血腫清除率對高血壓腦出血術后近期肌力的影響

楊梅庭 丁麗君 李春茂 劉麗 陳敏江

[摘要]目的探討血腫清除率對高血壓基底節(jié)區(qū)血腫術后近期肌力的影響。方法60例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者早期行小骨窗顯微鏡下血腫清除手術，術后48h復查頭顱CT計算血腫清除率，統(tǒng)計學處理術后1個月患側肌力恢復程度。結果術后1個月肌力均值變化比較，血腫殘留量<5mL組與5～10mL組差異有統(tǒng)計學意義（t=2.105，Ｐ<0.05），血腫殘留量5～10mL組與>10mL組差異有統(tǒng)計學意義（t=2.277，P<0.05）。結論基底節(jié)區(qū)HICH術中血腫清除越徹底，術后血腫殘留量越少，術后近期肌力恢復越好。

[關鍵詞]高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血；血腫清除率；肌力；影響

[中圖分類號]R743.34 [文獻標識碼]A [文章編號]1674-4721（2012）12（a）-0028-02

隨著顯微微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展，手術更加安全、精細，對正常組織損傷越來越小，其治療高血壓腦出血（hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）手術取得了良好的效果，使HICH越來越趨向于外科治療[1]。但HICH外科治療仍是個復雜問題，各方面的爭論仍然存在，其中一個重要問題是術中血腫的清除率，目前缺乏明確循證醫(yī)學依據(jù)，所以臨床上是由術者的經(jīng)驗來決定血腫的清除率，導致手術效果差別明顯。本科2009年12月～2011年6月對高血壓基底節(jié)區(qū)血腫手術血腫清除率對近期肌力的影響進行了研究，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組男39例，女21例；年齡39～70歲，平均（52.0±9.3）歲。左側基底節(jié)區(qū)腦出血25例，右側基底節(jié)區(qū)腦出血35例；外側型21例，內(nèi)側型9例，混合型30例，破入腦室13例。術前昏迷分級為Ⅱ級8例，Ⅲ級37例，Ⅳ級15例。血腫量30～79mL，平均（49.0±8.7）mL。術前病程2.5～12.0h，平均（5.2±1.6）h。均有高血壓病史，5例有腦出血病史。病例入選標準：患者明確診斷為高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血、昏迷分級為Ⅱ～Ⅳ級、血腫量≥30mL、年齡≤70歲；入院后早期（<12h）行小骨窗顯微鏡下血腫清除手術，必要時加行側腦室外引流術。

1.2病例排除標準

術后再出血二次手術、顱內(nèi)感染或腦積水者予以排除。

1.3研究方法

入院后急診行小骨窗顯微鏡下血腫清除手術，必要時加行側腦室外引流術，術后控制血壓、脫水等治療，術后48h復查頭顱CT。觀察患者術前的患側肌力、血腫量（按多田氏公式計算），術后48h復查CT的血腫殘留量，術后1個月的患側肌力；數(shù)據(jù)以x±s表示，采用SPSS11.0軟件包分析，采用t檢驗。

2結果

2.1術后血腫殘留情況

術后48h復查CT示血腫殘留量<5mL者42例，5～10mL者10例，>10mL者8例。

2.2不同血腫殘留量的患者手術前后患側肌力

肌力0～5級分別以0～5分表示，術后不同血腫殘留量的手術前后患側肌力見表1，3組間差異均有統(tǒng)計學意義（<5mL組與5～10mL組t=2.105，Ｐ<0.05；5～10mL組與>10mL組，t=2.277，P<0.05）。

3討論

決定HICH預后的主要病理生理改變是急性血腫的顱內(nèi)占位以及血腫在凝結和分解過程中產(chǎn)生的凝血酶、血紅蛋白分解產(chǎn)物、炎癥介質等對腦組織的繼發(fā)性損害，所以血腫量是預示HICH預后的獨立因素之一已成公認[2-5]。早期手術能及時清除腦內(nèi)血腫，減少或解除血腫對周圍腦組織的壓迫和繼發(fā)性損害，從而達到改善預后的目的，因而從理論上講在不增加腦組織損傷的前提下，清除腦內(nèi)血腫越徹底越好。大多數(shù)研究[3，5-9]是將死亡率作為預后的主要觀察指標，未涉及肌力的觀察，所以得到結果是在有效減壓的前提下，血腫清除量與預后無明顯相關性。HICH最常見部位是基底節(jié)區(qū)，基底節(jié)區(qū)HICH多損及內(nèi)囊[10-11]，內(nèi)囊功能的一個重要指標是肌力，本研究表明血腫清除率對術后1個月肌力恢復有顯著性影響，血腫清除越徹底，血腫殘留量越少，術后1個月患側肌力恢復程度就越好。因此，本文認為清除了大部分血腫，雖然總體上達到了顱內(nèi)的有效減壓，但沒有基底節(jié)區(qū)局部的有效減壓，少量血腫殘留仍可壓迫血腫周圍組織尤其是皮質脊髓束；以及殘留血腫分解產(chǎn)物對腦組織產(chǎn)生持續(xù)性的繼發(fā)性損害，是HICH手術不同血腫清除率術后肌力恢復有顯著性差異的主要原因。HICH手術的目的不僅是降低病死率，而且還要降低致殘率、提高患者生活質量，所以建議在不增加腦組織損傷的前提下，術中盡量徹底清除血腫，減少血腫殘留量，促進肌力更快更好地恢復，降低致殘率。

小骨窗顯微鏡下血腫清除手術是目前既可以最大限度地清除血腫又可以最大限度地不增加腦組織損傷的可靠技術。本組病例均采用小骨窗顯微鏡下血腫清除術，根據(jù)CT片擬血腫距皮層最近處避開功能區(qū)，顯微鏡下切開皮層約1.5cm長，緩慢進入血腫腔，應用蛇形牽開器牽開固定，注意腦保護；選用細吸引管，在小吸引力下緩慢吸除血腫，較大血凝塊先電凝碎化后吸除，勿強行牽拉吸除，對漂浮血管出血予給低功率電凝止血，血腫壁滲血用棉片壓迫數(shù)分鐘后再貼止血紗布止血，所有操作嚴格控制在血腫腔內(nèi)。不少臨床醫(yī)生擔心徹底清除血腫會加重腦損傷，筆者認為掌握了嫻熟的手術技巧是可以達到既可最大限度地清除血腫又可最大限度地不增加腦組織損傷的目的。

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（收稿日期：2012-09-06 本文編輯：林利利）