非手術(shù)治療老年食管癌患者的臨床療效分析

楊 莉，唐友明

（四川省江油市人民醫(yī)院腫瘤科 621700）

食管癌是世界上最常見的6大惡性腫瘤之一，位居中國癌癥患者死因的第4位。食管癌的主要治療手段有手術(shù)、放療和化療［1］。對于一些高齡食管癌患者，由于伴隨疾病的存在使手術(shù)風(fēng)險明顯增高，手術(shù)受益率也顯著下降。單純放療或放、化療結(jié)合成為高齡食管癌患者主要治療手段。本研究收集本科室2006年7月至2010年7月應(yīng)用單純放療或放、化療結(jié)合治療的高齡食管癌患者資料，回顧性分析其療效及影響因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院腫瘤中心2006年7月至2010年7月拒絕手術(shù)或不可手術(shù)的進行根治性放療或放、化療的高齡（年齡大于或等于70歲）食管癌患者52例，其中男36例，女16例，發(fā)病年齡70～85歲，平均74.3歲。入組條件：（1）經(jīng)上消化道造影、電子顯微胃鏡證實為食管癌，病理為鱗狀細(xì)胞癌和腺癌；（2）年齡大于或等于70歲，Karnofsky＞60分；（3）無心、肝、腎等主要臟器嚴(yán)重功能障礙，預(yù)計生存期大于或等于3個月；（4）無穿孔征象；（5）拒絕手術(shù)或經(jīng)多學(xué)科會診認(rèn)為不宜進行手術(shù)治療的食管癌初治患者?；颊呔炇鸱?、化療同意書。臨床分期采用2012年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ／Ⅱ期13例、Ⅲ期30例、Ⅳ期9例。

1.2 方法

1.2.1 放射治療 所有患者均采用西門子6MV直線加速器進行三維適形放療［2］。三維適形放療：先采用真空墊進行體位固定，CT掃描后拷貝影像資料勾畫靶區(qū)，原發(fā)腫瘤大體腫瘤體積（GTV）為原發(fā)腫瘤及局部腫大的淋巴結(jié)，原發(fā)腫瘤臨床靶體積（CTV）為GTV外擴0.5～1.0cm的區(qū)域，包括 GTV及其臨近區(qū)域、相應(yīng)的淋巴引流區(qū)、腫瘤上下外擴3.0cm的正常食管，原發(fā)腫瘤計劃靶體積（PTV）在CTV基礎(chǔ)上外擴0.5～1.0cm。單次劑量2.0Gy，每天1次，1周5次，處方劑量50～70Gy，中位處方劑量64Gy［3］。要求參考劑量的95%等劑量曲線覆蓋90%的PTV，脊髓最大劑量小于45Gy，全肺V20≤30%，V30≤20%，心臟平均劑量小于或等于30Gy。所有計劃均經(jīng)過副主任醫(yī)師以上醫(yī)師審核、優(yōu)化、通過。

1.2.2 化療 同步放、化療患者仔細(xì)評估各器官功能狀態(tài)，有無并發(fā)癥及化療禁忌證以決定是否進行化療?；煼桨福喉樸K（DDP）20mg／m2靜脈滴注1～5d，5-氟尿嘧啶（5-FU）650～1 000mg／m2靜脈滴注1～5d；28d為1個化療周期，化療2～4個周期［4］。在應(yīng)用化療同時常規(guī)應(yīng)用西咪替丁、甘草酸苷保護胃及肝，應(yīng)用托烷司瓊預(yù)防消化道反應(yīng)，應(yīng)用DDP時要水化，在心功能允許的前提下靜脈輸注足夠液體量，同時也在DDP前后應(yīng)用甘露醇150mL利尿，保護腎臟。每周查血，出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制時化療減量或改為單純放療。

1.2.3 支持治療 給予必要的支持治療，包括：疼痛治療、營養(yǎng)支持治療及放置胃管等。

1.2.4 并發(fā)癥的管理 老年患者并發(fā)癥較多，是影響放、化療耐受的常見原因。因此，在治療前應(yīng)用多學(xué)科對老年食管癌患者進行全面評價，制訂出治療方案后請心血管、呼吸科醫(yī)師會診指導(dǎo)治療，實現(xiàn)個體化治療，提高患者生存質(zhì)量。

1.2.5 隨訪 患者完成治療6周后開始隨訪，3個月1次，持續(xù)2年，然后每6個月1次至疾病進展或死亡。隨訪內(nèi)容包括癥狀、體征及輔助檢查（CT、食管造影、B超等），如果為復(fù)發(fā)病例最好有組織病理切片。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，用kaplan-meier法計算生存率，用對數(shù)秩和檢驗（Log-rank test法）進行單因素分析，應(yīng)用Cox比例風(fēng)險模型進行多因素回歸分析影響預(yù)后的因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

入組患者單純放療劑量大于54Gy，或者同步化療2個周期以上及放療劑量大于50Gy的患者均可進行后續(xù)療效評價［5］。1例患者因非放療因素中斷放療，劑量為DT 50Gy，完成2個周期化療，9例患者因血液毒性、心肺疾病推遲1～2周完成放療，治療終劑量為DT 60～64Gy。

2.1 伴隨疾病 52例食管癌患者中，36例（69.2%）同時并發(fā)有心血管疾病，17例患者（32.6%）合并肺部疾病，而泌尿生殖系統(tǒng)疾病有13例（25.0%），其他疾病還包括：糖尿病、胃腸道疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。與年齡小于70歲的患者相比，心血管方面的伴隨疾病更為常見［6］。

2.2 單因素分析 年齡大于或等于70歲食管癌患者疾病分期處于T1／T2階段的，2年生存率及2年無病進展率均優(yōu)于T3／T4階段的食管癌患者。14例患者隨訪期間出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，已知遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）患者其中位生存期（OS）和中位無病進展期（PFS）可能低于 M0患者。單因素分析發(fā)現(xiàn)是否化療與患者的2年生存率有關(guān)（P＝0.032），腫瘤長度與2年無病進展率相關(guān)（P＝0.037）。

2.3 kaplan-meier法比較OS和PFS 與60例年齡小于70歲相同時間段，接受相同治療的食管癌患者相比，年齡大于或等于70歲的老年食管癌患者具有更好的OS趨勢，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義（16.0 vs.8.0，P＝0.09）。PFS在年齡大于或等于70歲的老年食管癌患者組中具有明顯的優(yōu)勢（10.0 vs.4.0，P＝0.047），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖1。其中所有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的M0患者生存時間相比，70歲以上患者并不低于70歲以下的患者（17.0 vs.11.0，P＝0.78）。

2.4 Cox回歸模型的多因素分析 對年齡大于或等于70歲和年齡小于70歲的2組食管癌患者的OS和PFS有影響的因素包括：T分期、N分期、腫瘤長度、組織學(xué)類型、腫瘤病理分級、性別、體質(zhì)量減輕大于或等于10kg、放、化療結(jié)合，對年齡大于或等于70歲患者采用Cox回歸模型進行多因素分析，結(jié)果顯示：年齡并不是一個獨立的危險因素，見表1。

圖1 2組患者生存率和無病進展率比較

表1 2組食管癌患者預(yù)后的多因素分析

3 討 論

世界衛(wèi)生組織（WHO）將65歲以上者定義為老年人，隨著我國社會逐漸步入老齡化，70歲以上高齡食管癌患者日漸增多。老年食管癌患者常常并發(fā)癥較多，包括：高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、貧血等［7］。這些因素大大增加了手術(shù)風(fēng)險及圍術(shù)期的病死率，很多老年患者也拒絕手術(shù)治療。接受放療或放、化療聯(lián)合治療成為老年食管癌患者的必要選擇。

三維適形放療依托CT定位，經(jīng)過三維適形軟件計算劑量分布，同時進行肺校正，具有靶區(qū)定位精確的優(yōu)點，使照射野在三維空間上符合腫瘤靶區(qū)形狀，其高劑量區(qū)更加均勻，從而最大程度地減少了脊髓和肺組織的受量，老年患者更易耐受［8］。王瀾等［9］對100例食管癌患者進行三維適形放射治療研究，結(jié)果顯示1、3、5年生存率分別為78.3%、51.2%、37.1%，與常規(guī)放療對照局部控制率和生存率均有明顯提高。2010年伊斯刊達爾等［10］發(fā)現(xiàn)調(diào)強放療和三維適形放療的近期療效明顯優(yōu)于常規(guī)放療。本研究中老年食管癌患者采用三維適形放療，嚴(yán)格控制雙肺V20及脊髓受量，保證了老年食管癌患者治療的最大受益比。

目前很少有數(shù)據(jù)能說明高齡與低齡食管癌患者的非手術(shù)治療療效差異。本研究搜集整理52例年齡大于或等于70歲非手術(shù)治療的食管癌患者，其中能夠同時進行放、化療者有21例（40.4%），31例（59.6%）接受單純放療。研究發(fā)現(xiàn)，年齡并不是一個影響預(yù)后的獨立危險因素，年齡大于或等于70歲的老年食管癌患者表現(xiàn)出更好的OS趨勢（P＝0.09），和更加明顯的PFS優(yōu)勢（P＝0.047），其更加明顯的PFS優(yōu)勢，可能與老年患者腫瘤自身的增殖、侵犯、轉(zhuǎn)移能力下降有關(guān)系。

在對年齡大于或等于70歲食管癌患者9項影響因素進行單因素分析發(fā)現(xiàn)，疾病分期處于T1／T2階段的患2年生存率及2年無病進展率均優(yōu)于T3／T4階段的食管癌患者。T1／T2腫瘤以侵犯固有層、黏膜下層或肌層為主，而T3／T4階段的腫瘤常常侵犯食管外膜或鄰近結(jié)構(gòu)。食管癌局部侵犯給目前治療及患者的預(yù)后帶來了很大麻煩，局部侵犯所引起的并發(fā)癥如：食管氣管瘺、主動脈侵犯出血等問題也是老年食管癌患者目前治療的最大挑戰(zhàn)。

本研究結(jié)果也進一步證實了放、化療結(jié)合的有效性。Cox回歸模型的多因素分析結(jié)果表明，放化療結(jié)合是一個影響預(yù)后的獨立危險因素（P＝0.021），年齡大于或等于70歲食管癌患者的單因素分析也發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合放、化療2年生存率為54.3%，與單純放療組的15.5%相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.032）。在化療藥物的選擇上，順鉑聯(lián)合5-FU仍被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的化療方案，近期療效約35%～55%。

對于老年食管癌治療過程中應(yīng)及時處理各種不良反應(yīng)及并發(fā)癥，包括預(yù)防性地應(yīng)用中樞鎮(zhèn)吐藥物、維生素、激素；應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子等加強血液毒性的管理；對于有進食困難及營養(yǎng)不良的患者，放、化療期間給予充分營養(yǎng)支持（口服營養(yǎng)補充或管飼或靜脈營養(yǎng)），有助于保持體質(zhì)量、提高生活質(zhì)量、保證治療順利完成［11］。通過醫(yī)護、患者及家屬的共同努力，建立戰(zhàn)勝病癥的信心，一定能使老年食管癌治療的療效得到提高。

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