微創(chuàng)旋切技術(shù)在乳腺多發(fā)性腫塊手術(shù)中的應(yīng)用

陳劍平，于昌盛，方 芳，魯柯兵，沈忠兵

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 1.甲乳外科;2.超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001)

隨著人們生活水平和保健意識的提高、高頻B超的應(yīng)用，越來越多的乳腺腫塊在門診就診過程中被發(fā)現(xiàn)。對于乳房多發(fā)的或隱匿性病灶外科處理起來很棘手，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，乳房會留下比較明顯的瘢痕。而近年來乳腺微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展迅速，其中微創(chuàng)旋切手術(shù)安全性高、恢復(fù)快、美容效果突出。我院自2010年起使用安珂(EnCor)真空微創(chuàng)旋切系統(tǒng)開展乳腺腫塊微創(chuàng)切除手術(shù)，尤其是對乳腺多發(fā)性腫塊的治療，取得了良好的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2010年5月～2012年5月收治的女性乳腺多發(fā)性腫塊患者65例(共188個腫物)，患者年齡17～50歲;多發(fā)性腫塊位于乳房單側(cè)20例，雙側(cè)45例，其中體檢不可觸及的腫塊113個;單例腫塊最多8個，最少有2個;術(shù)前體檢無惡性體征，B超均提示乳腺實質(zhì)性占位病變，BI-RADS 2～3級，其中腫塊伴鈣化2例;腫物長徑在5～36 mm;有5例鉬靶攝片腫塊處顯示為局部腺體致密，BI-RADS分級為4級。所有患者經(jīng)術(shù)前詳盡告知均自愿要求微創(chuàng)治療。

1.2 儀器設(shè)備 采用美國SENORX公司生產(chǎn)的安珂(EnCor)全自動真空輔助取樣系統(tǒng)對患者進(jìn)行乳腺腫物切除，手術(shù)刀頭為7G的活檢取樣探針;B超為意大利百勝公司生產(chǎn)的MyLab90彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭頻率為5～12 MHz。

1.3 操作注意事項 ①應(yīng)避開患者月經(jīng)期手術(shù)，術(shù)前常規(guī)B超探查乳房，確定病灶部位、數(shù)目和深淺，并測量病灶大小、邊界、最長徑、周邊血流情況，并在體表相應(yīng)位置進(jìn)行標(biāo)記;②設(shè)計穿刺切口和進(jìn)針路線時盡可能采取最少的切口，并將其選在隱蔽處，進(jìn)針路線應(yīng)沿著病灶長軸方向，乳頭乳暈后方及附近的腫塊選擇旋切應(yīng)慎重;③注意操作過程中的無菌消毒技術(shù);④在負(fù)壓旋切過程中，B超探頭與旋切刀頭要靈活配合，掌握一定的操作技巧，根據(jù)實時情況調(diào)整刀槽角度和活檢針深度;⑤手術(shù)創(chuàng)腔及穿刺針道應(yīng)予以局部加壓包扎24～48 h。

1.4 標(biāo)本處理 切除腫物按位置分別標(biāo)記;腫塊合并鈣化者或疑有惡性者術(shù)中送快速病理檢查;雙側(cè)乳房腫塊先切除一側(cè)送檢，待冰凍病理結(jié)果報告為陰性后再切除對側(cè)送檢;所有切除組織均常規(guī)石蠟病理檢查。

2 結(jié)果

本組共65例188個病灶，長徑為0.5～3.6 cm，其中113個為臨床不可觸及腫塊，占60%;平均用時15 min。術(shù)中出血2例，平均出血量約3 ml，其中1例術(shù)后在創(chuàng)腔處出現(xiàn)較為明顯的血腫;2例發(fā)生皮膚損傷，與病灶貼近皮膚有關(guān)。術(shù)后病理報告65例188個乳腺腫物均為良性病變，其中184個腫物為乳腺纖維腺瘤，3個腫塊為乳腺腺病伴導(dǎo)管上皮普通型增生，1個為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。傷口愈合情況，2例切口部位可見較為明顯的瘢痕，可能與瘢痕體質(zhì)或穿刺切口對合不良有關(guān)，余63例皮膚切口瘢痕已不清晰。1例由于腫物較大，病灶切除部位略有塌陷，其余患者乳房外觀無明顯改變，所有患者無術(shù)后感染發(fā)生，后期隨訪均無腫瘤復(fù)發(fā)，患者均感覺身心創(chuàng)傷小，對術(shù)后乳房外形、恢復(fù)時間、切口愈合情況均十分滿意。

3 討論

隨著生活狀況的大幅改善以及生活環(huán)境的改變，乳腺疾病的發(fā)病率逐年增加。居民健康意識的提升，高頻彩超的發(fā)展和普及，越來越多的女性患者在檢查中發(fā)現(xiàn)有乳腺腫塊，而其中很大一部分是一些多發(fā)的以及觸摸不到腫塊的隱性病灶［1］。對于患有乳腺多發(fā)病灶以及小的、隱匿性病灶的患者，傳統(tǒng)手術(shù)方法要采取多切口和大切口的方法，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，傷口不美觀，對小而深的腫塊則難以準(zhǔn)確定位和切除，隨之而來的巨大心理壓力更是困擾著女性和手術(shù)醫(yī)生們［2］。乳腺真空微創(chuàng)旋切系統(tǒng)的研發(fā)開創(chuàng)了乳腺微創(chuàng)手術(shù)的美好時代，目前已有Mammotome、Vacora、安珂(EnCor)等產(chǎn)品在國內(nèi)外臨床應(yīng)用。安珂(EnCor)真空旋切系統(tǒng)于2003年通過美國食品和藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)上市，2008年底由我國SFDA批準(zhǔn)引進(jìn)，是一個完全密閉的真空負(fù)壓操作系統(tǒng)，它采取連續(xù)切割的方式切除腫塊組織，刀槽大小和轉(zhuǎn)動方向可調(diào)，標(biāo)本自動收集于密閉的標(biāo)本盒內(nèi)，操作過程十分方便［3］。

手術(shù)前對腫塊的評估十分重要。微創(chuàng)旋切手術(shù)主要適用于那些術(shù)前檢查考慮為良性病變的患者，術(shù)前懷疑乳腺結(jié)核、炎癥或惡性腫瘤的，應(yīng)避免此類活檢手術(shù)。本組中所有患者術(shù)前雙乳觸診無明顯惡性體征，彩超檢查顯示腫塊包膜完整、瘤體清晰，BIRADS分級為3級以內(nèi)。對于彩超檢查提示腫塊伴鈣化或鉬靶攝片檢查可疑時，切除腫塊后應(yīng)及時送快速冰凍病理檢查。如果腫塊位于雙側(cè)乳房，旋切手術(shù)應(yīng)左右分開進(jìn)行，先切除一側(cè)腫塊送冰凍病理檢查，只有結(jié)果為陰性才考慮行另一側(cè)手術(shù)，否則可能會引起惡性腫瘤的穿刺針道種植，造成惡性腫瘤的醫(yī)源性傳播，引起糾紛［4］。

良好的麻醉和針道穿刺的選擇是手術(shù)成功的必要保障。良好的局部阻滯麻醉可減輕患者的疼痛、減少手術(shù)出血，提高患者對手術(shù)的耐受性。對于那些腺體深處的隱匿性腫塊，乳房后間隙的神經(jīng)阻滯十分重要。穿刺針道盡可能沿著腫塊的長徑方向，可以減少切割的次數(shù)。對于較表淺的腫塊可于皮下注射適量麻藥以產(chǎn)生一定的張力，可以避免旋切時強(qiáng)大的吸力引起的皮膚損傷，或者調(diào)整刀頭為半切模式對腫塊進(jìn)行切除，也可嘗試將刀頭置于皮下以倒切的方式完成腫塊切除。我們在手術(shù)開展初期由于經(jīng)驗欠缺，造成了2例皮膚損傷，應(yīng)引以為戒。

手術(shù)的過程在高頻彩超的指引下進(jìn)行，術(shù)者需掌握有關(guān)的影像學(xué)知識，更要和超聲醫(yī)師形成默契的配合，才能在操作過程中盡可能地避免腫塊組織的殘留，不必要的正常組織誤切以及術(shù)中出血、術(shù)后血腫的發(fā)生［5］。術(shù)中超聲“十”字定位是一個很好的方法，可以準(zhǔn)確導(dǎo)引刀槽置于腫塊下方或近旁，有效地減少正常組織的切割［6］。本組有2例在切除長徑超過3 cm的腫塊時，將大腫塊切割成了數(shù)個活動度大的小腫塊，在補(bǔ)切過程中由于定位困難造成了鄰近正常腺體的損傷，引起出血;還有1例由于腫塊較小難以穿刺定位，反復(fù)穿刺旋切造成了出血、血腫。

國內(nèi)外有觀點認(rèn)為此類手術(shù)對長徑不超過2.5 cm的乳腺良性腫瘤比較適合，多發(fā)性良性腫瘤優(yōu)勢更明顯［7-8］。我們經(jīng)過實踐體會，雖然EnCor旋切刀槽的最大切割長度僅為2 cm，只要熟練掌握旋切手術(shù)技巧，與B超醫(yī)生配合默契準(zhǔn)確定位，以“啃蘋果”的方式可以完成長徑在3～4 cm腫塊的切除。

乳腺多發(fā)病灶的微創(chuàng)切除手術(shù)在國內(nèi)已逐漸普及，手術(shù)安全性高，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，疤痕小且隱蔽，美容效果好，對切除乳腺深處不可觸及的腫塊尤其合適，患者滿意度高，極易為年輕愛美的女性接受，更解決了外科醫(yī)生在處理隱匿性小病灶上的難題和困擾，符合乳腺外科的微創(chuàng)發(fā)展方向，值得推廣和應(yīng)用。只要我們合理運(yùn)用，患者將十分獲益，可是依然存在一些問題值得大家思考:①要嚴(yán)格手術(shù)的適應(yīng)癥，不能盲目追求微創(chuàng)手術(shù)帶來的社會經(jīng)濟(jì)效益，并不是所有的乳腺增生結(jié)節(jié)都需要切除;②要考慮本術(shù)式對今后哺乳可能造成潛在影響，應(yīng)繼續(xù)關(guān)注和研究;③雙乳多發(fā)性腫物中可能存在一般術(shù)前檢查難以明確的惡性病變，而受經(jīng)濟(jì)制約術(shù)時一般只采用一根活檢針，如何避免因活檢造成的醫(yī)源性針道種植對年輕患者的傷害尤其應(yīng)該得到重視。

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