雙腔中心靜脈導(dǎo)管治療肺膿腫的護(hù)理觀察

白相書，周月華

（1.浙江省平陽縣人民醫(yī)院ICU，浙江平陽325400；2.浙江省平陽縣人民醫(yī)院護(hù)理部，浙江平陽325400）

·論 著·

雙腔中心靜脈導(dǎo)管治療肺膿腫的護(hù)理觀察

白相書1，周月華2

（1.浙江省平陽縣人民醫(yī)院ICU，浙江平陽325400；2.浙江省平陽縣人民醫(yī)院護(hù)理部，浙江平陽325400）

目的觀察雙腔中心靜脈導(dǎo)管治療肺膿腫的療效并總結(jié)該治療方法的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 肺膿腫患者60例采用雙腔中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺置入肺膿腫膿腔進(jìn)行閉式引流。結(jié)果60例患者徹底治愈56例，隨訪6個(gè)月以上未復(fù)發(fā)。慢性肺膿腫4例，膿腔縮小，癥狀消失。置管時(shí)間6～24d，全組無因穿刺導(dǎo)致膿氣胸發(fā)生。結(jié)論 雙腔中心靜脈導(dǎo)管治療肺膿腫是一種療效確切、簡便易行、安全可靠的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

肺膿腫；引流術(shù)；護(hù)理

肺膿腫是肺組織由于化膿菌感染引起組織炎癥壞死，繼而形成膿腫，如與支氣管相通則出現(xiàn)膿腔。臨床上以高熱、咳嗽、咳大量臭膿痰為其特征，多采用抗炎和引流等綜合治療，體位引流常不能徹底，反

復(fù)鏡下吸痰患者又難以忍受導(dǎo)致其療效欠佳［1］。我院采用膿腔留置雙腔中心靜脈導(dǎo)管灌洗加全身應(yīng)用抗生素，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年9月—2011年10月本院治療的肺膿腫患者60例，均符合肺膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并簽署知情同意書。其中男性36例，女性24例，年齡20～61歲，平均43歲。所有患者均有畏寒發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰病史，胸部X線片均顯示有不規(guī)則膿腔，膿腔直徑4～11cm。內(nèi)壁光整或不規(guī)則，周圍有云霧狀炎性浸潤。隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組30例，2組患者在年齡、性別、病情程度等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：對照組采用常規(guī)內(nèi)科治療，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素靜脈給藥抗感染并配合體位引流，全身營養(yǎng)支持等。觀察組采用雙腔中心靜脈導(dǎo)管（REF CS-27702-E 7fr20cm）治療。穿刺方法，入院后常規(guī)給予抗感染藥物，B超引導(dǎo)下確定麻醉穿刺點(diǎn)，穿刺針進(jìn)行穿刺，膿腔最低處置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管引流膿液，置入長度一般在10～12cm，固定導(dǎo)管。每日抽膿液送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)，再用滅滴靈和慶大霉素、生理鹽水、尿激酶反復(fù)沖洗，藥敏結(jié)果出來后根據(jù)報(bào)告改用敏感抗生素沖洗［3］。4～6h后用37°滅菌生理鹽水100～250mL沖洗膿腔，2次/d。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理：靜脈導(dǎo)管穿刺置管屬于有創(chuàng)治療，患者緊張易產(chǎn)生焦慮情緒。故在行胸腔穿刺置管前護(hù)理人員應(yīng)耐心與患者溝通［4］，說明該項(xiàng)治療的重要性和安全性，消除患者的心理負(fù)擔(dān)，使其能以良好的心態(tài)積極配合醫(yī)生和護(hù)士的操作，順利完成穿刺。在操作前詳細(xì)了解患者有無心臟病、高血壓等其他疾病，以及患者病情并預(yù)測術(shù)中可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥，并準(zhǔn)備好搶救藥品及器材。

1.3.2 術(shù)中配合：CT或B超定位下［5］，患者取平臥位，局麻后囑患者屏氣勿動，盡量避免劇烈咳嗽和深呼吸，以免損傷正常的肺組織，抽吸膿液時(shí)盡量選擇膿腔的最低位置，抽吸時(shí)應(yīng)抽盡膿液，并記錄膿液抽出量及性質(zhì)，沖洗膿腔時(shí)要輕而緩慢，壓力不宜過大，動作輕柔。術(shù)中護(hù)士應(yīng)密切觀察患者生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等情況，嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)［6］，做好解釋安慰工作，以穩(wěn)定患者情緒，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理：中心靜脈導(dǎo)管易折疊、扭曲、脫落，應(yīng)用無菌透明貼膜將導(dǎo)管妥善固定，交接班時(shí)應(yīng)注意觀察貼膜是否牢固和導(dǎo)管的長度，若有脫落及時(shí)更換。在更換貼膜時(shí)先撕開周邊，按住導(dǎo)管后自導(dǎo)管暴露一端小心撕開，防止將導(dǎo)管扯脫。中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)保持密閉和無菌，在更換引流袋時(shí)夾閉引流管?；颊弑３职胱P位。密切觀察引流量及性質(zhì)，定時(shí)擠壓，如引流不暢應(yīng)及時(shí)處理。嚴(yán)格無菌操作，注意沖洗時(shí)患者的反應(yīng)和沖洗液的性質(zhì)、量、色，并做好記錄［7］。沖洗膿腔要少量多次注入沖洗液并反復(fù)抽洗，沖洗液盡量抽盡。

拔管前夾管24～48h。注意觀察患者有無胸悶、憋氣、呼吸困難等。密切觀察有無體溫升高、畏寒、胸痛等癥狀加劇。復(fù)查X線片，沖洗導(dǎo)管，抽盡后拔管［8］。

1.4 拔管指征：待體溫和血象正常，膿腔的沖洗液量＜20mL后行X線片檢查，顯示膿腔和高密度影消失后即可拔除引流管。

1.5 療效評價(jià)：治愈，治療1個(gè)月患者臨床癥狀消失，復(fù)查胸部X線片或CT提示膿腔消失，肺復(fù)張情況良好；好轉(zhuǎn)，治療1個(gè)月患者臨床癥狀消失，復(fù)查胸部X線片或CT提示膿腔縮小在50%以上；無效，治療1個(gè)月后患者臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部X線片或CT提示膿腔縮小＜20%以下。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組應(yīng)用抗生素時(shí)間和住院時(shí)間均比對照組短（P＜0.05），總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組應(yīng)用抗生素時(shí)間、住院時(shí)間及總有效率比較（n=30，±s）

表1 2組應(yīng)用抗生素時(shí)間、住院時(shí)間及總有效率比較（n=30，±s）

*P＜0.05與對照組比較（t或χ2檢驗(yàn)）

組別 抗生素應(yīng)用時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 總有效率（%）對照組35±3.2 43±5.1 75.4觀察組 23±2.4* 31±4.3* 94.5*

3 討 論

雙腔中心靜脈導(dǎo)管具有良好的生物相容性、操作簡便、創(chuàng)傷小、質(zhì)地柔軟、患者改變體位時(shí)不會引

起較大疼痛、引流效果好等優(yōu)點(diǎn)，成為肺膿腫治療的一種新手段，而對引流管的良好保持和引流的觀察處理是該方法取得良好效果的重要條件，對雙腔中心靜脈導(dǎo)管的正確護(hù)理可以有效防止意外脫管、堵管等并發(fā)癥的發(fā)生，保證雙腔中心靜脈導(dǎo)管引流通暢。

隨著抗生素在臨床上的廣泛應(yīng)用，肺膿腫的發(fā)病率已明顯下降，其徹底治愈率不斷提高。肺膿腫由于炎癥刺激，易形成壁，腔內(nèi)組織壞死液化，膿腔內(nèi)血液供應(yīng)差，全身應(yīng)用抗生素藥物較難滲入膿腔，膿腔較大膿液等壞死物較難經(jīng)支氣管吸收或咳出［9］。CT透視下中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮肺穿刺能準(zhǔn)確指導(dǎo)進(jìn)針最佳位置、角度、深度，穿刺準(zhǔn)確度高，能避開重要器官及血管，降低并發(fā)癥，還可以直接觀察到膿腔內(nèi)膿液的引流程度［10］。腔內(nèi)給藥能直接增加局部藥物濃度，縮短治療時(shí)間。雙腔中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮肺穿刺流置灌洗治療肺膿腫與其他方法相比有明顯的優(yōu)點(diǎn)。①創(chuàng)傷小，患者易接受［11］，對肺功能無明顯影響，外科手術(shù)治療慢性肺膿腫疾病需行開胸切除病損肺葉或膿腔切開引流術(shù)，然而開胸手術(shù)創(chuàng)傷性大，因肺膿腫周圍不同程度的粘連，手術(shù)切除范圍較廣，且費(fèi)用昂貴。而置入導(dǎo)管對患者機(jī)體創(chuàng)傷性小，肺實(shí)質(zhì)損傷幾率明顯低于外科手術(shù)，且對肺功能無明顯影響。②能迅速降低膿腔壓力，清除膿腔內(nèi)膿液，故可很快減輕毒血癥，降低高熱所致高代謝及內(nèi)環(huán)境紊亂，減少敗血癥的發(fā)生率。③可直接升高膿腔內(nèi)有效藥物濃度，由于膿腫存在一層炎性不均腔壁，全身使用抗生素將不易進(jìn)入膿腔，難使膿腔內(nèi)達(dá)到有效濃度。應(yīng)用抗生素治療需要療程長、劑量大，藥物不良反應(yīng)明顯增加。雙腔中心靜脈導(dǎo)管直接注藥可反復(fù)不斷地沖洗膿腔，較快減輕膿腫周圍炎癥反應(yīng)，防止膿腔壁不斷增厚，降低肺不張的發(fā)生率。④首次抽取膿液可做致病細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，使抗生素的選擇更合理、更有針對性，結(jié)果更準(zhǔn)確可靠。

總之，在整個(gè)治療各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理工作中，術(shù)前應(yīng)做好相關(guān)物品及搶救物品準(zhǔn)備和患者的心理準(zhǔn)備。術(shù)中密切配合醫(yī)生的操作，記錄完整并密切觀察穿刺過程中患者的反應(yīng)；術(shù)后密切觀察引流管是否通暢及引流液的量和性質(zhì)［12］。恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施可以提高引流術(shù)成功率，縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組采用雙腔中心靜脈治療的患者30例，無1例出現(xiàn)氣胸、脫管事件，CT透視或B超定位下行中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮肺穿刺引流術(shù)僅需一次完成，膿腔沖洗和治療同時(shí)進(jìn)行，在抗生素應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間及治療總有效率方面均顯著優(yōu)于對照組，且患者損傷小、痛苦小、易接受、不受體位限制，是肺膿腫一種療效確切、簡便易行、安全可靠的治療方法，同時(shí)提高患者治療效果，增強(qiáng)患者治療信心，促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康，為患者節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量，減少家庭負(fù)擔(dān)。對醫(yī)院和社會來說，患者住院時(shí)間縮短，床位周轉(zhuǎn)加快，可局部緩解醫(yī)院床位緊張壓力，節(jié)約社保統(tǒng)籌資金，使得醫(yī)院和社會的各項(xiàng)效益得以提高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）03-0305-03

2012-02-20；

2012-05-24

平陽縣科技計(jì)劃項(xiàng)目（02120365）

白相書（1976-），女，浙江平陽人，浙江省平陽縣人民醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事ICU疾病護(hù)理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.03.020