功能性腸病患者小腸細菌過度生長及其預測因素分析

張靖娟，王承黨

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化科(福建醫(yī)科大學消化系疾病研究室)，福建 福州 350005

功能性腸病(functional bowel disorders，F(xiàn)BD)是消化內科門診中最常見的一組疾病，包括腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)、功能性腹脹、功能性便秘、功能性腹瀉和非特異性功能性腸病等，它們的發(fā)病機制均未完全明確，近年來研究發(fā)現(xiàn)小腸細菌過度生長(small intestinal bacterial overgrowth，SIBO)與FBD有關[1-4]，在FBD中最具代表性的IBS患者的SIBO發(fā)生率明顯升高，給予短程抗生素治療后IBS癥狀可以獲得明顯緩解，而且這種臨床療效與SIBO的陰轉相關[1，4-5]。目前SIBO的診斷方法主要有小腸液細菌培養(yǎng)和呼氣試驗，前者屬侵入性、過程復雜、取材困難，后者雖簡單易行，但亦非普及，而且對每1例FBD患者均施以檢測顯然不切實際。因此，有必要探討FBD合并SIBO的預測因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 FBD診斷遵照功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標準[6]。納入標準包括:(1)年齡≥18歲;(2)既往無胃腸道或其他腹部外科手術史者;(3)無影響胃腸道動力和功能的疾病，如:心肺疾病、腎功能不全、慢性肝病、糖尿病、甲狀腺疾病、硬皮病等;(4)無長期服藥史(如降壓藥物、降脂藥物、抗抑郁藥物、助睡眠藥物，等)。排除標準包括:①確診或者疑診乳糖不耐受癥患者;②近4周內有使用抗菌素、乳果糖、制酸藥或促胃腸動力藥物史者;③ 近2周內有鋇餐造影、灌腸術、急性胃腸炎病史者;④妊娠及哺乳期婦女;⑤未按規(guī)定準備及服用試劑，無法判定檢查結果或資料不全等影響結果判斷者以及不同意或不能配合完成試驗者。獲得研究對象的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集:由專門人員與患者通過詳細的面談并認真填寫調查表格，調查表包括:患者詳細信息(如姓名、性別、年齡、學歷、居住環(huán)境、慢性病史等)、IBS癥狀評分表(包括下消化道癥狀、排便頻率、排便異常比和Bristol評分等)、抗生素使用情況等。

1.2.2 乳果糖氫呼氣試驗(LHBT):參考 Mann等[7]的方法進行檢測。Micro H2手持式氫呼氣檢測儀(美國普特有限公司產(chǎn)品，測定H2濃度范圍為0～999 ppm)校準后，收集基礎呼氣氫濃度，然后快速飲服40 g/L乳果糖溶液250 mL(即10 g乳果糖)，之后2 h內每20 min測定呼氣氫濃度，每個時間點連續(xù)測2次，取最高值，符合下面1項者判為LHBT陽性[8]:(1)空腹基礎呼氣H2≥20 ppm，且每隔30 min重復測定2次，H2均≥20 ppm;(2)出現(xiàn)雙峰圖形(小腸峰和結腸峰)，第1峰起始點在90 min之內，H2濃度上升至少12 ppm，1 h后出現(xiàn)第2個更高的H2水平，雙峰可能會合并出現(xiàn)1個早期上升平臺;(3)服用乳果糖后90 min內產(chǎn)氫，且氫濃度增值(△H2)＞20 ppm。

1.3 統(tǒng)計學分析 將計數(shù)指標賦值賦(如LHB陽性=1，LHBT陰性=0);計數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，比較采用卡方檢驗;計量資料用均值±標準差描述，比較采用t檢驗。以LHBT陽性為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，導入到 Logistic多因素回歸分析模型，篩選出LHBT陽性的預測指標。所有數(shù)據(jù)通過SPSS 16.0軟件統(tǒng)計分析，可信區(qū)間取95%，以p≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究納入符合標準的FBD患者94例，其中男49例，女45例，年齡24～78歲，平均年齡(46.2±13.0)歲，病程6個月 ～30年，中位病程2年。IBS患者59例、功能性腹瀉28例、功能性腹脹7例。在94例FBD中，LHBT陽性31例(32.98%)、LHBT陰性53 例(56.38%)、不產(chǎn) H2者10 例(10.64%)，其中 IBS患者陽性20例(33.90%)、功能性腹瀉患者陽性6例(21.43%)、功能性腹脹患者陽性 5 例(71.43%)。

2.2 各參數(shù)統(tǒng)計分析結果 LHBT陽性組患者的平均年齡(46.2±25.5)歲、大便頻率(3.1 ±4.3)次/d;LHBT陰性組平均年齡(46.7±26.8)歲、大便頻率(3.1±3.7)次/d。兩組間的差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.80)。

LHBT陽性組和LHBT陰性組之間的腹脹程度(X2=10.984，p=0.012)、腹脹持續(xù)時間(X2=9.873，p=0.020)、抗生素使用時間(X2=10.287，p=0.016)的差異有統(tǒng)計學意義，而兩組間的性別、居住環(huán)境、病程、腹痛程度、腹痛持續(xù)時間、腹鳴頻率、異常糞便性狀、異常大便比例等的差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.10)。

將單因素分析篩選出的有統(tǒng)計學意義的3個因素(腹脹程度、腹脹持續(xù)時間、抗生素使用時間)導入到多因素Logistic回歸分析模型，最終篩選出1個LHBT陽性的預測因素，即腹脹持續(xù)時間，當腹脹持續(xù)時間＞1/2時對LHBT陽性有預測價值(OR=2.222，95%CI:0.547 ～9.023，p=0.016)。

3 討論

本文結果顯示近1/3的FBD存在LHBT陽性，盡管LHBT陽性組與LHBT陰性組之間的腹脹程度、腹脹持續(xù)時間、抗生素使用時間的差異有統(tǒng)計學意義，但經(jīng)過多因素Logistic回歸分析僅顯示腹脹的持續(xù)時間(即持續(xù)時間超過1/2)是FBD患者LHBT陽性的獨立預測因子，對此類FBD患者有必要進一步檢查LHBT，或給予短程抗生素治療，或加用益生菌以調整腸道菌群。這與國外研究報道相類似[9]。

SIBO的診斷手段目前有小腸液細菌培養(yǎng)和呼氣實驗兩大類，前者需要通過插管獲取小腸液，屬于侵入性，技術難度大，過程復雜，不易被接受，而且插管只能取到近端小腸內的腸液，對于更容易出現(xiàn)SIBO的遠端小腸液難以獲得，因此，在臨床上的應用受到巨大限制，與之相比，LHBT簡單易行。

人類組織細胞代謝不產(chǎn)氫氣。乳果糖在小腸內并不被消化吸收，正常人服用后在盲腸以下的結腸內始被細菌酵解而產(chǎn)氫，如果存在小腸細菌過生長(SIBO)，乳果糖將在小腸內被提前分解。因此，在充分空腹，結腸細菌已將腸內碳水化合物酵解完畢的前提下，口服乳果糖后提前出現(xiàn)一個明顯的氫濃度增高，則可以判斷存在SIBO。以小腸液細菌培養(yǎng)為SIBO診斷的“金標準”，LHBT診斷SIBO的其敏感性為85.7%、特異性90.9%、陽性預測值 80.0%、陰性預測值 93.8%[10]，兩種檢測試驗方法之間有高度的相關性，因此，應用LHBT診斷 SIBO是比較可靠的，能夠滿足臨床需要[11]。SIBO在普通人群中的發(fā)病率尚未見報道，目前國內外研究多在特定人群中進行。本研究發(fā)現(xiàn)近1/3的FBD患者 LHBT陽性，與 Lupascu等[12]的研究結果相似。國內外研究[12-13]都發(fā)現(xiàn)IBS患者的SIBO發(fā)生率顯著高于性別、年齡匹配的無IBS癥狀的健康對照組。

本研究結果提示腹脹的持續(xù)時間可以作為FBD患者合并SIBO的獨立預測因素，如果有持續(xù)即＞1/2時間的腹脹感，則合并SIBO的機會增加1.2倍。但在本研究中，未發(fā)現(xiàn)腹脹程度是獨立預測因素，不排除與腹脹程度的評估標準較粗糙、主觀因素影響大等有關，有待于優(yōu)化評判標準、大樣本量的研究證實。

腹脹是各類FBD患者的常見主訴，而SIBO常?？梢猿霈F(xiàn)類似于IBS的癥狀，比如腹脹、腹瀉、腸鳴等，IBS患者出現(xiàn)SIBO以后常常誘發(fā)或者加重消化道癥狀?？赡艿臋C制有:(1)SIBO影響消化間期運動復合波(MMC)[14]和腸道運動功能[15]。動物實驗[16]發(fā)現(xiàn)不同的腸道菌種對腸道運動的影響不同，如乳酸桿菌和雙歧桿菌促進MMC，而大腸桿菌則起抑制作用。SIBO時乳酸桿菌、雙歧桿菌明顯減少，大腸桿菌過度繁殖。(2)SIBO促使腸道產(chǎn)氣增加，研究[17]發(fā)現(xiàn)伴有腹脹的IBS患者腸氣增加，且主要局限于小腸，而非大腸，這主要與SIBO有關。

長期使用抗生素可能擾亂結腸正常菌群，破壞腸道生物屏障，使結腸菌群發(fā)生量或質的變化，球菌、真菌等過度生長。當其向小腸移行則引起SIBO，尤其是回盲部抗倒流能力減退者。因此，不排除長期使用抗生素是SIBO的危險因素，但目前尚無相關研究證實。本研究的Logistic回歸分析未能證明抗生素的使用是SIBO的獨立預測因子。本研究并非前瞻性設計，研究結果有可能受病歷資料的完整性、回憶偏倚等因素的影響。

值得注意的是，近期多項臨床研究發(fā)現(xiàn)IBS患者接受短程抗生素治療可使癥狀獲得緩解，且臨床療效與 LHBT結果轉陰相關，Pimentel等[18-19]甚至提出“IBS的SIBO學說:SIBO來，則出現(xiàn)IBS癥狀，SIBO消失了，IBS癥狀就緩解”的觀點，這個觀點盡管獲得較多臨床研究資料的支持[1，3-4，14]，但是也有不少爭議[20-21]，有必要進一步深入研究。

綜上所述，約1/3的FBD患者存在SIBO，腹脹的持續(xù)時間可以作為FBD患者合并SIBO的獨立預測因子。

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