者治療費用除了與藥品有關外，治療醫(yī)院的不同也會影響患者的治療費用。［2］現階段，患者疾病本身的嚴重程度和定點醫(yī)院的選擇都屬于比較難以進行干預的影響因素，在這種情況下可以認為標準服務包已經很好的控制了影響住院治療費用的因素。

3.2 使用標準服務包有利于規(guī)范治療，從而改善治療質量

結果顯示，使用標準化服務包治療的患者住院費用構成中，藥品費用由59.93%下降到26.59%，主要原因在于使用標準服務包規(guī)定推薦的治療方案，患者可以得到規(guī)范治療，減少不必要的藥品使用。二線抗結核藥物等昂貴藥品的使用給耐多藥肺結核患者帶來了沉重的負擔［7］，同時，二線抗結核藥物的不合理使用增加了結核分支桿菌耐藥基因的突變率［9］，從而增加了耐藥肺結核發(fā)生率。保證二線抗結核藥品的可持續(xù)性供應是保證治療效果的基礎［10］，而標準化服務包也對抗結核藥品的采購、管理和使用做了明確的規(guī)定，保證了抗結核藥品的供應。使用標準服務包后，患者住院費用構成中輔助檢查費的比重有所增加，由8.44%上升到25.62%。合理的輔助檢查可以幫助醫(yī)生更好的監(jiān)測患者的治療情況，較為準確的了解患者治療效果，還可以及時發(fā)現處理患者的不良反應。臨床醫(yī)生在治療過程中應該密切監(jiān)測患者，觀察患者有無治療失敗的征象，同時保證及時發(fā)現二線抗結核藥品的不良反應。［11］服務包中詳細規(guī)定了輔助檢查的項目和次數，使患者的治療更加規(guī)范，從而可以取得更好的治療效果。

雖然目前使用的標準化服務包對抗結核藥品的采購使用等方面的規(guī)定保證了藥品供應，減少了不合理用藥。但是，服務包內的部分藥品選用的是國產藥品，不良反應率較高，但按照服務包的規(guī)定不能更換為進口藥品，導致有的患者因為不良反應無法耐受而退出項目。呼和浩特市定點醫(yī)院負責人反映，“全球基金用進口藥，中蓋項目用國產藥，質量不好，副反應太大，好幾個病人寧愿不治療也不吃藥?！?/p>

目前標準化服務包通過限制藥品的使用和規(guī)定檢查化驗項目來控制費用，規(guī)范治療。但是患者的病情往往是復雜多變的，這種固定化的標準服務包有時會給診療帶來困難，也可能會影響到治療效果。服務包外的藥品和服務項目不能按照服務包規(guī)定的比例補償，醫(yī)生在實際治療過程中受到限制，比如連云港就有醫(yī)生反映服務包限制了臨床用藥:“有些病人按照現在的方案有些藥不能用，不能形成有效的治療方案，而且也有一些在中蓋范圍之外的有力藥不在我們現在這個方案的治療范圍，治療受到限制，用藥方面有些限制?！?/p>

3.3 本研究的局限性

局限性主要表現在耐多藥肺結核患者的數量偏少。雖然通過使用標準化服務包等干預措施，規(guī)范了耐多藥肺結核患者的治療和管理，但調查時僅獲得了100多例患者的住院治療信息，數量有限的病例資料可能會影響到數據結果的穩(wěn)定性。

4 結論與建議

本研究所在地區(qū)在使用了標準的服務包后，耐多藥肺結核患者的住院治療費用有了明顯的下降，同時標準服務包的使用控制了目前可以控制的影響住院費用的因素。標準化的服務包推薦的治療方案一定程度上規(guī)范了抗結核藥品的使用，對患者的輔助檢查也更加合理，可以使患者得到更加規(guī)范的治療。因此在耐多藥肺結核患者治療過程中有必要推廣使用標準服務包。在試點或推廣耐多藥肺結核標準化服務包時，可以考慮較為靈活的治療方案，更貼合實際的制定服務包，同時對醫(yī)生進行培訓，使其更了解和適應服務包推薦的治療方案。建議在全國更多地區(qū)開展試點和推廣工作，并通過更多的研究證據對耐多藥肺結核標準化住院診療服務包進行完善和優(yōu)化。

［1］Towards universal access to diagnosis and treatmentofmultidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis by 2015［R］.

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Analysis on the hospitalization expense of multi-drug resistant tuberculosis patients treated in standard package

LVCheng-fei1，SUN Qiang1，LIRen-zhong2，RUAN Yun-Zhou2，ZHAO Jin2，CHEN Cheng2，SUWei2
1.Center for Health Managementand Policy，The Key Lab of Health Economicsand Policy，Ministry of Health，Shandong University，Shandong Jinan，250012，China 2.National Center for Tuberculosis Control and Prevention，China Center for Disease Control and Prevention，Beijing 100050，China

Objective:To analyze the hospitalization expense ofmulti-drug resistant tuberculosis patients treated in standard package and the influence factors of the hospitalization expense.Methods:The basic information and hospitalization of 107 MDR-TB patients who treated in standard package were collected using structure questionnaires. The generalized linearmodelwould be used to analyze the influence factors.Results:The hospitalization expense after using the standard service package were 3 819.49 Yuan/time and 97.84 Yuan/day/time，account for 52.51% and 44.23%of the hospitalization expense before the intervention.The drug component declined from 59.93%to 26.59%，at the same time，the examinations component increased from 8.44%to 25.62%.The register type，hospital beds and hospital dayswere the influence factors.Conclusions:The standard package could reduce the hospitalization expense of MDR-TB patients.Patients could be treated according to recommended standards.Promoting the use of standard service package is necessary.

Multi-drug resistant tuberculosis；Hospitalization expense；Standard service package

R197.3

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2013.04.012

2013-02-02

2013-04-08

（編輯 趙曉娟）

中蓋結核病項目醫(yī)防合作子項目評估（2011CCDC）

呂承菲，女（1987年—），碩士研究生，主要研究方向為藥物政策研究、傳染性疾病控制的社會經濟學評價。E-mail:amandalcf@163.com

孫強。E-mail:qiangs@sdu.edu.cn