系統(tǒng)性規(guī)范化護理在靜脈化療中的應(yīng)用

劉 紅，彭 娜，劉喜萍

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所腫瘤中心，重慶400042）

化學(xué)治療是腫瘤綜合治療的重要手段之一。由于抗腫瘤藥物毒性大，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時也殺傷機體的正常細(xì)胞，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的毒副反應(yīng)、并發(fā)癥，有的甚至危及生命［1］。中國1973～1975年全人口死因回顧調(diào)查及1990～1992年1／10抽樣人口死因回顧調(diào)查資料顯示，癌癥病死率分別為83.65／10萬和108.26／10萬，20年上升了29.4%［2］?；熕碌牟涣挤磻?yīng)引起患者的心理負(fù)擔(dān)也導(dǎo)致患者拒絕進一步治療。大約有10%～20%的腫瘤患者不能按時進行化療、復(fù)查。這種不依從性導(dǎo)致了腫瘤再次復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等不良后果，影響著腫瘤患者的化療效果、生活質(zhì)量，甚至危及患者的生命［3］。加強對化療護理各環(huán)節(jié)的規(guī)范化管理，對保障患者化療的正常進行具有十分重要的意義。規(guī)范化療過程中的護理質(zhì)量不僅可以保證化療順利進行，還能在一定程度上降低由于化療不良反應(yīng)所導(dǎo)致的患者的身心痛苦。本科室于2008年開始實施這一規(guī)范化化療方式，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2010年12月收治的需行靜脈化療的患者338例。肺癌208例（男145例、女63例）、乳腺癌42例（均為女性）、肝癌21例（男16例，女5例）、宮頸癌52例（均為女性）、胰腺癌15例（男11例、女4例），平均年齡51歲。

1.2 方法

1.2.1 化療前準(zhǔn)備

1.2.1.1 化療前健康教育 化療前健康教育可提高患者對疾病及化療的認(rèn)知程度，意識到化療和自我護理的重要性，糾正患者對化療認(rèn)識的偏頗，滿足患者的心理需要，緩解患者的不良心理反應(yīng)，增強患者的治病信心，使患者處于接受治療和康復(fù)的最佳狀態(tài)，保證化療療程的順利進行，提高治愈率［4］。宣教內(nèi)容包括：化療概念、化療前的準(zhǔn)備、化療不良反應(yīng)、化療中的配合、心理指導(dǎo)等。形式包括：個體、宣傳冊、集體宣教等，此外，還要重視患者家屬的心理輔導(dǎo)，得到家屬的理解和配合。

1.2.1.2 化療前患者知情同意書的簽訂 化療前，給每位患者發(fā)放的書面資料包括：治療目標(biāo)、診斷信息、藥物和日程安排、化療持續(xù)的時間、可能發(fā)生的短期和遠期不良反應(yīng)等。并出具患者知情同意的證明。再次詳細(xì)介紹化療可致的不良反應(yīng)。苗天愛等［5］指出，癌癥患者對病情完全知情有利于提高治療依從性，從而積極配合治療和護理，促進身體早日康復(fù)。

1.2.1.3 化療藥物準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn) （1）化療藥物準(zhǔn)備后統(tǒng)一貼上標(biāo)簽，并貼上醫(yī)院統(tǒng)一制作的高警示藥品標(biāo)簽，雙人有聲查對，查對內(nèi)容包括：確認(rèn)患者的身份信息、藥物名稱、藥物劑量、藥物容量、給藥速率、給藥途徑、劑量計算方法、藥物通用名的全稱、藥物實施途徑、總劑量、總劑量相對應(yīng)的總?cè)萘?、實施日期、?zhǔn)備的日期和時間以及失效的時間。

1.2.1.4 化療前的靜脈管理 所有采用靜脈化療的患者建立專門檔案，并制定腫瘤?？旗o脈管理的品質(zhì)指標(biāo)，評估患者有關(guān)化療相關(guān)因素的情況，既往靜脈化療史、靜脈穿刺方法、有無藥物外滲史、有無靜脈炎的發(fā)生、對化療隱匿性外滲的了解、目前患者靜脈炎的分級等。

1.2.1.5 化療中護患共擔(dān)風(fēng)險管理 在給患者做好解釋宣教的同時，讓患者和家屬共同承擔(dān)護理風(fēng)險，如可能出現(xiàn)的藥物外滲、過敏性休克等情況。嚴(yán)格履行患者或家屬簽字制度。

1.2.2 化療時的質(zhì)量監(jiān)控管理

1.2.2.1 化療醫(yī)囑的管理 凡化療醫(yī)囑需請藥劑科藥師會診，所開醫(yī)囑需藥師復(fù)核后再次確認(rèn)才提交執(zhí)行，完整的醫(yī)囑必須包括：患者姓名，住院號或是住院ID號、年齡、診斷、過敏史、化療方案名稱和周期序號、計算劑量的身高、體質(zhì)量、藥物用量、化療途徑、給藥速度、適合化療方案的支持療法（包括預(yù)防性用藥、水化、生長因子、過敏反應(yīng)用藥等）、用藥順序。

1.2.2.2 靜脈通道的建立 根據(jù)患者的情況正確合理選擇穿刺部位、血管和穿刺材料，原則上不允許下肢行化療，盡可能采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）進行輸液治療。經(jīng)研究表明，PICC具有安全有效，保留時間長等特點，有效避免靜脈炎的發(fā)生，極大減輕了患者的痛苦［6］。

1.2.2.3 靜脈通道的維護 建立靜脈通道時，應(yīng)先用生理鹽水快速輸入5～10min，靜脈注射給藥時每注射5～10mL應(yīng)回抽1次，以檢查有無外滲。無論是靜脈推注或靜脈輸注，均應(yīng)將化療藥物稀釋到需要的濃度，并嚴(yán)格在規(guī)定時間用完，以減少藥物對血管的不良刺激。

1.2.2.4 掛高警示藥物標(biāo)志 在進行化療時在患者床頭上懸掛醫(yī)院統(tǒng)一制作的寫有“化學(xué)藥液”的黃色牌子以起到警示作用。并在藥袋上粘貼“高警示藥品”的紅色標(biāo)簽，以提醒每位護士都要有化療風(fēng)險管理的意識，通過這些標(biāo)志使護士有意識地增加巡視次數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)化療問題并做到及時處理。

1.2.2.5 巡視環(huán)節(jié)中的質(zhì)量控制 建立化療巡視記錄單，凡化療患者床旁懸掛化療巡視卡，巡視內(nèi)容包括：血管情況、生命體征監(jiān)測、輸液速度、藥物宣教、有無過敏反應(yīng)、當(dāng)前滴速等，每次巡視后需在病歷中評估和記錄。責(zé)任組長再次評估并做持續(xù)改進。

1.2.2.6 藥物外滲后的處理 發(fā)現(xiàn)藥液外滲或懷疑有外滲時應(yīng)采取以下處理措施：立即停止輸液或靜脈注射，保留針頭，應(yīng)盡量回抽滲漏在皮下的藥液，并由保留針頭注入相應(yīng)的細(xì)胞毒藥物拮抗劑后拔針并于局部皮下注入解毒劑。局部冰敷12～24h。如無相應(yīng)解毒劑，可行局部封閉，封閉注射可阻止藥物與組織細(xì)胞相結(jié)合，阻斷局部惡性傳導(dǎo)，用于化療藥物滲漏效果肯定［7］。

1.2.2.7 拔針要求 注藥完畢換生理鹽水注射器沖管后再拔針并抬高穿刺手臂高于心臟，正確指導(dǎo)患者壓迫針眼5～10 min。

1.2.3 化療后的質(zhì)量管理 化療后1～3d責(zé)任護士完成化療宣教持續(xù)評估單，包括患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)：如胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、脫發(fā)等進行系統(tǒng)評估并處理，提出相應(yīng)的護理措施；持續(xù)改進。并嚴(yán)密觀察有無靜脈炎發(fā)生，特別需要強調(diào)的是必須注意觀察患者有無針眼處的隱性滲漏，另外還有可能出現(xiàn)化療遲發(fā)性壞死，曾出現(xiàn)過絲裂霉素停藥后9d發(fā)生滲漏性壞死現(xiàn)象，需特別重視［8］。

1.2.4 隨訪 建立專門隨訪登記本，回訪形式包括：電話、信函、網(wǎng)路、家訪等。責(zé)任護士必須在患者出院1周內(nèi)完成回訪，內(nèi)容包括：近期生活質(zhì)量、治療效果、不良反應(yīng)等，并針對患者目前的情況進行康復(fù)指導(dǎo)。責(zé)任組長在責(zé)任護士回訪兩周內(nèi)再次進行持續(xù)宣教。并詢問滿意度。通過隨訪對出院患者進行全程健康教育，全面提升了護士實施教育的勞動價值和知識價值，提高護理工作的滿意度［9］。

2 結(jié) 果

本科室從2010年1月至2010年12月對收治的338例需行靜脈化療的患者施行規(guī)范化療護理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，使全科護士提高了護理服務(wù)的意識及護患雙方的風(fēng)險防范意識，規(guī)范了護理操作，提高了護理技能，化療宣教覆蓋率達由82.22%上升到99.80%，防護知識掌握率達100%，患者滿意度由91.00%上升到99.30%，有效的降低了化療不良反應(yīng)，改善護患關(guān)系，減少護理糾紛，并保障了護理人員的安全。

3 討 論

隨著抗癌藥物的不斷發(fā)展和方法的不斷改進，化學(xué)治療在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，而化療患者的護理質(zhì)量直接影響臨床療效，在腫瘤整個治療過程中，需要經(jīng)歷多次反復(fù)的化療。且療程長，患者對繼續(xù)治療缺乏足夠信心，以產(chǎn)生緊張恐懼心理，使護理計劃、護理措施不能及時、有效、順利的實施。規(guī)范化管理就是以患者多層次的護理要求為工作目的，以制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化管理代替人為管理，圍繞每個護理程序制定做出明確的目標(biāo)與要求，在此過程中護理管理者即護士長嚴(yán)格監(jiān)督整個護理程序的運行情況［10］。對進行化療的腫瘤患者進行規(guī)范的質(zhì)量管理控制，并借鑒標(biāo)準(zhǔn)化護理模式，滿足化療各階段的護理要求，同時注重個性化護理，加強心理護理，可提高患者對治療的依從性，明顯減少了化療的并發(fā)癥，具有較強的臨床適用性，也是提高護理質(zhì)量、減少護理差錯事故的根本保證。通過加強各環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，也增強護士環(huán)節(jié)質(zhì)量意識，充分調(diào)動護士的責(zé)任心和積極性，拉近與患者的距離，從而使患者滿意度和護理質(zhì)量得到提高，對保障患者化療的正常進行也具有十分重要的意義。

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