從病理學角度談慢性胃炎與功能性消化不良的診斷與治療

朱 薇，張亞歷

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院消化病研究所，廣東 廣州 510515

慢性胃炎(chronic gastritis)與功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)因其癥狀相似，臨床上兩者容易造成混淆，許多FD患者就診時常被冠以“慢性胃炎”的診斷[1]。理論上，慢性胃炎屬于器質性病變，部分病變有進展和癌變的風險，需要定期隨訪和監(jiān)測[2];而FD則屬于功能性疾病，并無胃黏膜的器質性損害，癥狀雖然長期存在，一般不會有惡變的風險，因此也無須頻繁檢查。掌握兩種疾病在病因、診斷和治療上的不同特點，對規(guī)范慢性胃炎和FD的診治有重要意義。

1 病因上的不同

慢性胃炎以胃黏膜器質性病變?yōu)樘卣?，究其原因往往有引起黏膜損傷的明確病因，其中絕大多數(shù)是幽門螺桿菌感染[3]。幽門螺桿菌通過產(chǎn)氨，分泌空泡毒素A(VacA)、細胞毒素(cag A)及吸引中性粒細胞浸潤等機制引起黏膜炎癥損害。自身免疫性胃炎存在自身抗體如壁細胞抗體、內因子抗體等，可引起胃體黏膜明顯萎縮[4]。幽門括約肌功能不全導致膽汁和十二指腸液反流入胃，可削弱胃黏膜屏障功能。此外，如酗酒、服用NSAID藥物和某些刺激性食物等均可反復損傷胃黏膜。

FD是指一組上腹疼痛或不適的臨床癥候群，往往并無明確的病因，發(fā)病機制往往與胃酸、消化道動力異常、內臟高敏感性及緊張、焦慮等因素有關[5]。臨床工作中，相當一部分的FD患者由于對疾病的認識偏差，心理負擔較重，成為影響患者生活質量的重要原因。文獻報道中，雖然部分患者可能存在幽門螺桿菌感染且抗菌治療有效，但長期療效并不明顯[6]。與這些患者黏膜可能存在的活動性炎癥或“根除病因”的心理暗示有關。

2 病變特點不同

2.1 FD雖然是功能性疾病，但胃黏膜也有慢性炎癥的基礎 正常的胃黏膜是由腺體及固有間質構成。由于胃是研磨食物的重要器官，容易造成胃黏膜的損傷和修復，胃黏膜間質均有不同程度的淋巴細胞和漿細胞浸潤，因此從病理學上，無論是慢性胃炎或FD均可表現(xiàn)為不同程度的慢性炎癥反應。而這種單純以少量淋巴-漿細胞浸潤為主的慢性炎癥因為在正常成人胃習以為常，因此，這種炎癥并無明顯的臨床意義。

什么是胃黏膜的器質性病變，即真正意義上的胃炎呢?胃炎必須具備炎癥的變質、滲出、增生基本病理變化(見圖1)，在胃黏膜，應突出表現(xiàn)在兩方面:一是間質炎細胞的浸潤須有“活動性炎癥”特征，或腺上皮內出現(xiàn)急、慢性炎細胞的浸潤。二是存在腺上皮的病變，表現(xiàn)為腺體的破壞、萎縮、化生。

2.2 中性粒細胞浸潤是活動性炎癥的標志 正常人群或FD患者胃黏膜間質雖可出現(xiàn)淋巴-漿細胞浸潤，但不會有中性粒細胞浸潤。中性粒細胞是引起組織損傷的重要原因，其主要致病機制是致炎因子激活中性粒細胞誘發(fā)黏膜損傷[7]。病理學研究表明，幽門螺桿菌主要位于黏膜表面的黏液和腺上皮或腺腔表面，極少進入黏膜組織中(見圖2)，因此認為，幽門螺桿菌感染破壞胃黏膜屏障可能并不是細菌的直接作用，主要還是與誘發(fā)中性粒細胞黏膜浸潤、引起黏膜組織的炎癥壞死有關(見圖3)。

2.3 腺上皮的病變是慢性胃炎的重要特征 無論是淺表性胃炎，還是萎縮性胃炎，均有不同程度的腺上皮病變。淺表性胃炎主要表現(xiàn)為腺上皮層內(包括表面上皮和腺體)炎細胞浸潤破壞;萎縮性胃炎主要表現(xiàn)為腺體的萎縮、腸上皮化生或不典型增生(見圖4)。

2.3 慢性胃炎與FD不同表現(xiàn)在前者有明顯的病理形態(tài)學改變，部分可出現(xiàn)癌變 FD患者癥狀雖可反復發(fā)生，長期存在，但并不會出現(xiàn)明顯的病變。普遍認為萎縮性胃炎可發(fā)生異型增生(即不典型增生)，是癌前病變(見圖5)。重度異型增生又稱高級別上皮內瘤變，即原位癌。萎縮性胃炎無論程度有多重或是否伴有腸上皮化生，若無明顯的不典型增生或異型增生一般并不發(fā)生癌變。

3 診斷方法的不同

慢性胃炎和FD，兩種疾病在臨床上表現(xiàn)相同，然而無論是慢性胃炎還是FD胃鏡檢查時常因胃黏膜存在的充血、水腫，絕大多數(shù)均報告為“慢性淺表性胃炎”，即使病理活檢也多診斷為“黏膜慢性炎癥”。那么如何界定這兩種疾病呢?

FD是基于癥狀診斷，前提是必須排除胃黏膜是否有器質性病變。真正意義上的“胃炎”以活動性炎癥和腺上皮病變?yōu)樘卣?，內鏡表現(xiàn)為胃黏膜的糜爛(見圖6)或萎縮(見圖7)，病理活檢表現(xiàn)為胃黏膜出現(xiàn)中性粒細胞浸潤或腺體的萎縮或破壞。

病理診斷中，淺表性胃炎與萎縮性胃炎黏膜觀察的側重點不同，前者主要觀察胃小凹區(qū)域，該區(qū)靠近胃腔位于黏膜淺層;而萎縮性胃炎則主要觀察固有腺體區(qū)域，表現(xiàn)為固有腺體的減少、腸上皮化生或肌纖維結締組織的增生(見圖8)。位于黏膜淺層的腺體萎縮往往是炎細胞增生浸潤引起的腺體相對減少，一般不是真正的萎縮。

FD的診斷是基于癥狀的描述，按照FD羅馬Ⅲ的診斷標準，F(xiàn)D強調的是消化不良癥狀，并對病程(要求6個月以上)和發(fā)作時間(累計超過3個月)有一定的要求[8]。診斷FD的前提是排除胃黏膜的器質性病變，多以內鏡檢查為準。內鏡報告為“慢性淺表性胃炎”如并無明顯的糜爛一般并不視為器質性病變。FD是否需要病理活檢目前并無嚴格要求，其實病理活檢對確認慢性淺表性胃炎有幫助。內鏡對慢性胃炎，特別是萎縮性胃炎的診斷與病理檢查仍有差別。內鏡診斷的一些慢性淺表性胃炎，有時只有胃黏膜充血、水腫，并無明顯糜爛和萎縮性改變，但病理活檢卻有明顯中性粒細胞浸潤、腺體破壞，或萎縮性病變，此時，即使內鏡檢查并無明顯糜爛，也應考慮為器質性病變，歸類為慢性胃炎的診斷。

4 治療側重點的不同

慢性胃炎和FD，兩種疾病在臨床上雖然可出現(xiàn)相同的癥狀，但治療的側重點不同。慢性胃炎的治療目標主要是促進胃黏膜的修復、預防惡性病變或其他并發(fā)癥的發(fā)生。因該病多由幽門螺桿菌感染，誘發(fā)黏膜中性粒細胞浸潤和腺體的破壞，因此強調對因治療，即根除幽門螺桿菌[9]。常規(guī)的除菌治療是一種PPI加上兩種抗生素(克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑)的7 d方案，為提高根除效果，減少耐藥性，目前提出了延長治療時間(10～14 d)、增加藥物劑量及序貫法(PPI+阿莫西林治療5 d，然后PPI+克拉霉素+替硝唑繼續(xù)治療5 d)等治療方案。萎縮性胃炎可出現(xiàn)腺體異型增生發(fā)生癌變的風險，因此還需要定期復查，發(fā)現(xiàn)有高級別上皮內瘤變者，需內鏡下及時處理或外科手術切除。

FD的治療強調對癥治療，緩解癥狀，改善生活質量。在治療策略選擇以及與患者的交流中，要特別注意摒除將FD癥狀與胃黏膜病理改變狀態(tài)相關聯(lián)的思維方式，盡可能打消患者的顧慮。由于FD癥狀多樣、病因或癥狀發(fā)生機制復雜，治療藥物的選擇上要注意針對胃動力異常、內臟高敏性等機制，部分患者同時需要抗抑郁、抗焦慮等治療。

慢性胃炎和FD的發(fā)病過程中，兩種疾病可同時并存或相互轉化。診斷和治療上以慢性胃炎優(yōu)先考慮的原則:若患者有典型的FD癥狀，符合羅馬Ⅲ標準，但內鏡檢查發(fā)現(xiàn)明顯的胃黏膜糜爛、病理活檢提示胃黏膜中性粒細胞浸潤或腺體破壞，則優(yōu)先診斷為“慢性胃炎”，按照胃炎對因處理的原則先進行幽門螺桿菌的除菌治療。若復查已根除幽門螺桿菌且胃黏膜糜爛已修復，患者仍有明顯的上腹隱痛不適或腹脹等消化不良癥狀者，則可按FD繼續(xù)進行對癥治療。

圖1 正常胃黏膜由腺體及固有間質構成，間質有不同程度的淋巴-漿細胞浸潤(A);胃炎具有變質、滲出、增生等典型病理變化(B);圖2 幽門螺桿菌主要位于腺腔表面黏液層(A電鏡照片)或腺腔表面(B)，而極少侵襲進入黏膜組織內;圖3 幽門螺桿菌感染引起中性粒細胞浸潤;圖4 淺表性胃炎示中性粒細胞浸潤伴腺體破壞(A)，萎縮性胃炎示腺體萎縮伴腸上皮化生(B);圖5 萎縮性胃炎伴異型增生 A:無腸化黏膜;B:腸化黏膜;圖6 內鏡下慢性胃炎的基本特征是黏膜糜爛 A:胃竇;B:胃體;圖7 內鏡下萎縮性胃炎表現(xiàn)為黏膜變薄(A)、結節(jié)不平(B)、黏膜下血管透見(C);圖8 淺表性胃炎與萎縮性胃炎觀察的區(qū)域和側重點不同，前者著重胃小凹區(qū)炎細胞浸潤的種類和程度 (A);后者著重固有腺體的萎縮情況(B)Fig1 The normal gastric mucosa is consisted of glands and intrinsic interstitial which has varying degrees of the infiltration of lymph-plasma cells(A);Gastritis has the typical pathological changes of alteration，exudation and hyperplasia(B);Fig2 Helicobacter pylori is mainly located in the luminal surface mucus layer(A:SEM photographs)or luminal surface(B)，with little invasion into the mucosal tissues;Fig3 Helicobacter pylori infection causes the neutrophil infiltration;Fig4 Superficial gastritis showed infiltration of neutrophils with glandular destruction(A)，atrophic gastritis showed glandular atrophy with intestinal metaplasia(B);Fig5 Atrophic gastritis with dysplasia A:the mucous membrane of no intestinal metaplasia;B:intestinal mucosa;Fig6 Chronic gastritis is characterized by mucosal erosion on endoscopic A:antrum;B:gastric body;Fig7 Atrophic gastritis expresses as mucosal thinning(A)，nodular uneven(B)，submucosal vascular permeability seen(C)on endoscopy;Fig8 The observed region and focus between superficial gastritis and atrophic gastritis are different:the former focuses on the type and extent of the inflammation cell infiltration on the gastric pits district(A);the latter focus on the atrophy of the glands(B)

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